Аппендицит

Этиология.
Стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора.
Пути распространения инфекции.
1. Энтерогенный.
2. Гематогенный.
3. Лимфогенный.
Патогенез.
1 . Теория застоя, каловые камни.
2 . Теория закрытых полостей (Дьелафуа).
3 . Глистная инвазия.
4. Ангионевротическая теория (Риккер) — неврогенные
расстройства — сосудистый стаз — очаги некроза инфицирование.
5 . Инфекционная теория (Ашофф) — первичный аффект.
6 . Гематогенная теория.
7 . Теория баугиноспазма (И. И. Греков) — аппендико- баугиноспазм и развитие восходящей инфекции
8 . Нейрогенная теория (В. Н. Шамов).
9 . Кортико-висцеральная теория (А. В. Русаков).
10 . Нарушение общего иммунно-биологического состояния — нарушение барьерных
функций лимфоидного аппарата — аутоинфекция (И. В. Давыдовский).
11. Теория аппендикопатии (И. В. Давыдовский, В. С. Юдина

Классификация
1. Острый аппендицит.
1.1. Простой (катаральный) аппендицит.
1.2 . Деструктивный аппендицит.
1.2.1. Флегмонозная форма.
1.2.2. Гангренозная форма:
а)без перфорации отростка;
б)с перфорацией отростка.
2. Хронический аппендицит.
2.1. Первичный (без приступов в анамнезе).
2.2. Резидуальный (в анамнезе один приступ, быстро стихший
2.3. Рецидивирующий (в анамнезе два и более приступов).

Патоморфология и клиника острого аппендицита.
Солярный период (от нескольких часов до суток).
Морфологические и патофизиологические изменения
Незначительный (микроскопический) очаг деструк­ции стенки червеобразного
отростка (первичный аффект Ашоффа); рефлектор­ное раздражение солнечного сплетения.
Клинические проявления
Острая боль в лшглстрии или по всему животу (реже — справа).
Тошнота, одно-двукратная рвота.
Влажный обложенный язык.
Болезненность в эпигастральной или правой подвздошной области при пальпации.
При:
нормальной температуре, отсутствии относительного повышения ректальной
температуры, мягком животе, отсутствии лейкоцитоза.

Аппендикулярный период
Морфологические и патофизиологические изменения
Воспалительные изменения в стенке отростка вокруг первичного очага и за его пределами;
альтерация, отек и серозное пропитывание стенки отростка; лейкоцитарные инфильтраты;
отек брыжеечки; полнокровие и гиперемия отростка; скопление экссудата в просвете отростка.
Брюшина не поражена!
Клинические проявления
Перемещение боли в правую подвздошную область.
Повышение температуры тела.
Увеличение прямокишечно-подмышечной разницы температур.
Умеренная тахикардия, соответствующая темпера туре.
Влажный, обложенный язык.
Живот мягкий,болезненный в правой подвздошной области.
Положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, кашлевого толчка и др.
Умеренный лейкоцитоз (9 - 12-109), без сдвига формулы влево.
Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен!

Перитонеальный период.
1. Местный перитонит
Морфологические и патофизиологические изменения:
Воспалительные изменения выходят за пределы отростка; появление экссудата,
вначале серозного, потом гнойного; выпадениефибрина на отростке и брюшине;
гиперемия брюшины, окружающих кишечных петель; рыхлые спайки.
Клинические проявления
Упорная нарастающая боль в правой половине живота Повышение температуры до 38° и выше.Дальнейшее увеличение аксиллярно-ректальной разницы температур.Тахикардия, не соответствующая температуре. Сухой обложенный язык. Ограниченное участие брюшной стенки в дыхании
В правой подвздошной области:
Выраженная болезненность при пальпации.
Напряжение мышц перед­ней брюшной стенки.
Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Повышение лейкоцитоза.

Диффузный и разлитой перитонит.
Морфологические и патофизиологические изменения
Накопление экссудата; распространение воспаления за пределы правой подвздошной области; нарастающий парез кишечника; секвестрация жидкости в просвете кишки; организация «третьего пространства»; дегидратация; развитие паралитической кишечной непроходимости; патологическое кининообразование, усиление протеолиза, эндогенная интоксикация; гипоксия;метаболический ацидоз.
Клинические проявления
Боль по всему животу. Высокая температура. Выраженная тахикардия. «Ножницы» между
температурой и пульсом Положительный симптом Щеткина — Блюмберга по всему животу.
Нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
Сухость кожи и слизистых.
Холодный липкий пот.
«Лицо Гиппократа».
Упадок сердечной деятельности.
Нарастающий сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Повышение количества молекул средней массы в крови.
Гиперкалиемия.
Гиперлактатемия

Дифференциальная диагностика.
1. Круг заболеваний для дифференциальной диагно­стики при подозрении на острый аппендицит.
1.1. Заболевания, не требующие оперативного ле­чения:
а) инфаркт миокарда;
б) плевриты и пневмонии;
в) острый гастрит и энтерит;
г) дизентерия;
д) глистные инвазии;
е) обострение хронического колита;
ж) брюшной тиф и паратифы
з) туберкулез брюшины и забрюшинных лимфоузлов;
и) острый аднексит, эндо- и параметрит;
к) острый пиелонефрит

1.2. Заболевания, требующие оперативного лечения в плановом порядке:
а) обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) почечнокаменная болезнь;
в) опухоли слепой и восходящей кишки;
г) актиномикоз слепой кишки;
д) болезнь Крона;
е) хронический калькулезный холецистит
1.3 Заболевания, требующие или могущие потребовать экстренного оперативного вмешательстства:
а) перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) внематочная беременность;
в) яичниковое кровотечение;
г) перекрученная киста яичника;
д) острая кишечная непроходимость (инвагинация) ;
е) острый холецистит

По весовому значению симптомов.
Правила пользования таблицей.
Таблица применяется при жалобах на острую боль в пра­вой подвздошной области.
У постели больного составляется алгебраическая сумма весов всех признаков.
ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ сумма весовых значений симптомов требует немедленной опера ц и и.
ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ сумма — дополнительного наблюде­ния и исследования для уверенного исключения других забо­леваний
Симптомы
Наличие симптома
Отсутсвие симптома

Осложнения.
1. Осложнения в течении аппендицита.
1.1. Перитонит:
а) местный;
б) диффузный;
в) разлитой.
1.2 Гнойники брюшной полости (развиваются непосредственно или в процессе течения перитонита) :
а) периаппендикулярный;
б) подпеченочный;
в) поддиафрагмальный;
г) межпетельный;
д) тазовый;
е) забрюшинный.
1.3 Пилефлебит (мезентериальная пиемия) с исходом в абсцессы печени и сепсис. 1.4 Аппендикулярный инфильтрат.
1.5 Токсический гепатит.
1.6 Токсический гломерулонефрпт

Послеоперационные осложнения. (Ранние).
1. Кровотечение.
2. Раневые осложнения:
а) гематома;
б) инфильтрат; в) нагноение.
3. Перитонит — см. 7.1.1.
4. Гнойники брюшной полости — см. 7.1.2.
5. Спаечная кишечная непроходимость.
6. Острый послеоперационный панкреатит.
7. Тромбоэмболические осложнения.
Послеоперационные осложнения (поздние).
1. Культиты.
2. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.
3. Воспалительные «опухоли».
4. Кишечные свищи.
5. Перемежающаяся спаечная кишечная непроходимость

Тактика при остром аппендиците.
Тактика при остром аппендиците состоит из соблюдения следующих четырех принципов:
1. При малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть госпитализирован.
2. При уверенном диагнозе острого аппендицита показана экстренная операция.
3. Единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците является аппендикулярный инфильтрат.
4. При неуверенности в диагнозе острого аппендицита показаны дополнительные исследования и динамическое наблюдение за больным в течение 2 - 3 часов. Если по истечении этого срока с уверенностью исключить острый аппендицит нельзя, показана диагностическая лапаротомия в правой подвздош­ной области

Аппендикулярный инфильтрат.
Определение.
Аппендикулярный инфильтрат — это спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его образований — тонкой, слепой и восходящей кишки, сальника, париетальной брюшины, и биологически направленный на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости.
Клиника.
1. Признаки острого аппендицита (иногда стертые и развивающиеся торпидно).
2. Появление в правой подвздошной области на 3—4-й день заболевания плотного болезненного неподвижного бугристого образования, порой значительных размеров

Хронический аппендицит.
1. Хронический аппендицит в большинстве случаев — исход острого.
2. Патоморфология хронического аппендицита: рубцовые изменения отростка,
деформации, перегибы, сужение просвета, ограничение подвижности, спаечный
процесс в окружности.
3. Патфизиология хронического аппендицита: дискинезии отростка и илеодекального угла, натяжение спаек, нарушение выделения хлоридов в просвет кишки.