Опухоли молочной железы

Эпителиальные опухоли
Инвазивная карцинома, неуточненная 8500/3
Карцинома смешанного типа
Плеоморфная карцинома 8022/3
Карцинома с гигантскими остеокластами 8035/3
Карцинома с хориокарциноматозными свойствами
Карцинома с меланотическими свойствами
Инвазивная дольковая карцинома 8520/3
Тубулярная карцинома 8211/3
Инвазивная криброзная карцинома 8201/3
Медуллярная карцинома 8510/3
Муцинозная (слизистая) карцинома и другие опухоли с обильным слизеобразованием
Муцинозная (слизистая) карцинома 8480/3
Цистаденокарцинома и слизистая карцинома из цилиндрических клеток 8480/3
Перстневидно-клеточная карцинома 8490/3
Нейроэндокринные опухоли
Солидная нейроэндокринная карцинома
Мелкоклеточная /овсяноклеточная карцинома 8041/3
Атипическая карциноидная опухоль 8249/3
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома 8013/3
Инвазивная папиллярная карцинома 8503/3
Инвазивная микропапиллярная карцинома 8507/3
Апокриновая карцинома 8401/3
Метапластические карциномы 8575/3
«Чистые» эпителиальные метапластические карциномы 8575/3
Плоскоклеточная карцинома 8070/3
Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией 8572/3
Железисто-плоскоклеточная карцинома 8560/3
Мукоэпидермальная карцинома 8430/3
Смешанные эпителиальные/мезенхимальные метапластические карциномы 8575/3
Карцинома богатая липидами 8314/3
Секреторная карцинома 8502/3
Онкоцитарная карцинома 8290/3
Аденоидно-кистозная карцинома 8200/3
Ацинарно-клеточная карцинома 8550/3
Светлоклеточная карцинома, богатая гликогеном 8315/3
Себацейная карцинома 8410/3
Воспалительная карцинома 8530/3
Дольковая неоплазия
Дольковая карцинома in situ (внутридольковая карцинома) 8520/2
Внутрипротоковые пролиферативные образования
Обычная дольковая гиперплазия
Плоская эпителиальная атипия
Атипическая протоковая гиперплазия
Протоковая карцинома in situ (внутрипротоковая карцинома) 8500/2
Микроинвазивная карцинома
Внутрипротоковые сосочковые опухоли
Центральная папиллома 8503/0
Периферическая папиллома 8503/0
Атипическая папиллома
Внутрипротоковая сосочковая карцинома 8503/2
Внутрикистозная сосочковая карцинома 8504/2
Доброкачественные эпителиальные пролифераты
Аденоз, включая варианты
Склерозирующий аденоз
Апокриновый аденоз
Отграниченный протоковый аденоз
Микрожелезистый аденоз
Аденомиоэпителиальный аденоз
Радиальный рубец / сложное склерозирующее образование
Аденомы
Тубулярная аденома 8211/0
Лактирующая аденома 8204/0
Апокриновая аденома 8401/0
Плеоморфная аденома 8940/0
Протоковая аденома 8503/0

Другие опухоли
Миоэпителиальные образования
Миоэпителиоз
Аденомиоэпителиальный аденоз
Аденомиоэпителиома 8983/0
Злокачественная миоэпителиома 8982/3
Мезенхимальные опухоли
Гемангиома 9120/0
Ангиоматоз
Гемангиоперицитома 9150/1
Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия
Миофибробластома 8825/0
Фиброматоз (агрессивный)8821/1
Воспалительная миофибробластная опухоль 8825/1
Липома 8850/0
Ангиолипома 8861/0
Гранулезоклеточная опухоль 9580/0
Нейрофиброма 9540/0
Шваннома 9560/0
Ангиосаркома 9120/3
Липосаркома 8850/3
Рабдомиосаркома 8900/3
Остеосаркома 9180/3
Лейомиома 8890/0
Лейомиосаркома 8890/3
Фиброэпителиальные опухоли
Фиброаденома 9010/0
Филлоидная опухоль 9020/1
Доброкачественная 9020/0
Пограничная 9020/1
Злокачественная 9020/3
Перидуктальная стромальная саркома низкой степени злокачественности 9020/3
Маммарная гамартома
Опухоли соска
Аденома соска 8506/0
Сирингоматозная аденома 8407/0
Болезнь Пэджета соска 8540/3
Злокачественная лимфома
Диффузная B-клеточная лимфома из крупных клеток 9680/3
Лимфома Беркитта 9687/3
Экстранодальная лимфома из В-клеток маргинальной зоны MALT-типа 9699/3
Фолликулярная лимфома 9690/3
Метастатические опухоли
Опухоли грудной железы у мужчин
Гинекомастия
Карцинома
In situ 8500/2
Инвазивная 8500/3

Морфологический код соответствует международной классификации болезней для онкологии (ICD-O) и систематизированной медицинской номенклатуры (http соответствует международной классификации болезней для онкологии (ICD-O) и систематизированной медицинской номенклатуры (http:// соответствует международной классификации болезней для онкологии (ICD-O) и систематизированной медицинской номенклатуры (http://snomed соответствует международной классификации болезней для онкологии (ICD-O) и систематизированной медицинской номенклатуры (http://snomed. соответствует международной классификации болезней для онкологии (ICD-O) и систематизированной медицинской номенклатуры (http://snomed.org).
Поведение образования кодируется:
/0 – для доброкачественных опухолей
/1 – для опухолей с пограничным или неясным поведением
/2 – для Ca in situ
/3 – для злокачественных опухолей

Классификация TNM
T – первичная опухоль
TX – первичная опухоль не может быть оценена
T0 – отсутствие первичной опухоли
Tis – карцинома in situ
Tis (DCIS) Протоковая карцинома in situ
Tis (LCIS) Дольковая карцинома in situ
Tis (Paget) Болезнь Пэджета соска без опухоли
Примечание: Болезнь Пэджета с формированием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли.
T 1 Опухоль не более 2 см в максимальном измерении
T 1 m i c микроинвазия не более 0,1 см в максимальном измеренииa
T 1 a более 0,1, но менее 0,5 см в максимальном измерении
T 1 b более 0,5 см, но менее 1,0 см в максимальном измерении
T 1 c более 1 см, но менее 2 см в максимальном измерении
T 2 Опухоль более 2 см, но менее 5 см в максимальном измерении
T 3 Опухоль более 5 см в максимальном измерении
T4 Опухоль любого размера с непосредственным распространением в грудную стенку или кожу
Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, musculus serratus anterior, но не грудную мышцу.
T4a Распространение на грудную стенку
T4b Отек (включая «апельсиновую корку»), или изъязвление кожи, или сталлитные узлы в коже той же молочной железы
T4c Сочетание 4a и 4b
T4d Воспалительная карциномаb
Примечание: a Микроинвазия – распространение опухоли за пределы базальной мембраны в окружающие ткани с фокусами с максимальным размером не более 0,1 см. При наличии множественных фокусов микроинвазии, применяется размер максимального фокуса (нельзя суммировать размеры).
b Воспалительная карцинома МЖ характеризуется диффузным выраженным уплотнением кожи с рожистыми краями, без подлежащей опухолевой массы. При отсутствии опухоли в биопсии кожи категория «Т» является pTX при стадировании клинически определяемой воспалительной карциномы (T4d). Втяжения на коже, деформация соска и другие кожные явления, за исключением описанных для T4b and T4d, могут встречаться при T1, T2, T3 без влияния на классификационные схемы.

N – Региональные лимфатические узлы
NX – региональные лимфатические узлы не определены
N0 – отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 – метастазы в региональных лимфатических узлах
N1 – метастазы в подвижных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах
N2 – метастазы в фиксированных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах или в клинически очевидных* ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при отсутствии клинически очевидных метастазов в подмышечных лимфатических узлах
N2a – метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах фиксированных друг к другу или другим структурам
N2b – метастазы только в клинически очевидных* внутренних маммарных лимфатических узлах, при отсутствии клиническим очевидных метастазов в подмышечных лимфатических узлах
N3 – метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах с/без вовлечения подмышечных лимфатических узлов
Или в клинически очевидных* ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при наличии клинически очевидных метастазов в подмышечных лимфатических узлах
Или метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах с/без вовлечения подмышечных лимфатических узлов
N3a – метастазы в ипсилатеральных подключичных лимфатических
N3b – метастазы во внутренних маммарных лимфатических узлах и в подмышечных лимфатических узлах
N3c – метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах
Примечание: * клинически очевидные = определяемые при клиническом обследовании или визуальных методов (за исключением лимфосцинтиграфии)

M – Отдалённые метастазы
MX – отдалённые метастазы не определены
M0 – отдалённые метастазы отсутствуют
Только клинически
M1 – наличие отдалённых метастазов

Pn Периневральная инвазия
PnX не может быть оценена
Pn0 отсутствует
Pn1 наличие периневральной инвазии

Стадийность опухолевого роста

Система оценки степени злокачественности по Elston & Ellis (классификация ВОЗ, 2003)
1) наличие тубулярных и железистых структур
>75% - 1
10-75% - 2
<10% - 3
2) полиморфизм ядерный и клеточный
мелкие , однотипные клетки - 1
умеренный полиморфизм ядер - 2
выраженная атипия - 3
3) патологические митозы ( d поля -0,44mm)
0-5 - 1
6-10 - 2
>11 - 3

Степень гистологической дифференцированности (стадии)
Grade-1- высокодифференцированная
сумма баллов 3-5
Grade-2 - умеренная
сумма баллов 6-7
Grade-3- низкая
сумма баллов 8-9

Молекулярная классификация РМЖ
В основе - деление опухолей в зависимости от наличия или отсутствия ER и/или ER и HER-2/neu
каждая из этих групп подразделяется на дополнительные биологически и клинически разнородные подгруппы

Люминальная группа (ER-положительные опухоли)
происходят из люминальных клеток, составляющих внутренний (просветный) слой протоков и долек молочной железы
характеризуются экспрессией так называемых низкомолекулярных люминальных цитокератинов (CК7, CK8, CК18, CК19)
позитивный ответ на гормонотерапию
наиболее прогностически благоприятная группа
подгруппы – А и В – в зависимости от уровня экспрессии ER и наличия HER-2/neu

ER-отрицательные опухоли
гетерогенная группа (3 подгруппы)
резистентность к гормонотерапии
неблагоприятный прогноз

ER-отрицательные опухоли делятся:
HER-2/neu-положительные опухоли экспрессируют гены, расположенные на 17q21, включая HER-2/neu; характеризуются неблагоприятным прогнозом
базальноподобные опухоли («базалоидные») не имеют ER и HER-2/neu и экспрессируют гены, типичные для клеток базального эпителия (CК5/6, CК14, CК17)
опухоли, подобные нормальной ткани молочной железы (normal-like), структурно похожи на ткань нормальной молочной железы; относительно высокая экспрессия генов, свойственных неэпителиальным клеткам, низкая экспрессия генов эпителиальных протоковых клеток; более благоприятный прогноз по сравнению с базальноподобными опухолями

Доброкачественные эпителиальные пролифераты
Большинство в ТДПЕ
Возраст 30-50 лет, ФА раньше
МГ: кисты, четкая очерченность, кальцификаты (ФКБ, СА)

Аденоз
Частое образование с поражением долькового (ацинарного) компонента
Фиброз, деформация желез может имитировать ИК
Разные неоднозначно трактуемые варианты
2-слойная выстилка (МЭ (актин) отличает от карциномы)+БМ
Выраженный склероз сохраняет органоидность (малое увеличение)

Тубулярная аденома 8211/0
(молодые женщины, 2-слойная выстилка)
Лактирующая аденома 8204/0
Апокриновая аденома 8401/0
Плеоморфная аденома 8940/0
Протоковая аденома 8503/0 (исключить склерозирующуюся внутрипротоковую папиллому)

Фиброэпителиальные опухоли
Фиброаденома
До 30 лет, опухоль?, пери- и интраканаликулярная, метаплазия обоих компонентов, ювенильные с повышенной пролиферацией

Протоковая карцинома in situ (DCIS) (внутрипротоковая карцинома) (ВПК)

Клиника инвазивной карциномы молчной железы
Локализация. Несколько чаще в левой МЖ, 40-50% – верхне-наружный квадрант
Симптомы схожи с доброкачественными опухолями (различия: более поздний возраст, боль, патология соска порой отсутствуют (скрининг))
Визуализация – маммография (более 35 лет) (разная форма, четкость границ, кальцификация), УЗИ

Распространение КМЖ
МТС в ЛУ, в 10-20% только ИГХ
Лимфатическая система (ипсилатеральные подмышечные (чаще), внутренние маммарные)
Кровеносная система (кости, легкие, печень), другие локализации чаще при ИДК
Прямое распространение
Инвазию лимфатических сосудов следует отличать от артефактов

Прогноз
Данные о значении возраста в прогнозе противоречивы
Беременность имеет плохой прогноз (поздняя диагностика, молодой возраст)
Размеры
1) макроскопические размеры,
2) микроскопические размеры, включая инвазивный и in situ компоненты,
3) только микроскопический размер инвазивного компонента.
Часто большие несоответствия между макроскопическим размерами и микроскопическими размерами инвазивного компонента (наиболее клинически важного и более корректного).
Гистологический вариант
Более благоприятны тубулярный, инвазивный криброзный, муцинозный, аденоидно-кистозный.
Специфические варианты прогностически сравнимы с обычной ИКМЖ
Медуллярная карцинома имеет мало предсказуемый прогноз

Инвазивная карцинома молочной железы, неуточненная (ИКМЖН)
Составляет самую большую часть ИКМЖ и является гетерогенной группой с трудностью внутригрупповой классификации
Термин «инфильтративная протоковая карцинома» используется в AFIP и присутствовал в предыдущей версии классификации ВОЗ.
Одна группа оставляет термин «протоковая», но добавляет «неуточненная», другие предпочитают термин «неспецифический тип», подчеркивая отличие от специфических видов опухолей.
ИПКН составляет большую часть (50-80%) КМЖ. 10-летняя выживаемость составляет 35-50%, что почти не отличается или несколько хуже средней выживаемости при всех КМЖ (55%).
Прогноз универсально зависит от уровня дифференцировки, размера опухоли, состояния лимфатических узлов, сосудистой инвазии, ответа на терапию по состоянию рецепторов эстрогена и статуса ERBB2. Около 70-80% ИПКН имеют ER (+), 15-30% ERBB2 (+)

Инвазивная карцинома молочной железы, неуточненная (ИКМЖН)
Не меньше 50% неспецифического компонента (иначе – смешанная карцинома)
До 80% имеется сочетание с внутрипротоковой карциномой (ВПК)
Grade-1
Grade-2
Grade-3

Инвазивная дольковая карцинома (ИДК)
ИДК обычно сочетается с дольковой карциномой in situ (ВДК)
ИДК составляет 5-15% инвазивных КМЖ. В последние 20 лет отмечается постоянное увеличение частоты ИДК, особенно у женщин после 50 лет, что может быть связано с применением заместительной гормональной терапии.
Метастазирование в подмышечные лимфатические узлы чаще в ИДК, чем ИПК на 3-10%.

Тубулярная карцинома 8211/3
Свободные овальные, округлые, порой угловатые трубки с однослойным эпителием (75-100%). Опухолевые клетки мелкие с ядерным полиморфизмом, редкими митозами.
Миоэпителиальные клетки отсутствуют, но в некоторых трубочках базальная мембрана прерывистая.
Вторичная, но важная черта – клеточная десмопластическая строма, сопровождающая тубулярные структуры.
Прогноз относительно благоприятный

Медуллярная карцинома (МК)
Четко очерченная карцинома из низкодифференцированных клеток в виде широких полос (не менее 75%), скудной стромой, выраженным лимфоидным инфильтратом
Составляет, в зависимости от критериев диагностики, 1-7% всех КМЖ
МК имеет лучший прогноз по сравнению с ИПК. 10-летняя выживаемость варьирует от 50% до 90%
Метастазы при МК наблюдаются менее, чем в 10%, что и ассоциируется с благоприятным его прогнозом

Карциномы, продуцируюшие слизь
В целом, «чистые» варианты имеют относительно благоприятный прогноз. Их 10-летняя выживаемость от 80% до 100%
Слизистая карцинома 8480/3
Слизистая цистаденокарцинома 8470/3
Перстневидно-клеточная карцинома 8490/3

Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
С экспрессией НЭ маркеров более чем 50% клеток опухоли
Митотический индекс колеблется от 4 (в карциноидноподобных опухолях) до 12 (в альвеолярном варианте). Опухолевые клетки содержат НЭ гранулы, возможны фокальные некрозы.
Может иметься компонент in situ того же строения
Исключая редкий мелкоклеточный вариант (недифференцированный), 45% НЭК высокодифференцированные, 40% умеренно дифференцированные, 15% низкодифференцированные.
Мелкоклеточная карцинома 8041/3
Овсяноклеточная карцинома 8042/3
Крупноклеточная НЭК 8013/3

Плоскоклеточная карцинома (ПКК)
Карцинома МЖ, полностью состоящая из метапластических плоских клеток (с ороговением, без ороговения, веретеновидные), не происходящая из вышележащей кожи, не являющаяся метастазом.
Плоскоклеточная карцинома 8070/3
Крупноклеточная с ороговением 8071/3
Веретеноклеточная 8074/3
Акантолитическая 8075/3
СК5,6

Карцинома, богатая липидами (КБЛ) 8314/3
КМЖ, в которой около 90% опухолевых клеток содержит обильное количество нейтральных липидов в цитоплазме
При использовании судана III на замороженных срезах частота составила 0,8%.
Около 75% КМЖ содержат клетки с липидами в цитоплазме, но только в 6% в большом количестве; которые и определяют как КБЛ. Обычно имеют III гистологическую степень инвазивной карциномы, бывает сочетание с ВПК и ВДК.
Секреторная карцинома 8502/3
Карцинома с низкой атипией с микрокистозными (сотовидными) и тубулярными структурами с секрецией молоко-подобного, ШИК- и альциан(+) материал
Злокачественность возрастает с возрастом
МТС обычно только в РЛУ

Онкоцитарная карцинома
Редкая опухоль (прогноз неопределенный) с 70-90% клеток-онкоцитов (60% цитоплазмы – митохондрии)
Аденоидно-кистозная карцинома
Опухоль низкой степени злокачественности, аналогично слюнной железе (рецидивы, только 10% с отдаленными МТС)
0,1% КМЖ
ШИК, альциан (+)
2 типа клеток: базалоидные (миоэпителиальные) и люминальные (секреторные, аденосквамозные)