Atopicheskiy_dermatit

Атопический дерматит (АД)
- мультифакториальное аллергическое заболевание у лиц с генетически детерминированной аномальной направленностью иммунного ответа на факторы внешней и внутренней среды (атопены)

Клинически АД
представляет собой хронический, воспалительный, рецидивирующий патологический кожный процесс, представляющийся
интенсивным зудом,
симпатергической реакцией кожи,
полиморфными высыпаниями,
выраженной лихенификацией
сочетание с другими признаками атопии.

В основе АД
лежит Ig E зависимое воспаление кожи и ее гиперреактивность, нарушающие естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители

Патогенетическая основа АД
Наследственная предрасположенность
Конституциональные особенности
Нарушения в кодировке генов гистосовместимости (HLA –система, HLA – типирование)

Дисбаланс внутриклеточных регуляторных механизмов
Дисфункция иммунной системы (гиперпродукция IgE, нарушения цитокиновой регуляции, соотношения Th1/Th2)
Не иммунные механизмы аллер-гических реакций (нарушение мембранной рецепции)

Поддерживает хроническое течение АД
Постоянный сильный зуд
Повреждение кератиноцитов при хроническом зуде
Высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления
Привлечение клеток в места кожного воспаления
Реализация аллергического воспаления с преимущест-венной локализацией в коже

Воспалительные поражения кожи могут развиваться без участи Ig E
(у 25% больных с АД уровень Ig E не превышает норму)
Важную роль играют
нейропептиды,
лейкотриены,
тучные клетки,
эозинофилы,
кератиноциты,
нарушение барьерной функции эпидермиса

В развитии АД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические
(не иммунные) механизмы.

Аллергия
Нарушения распознавания
антигенов
Нарушения
вегетативной
регуляции
Сухость кожи
Инфекция
Зуд
расчесы
Атопический дерматит
Схема патогенеза АД
Союз педиатров России, 2001г.

Истинный аллергический
Псевдоаллергический
Смешанный
ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ АД

АД – одно из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста.
В течение последних лет выявляется отчетливая тенденция роста
Заболеваемости АД.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АД

Факторы риска развития АД
наследственность
атопия
гиперреактивность
эндогенные

Риск развития атопического заболевания у детей /A3 — атопическое заболевание, ЗД — здоровые/

Факторы риска развития АД
I. Причинные факторы (триггеры)
Аллергенные:
Пищевые
Бытовые
Эпидермальные
Грибковые
Бактериальные
Вакцинальные
Неаллергенные:
Психоэмоциональные
нагрузки
Метеоситуация
Табачный дым
Пищевые добавки
Поллютанты
Ксенобиотики
экзогенные

Факторы риска развития АД
II. Факторы, усугубляющие действие триггеров
Климато-географические
Нарушения характера питания, правил режима и ухода за кожей
Бытовые условия
Вакцинация
Психологический стресс
Острые вирусные инфекции
экзогенные

Стадии развития, периоды и фазы болезни:
начальная;
выраженных изменений (период обострения):
Острая фаза
Хроническая фаза;
ремиссии:
неполная (подострый период)
полная
- клинического выздоровления
Классификация АД

II.
Клинические формы
(в зависимости от возраста):
Младенческая (I)
Детская (II)
Подростковая,
взрослых (III)
III. Распространенность Ограниченный
Распространенный
Диффузный
Классификация АД

V. Клинико-этиологические варианты
с преобладанием
пищевой
клещевой
грибковой
пыльцевой и др. видов аллергии
IV.
Тяжесть течения
легкое средне-тяжелое
тяжелое
Классификация АД

АД. Острая фаза заболевания. Младенческий возраст.

АД. Хроническая фаза. Подростковый возраст. Диффузный процесс.

Стадия выраженных изменений (хроническая). Диффузный процесс.

I возрастной период Младенческая форма (2-3 мес. – 3 года)
Клинические формы АД в зависимости от возраста
гиперемия, отечность, микровизикулы, экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины.
Локализация: Лицо, наружная поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястье, туловище, ягодицы
Зуд

Дермографизм красный или смешанный
Патологические изменения затрагивают в основном эпидермис

1. остро- и подостровоспали-тельный характер поражений с тенденцией к экссудативным изменениям;
2. определенная локализация – на лице,
а при диссеминированном процессе на наружной стороне конечностей;
Особенности
I возрастного периода

3. Связь с алиментарными раздражителями и выраженность аллергического компонента среди факторов риска манифестации;
4. Сезонность.

I возрастной период
Эритродермия, острый воспалительный процесс, инфильтрация, местами мокнутие

I возрастной период
остро- и подостровоспали-тельный характер поражений с тенденцией к экссудативным изменениям

II ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД
Детская форма (3-12 лет)
Гиперемия (эритема), отечность, лихенификация, папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические корочки, трещины. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек.
Локализация: Сгибательная поверхность конечностей, передне-боковая поверхность шеи, локтевые и подколенные ямки, тыл кисти. Гиперпигментация век.

Порочный круг: Зуд → расчесы → сыпь → зуд
Дермографизм белый или смешанный
Патологические изменения в дерме превали-руют над изменениями в эпидермисе

1. локализация сыпи в складках;
2. хронический воспалительный
характер поражений с более выраженным лихеноидным
синдромом;
3. развитие вторичных изменений
(дисхромии);
4. проявление вегетативной дистонии;
5. волнообразность течения;
6. реакция на многие провоцирующие влияния с уменьшением алиментарной гиперчувствительности;
7. сезонность.
Особенности 2 возрастного периода:

Поражение кожи лица; хронический воспалительный характер; носогубный треугольник свободен от высыпных элементов; эритема носит застойный характер.

II возрастной период
Выраженный белый дермографизм

Лихеноидный синдром. Симметричность поражения сгибательных поверхностей лучезапястных суставов. Хронический воспалительный характер

Лихеноидный синдром в подколенных впадинах. Симметричность. Хронический воспалительный характер поражений.

Развитие дисхромии
II возрастной период

III ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД
Подростковая форма (12-18 лет), взрослые
- Блестящие лихеноидные папулы, выраженная лихенификация, множество экскориаций и геморрагических корочек.
- Локализация: Лицо (периорбикулярная, периоральная области), шея (декольте), локтевые сгибы, запястья, тыльная поверхность кистей.

Сильный зуд, нарушение сна, невротические реакции.
Дермографизм белый, стойкий
Патологические изменения в дерме превалируют над изменениями в
эпидермисе

Особенности 3 возрастного периода:
1. изменение локализации поражений;
2. выраженный гиперпластический инфильтративный характер поражений с
меньшей тенденцией к островоспалительным
проявлениям и усилением
лихеноидного синдрома;
3. менее заметная реакция
на аллергенные раздражи-тели;
4. не четкая сезонность.

АД Кожа лица сухая, слегка инфильтрирована.
Носогубный треугольник свободен от высыпаний

АД
Тот же больной 17 лет.
Отмечается инфантилизм, гипотрофия мышц.
Кожные покровы гиперемированы, слегка инфильтрированы.
Выражена сухость.

Хронический воспалительный процесс; экссудативно- инфильтративный характер поражений

Кожа воспалена, лихенизирована.
Множественные скальпирующие расчесы.
Процесс распространенный.

Распространенность кожного процесса
I. Ограниченный АД
II. Распространенный АД
III. Диффузный АД

Ограниченный АД
В патологический процесс вовлечены локтевые, лучезапястные
суставы.
Зуд умеренный, редкими приступами

Распространенный АД
- Более 5% площади кожи вовлекается в патологический процесс:
Зуд интенсивный

Диффузный АД
В патологический процесс вовлекается вся поверхность кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника)
Зуд интенсивный, приводящий к скальпированию кожи

Клинико-этиологические варианты АД
Пищевой
Клещевой
Грибковый

Диагностические критерии АД по Hanifin et Rajka (1980г)
Диагностические критерии АД
дополнительные
обязательные

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ АД
Зуд
Типичная морфология и локализация
Хроническое рецидивирующее течение
Атопия в анамнезе или отягощенная по атопии наследственность

Дополнительные критерии АД
1. Ксероз
2. Ихтиоз\ красный плоский лишай\усиление рисунка на ладонях
3. 1-ый тип кожной реактивности (реакция гиперчувствительности замедленного типа)
4. Повышенный уровень сывороточного Ig E
5. Начало заболевания в раннем детстве
6. Частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой и герпетической этиологии

7. Дерматит на коже конечностей
8. Экзема сосков
9. Конъюнктивиты
10.Складки Денье-Моргана
11. Кератоконус
12. Передняя подкапсульная катаракта
13. Бледность или покраснение лица
14. Перифолликулярная локализация
высыпаний
15. Складки на передней поверхности шеи
16. Возникновение зуда при повышенном
потоотделении
17. Белый дермографизм

Для постановки диагноза
АД необходимо наличие
3 и более обязательных,
а также 3 и более
дополнительных
признаков

Перифолликулярное расположение элементов
Белый дермографизм

Клинико-морфологические формы АД
Экссудативная
 Эритематозно-сквамозная
 Эритематозно-сквамозная с
лихенификацией
 Лихеноидная

 Процесс локализуется в области ушной раковины
 Воспалительные явления острые
 Корки имеют серозно-гнойный характер за счет присоединения вторичной инфекции

Кожный процесс очаговый, локализуется в локтевых сгибах, характеризуется слабо выраженной гиперемией с небольшой отечностью.
Эритематозно-сквамозная форма

Эритемтозно-сквамозная форма
с лихенификацией
Развивается после 2-3 лет
На коже появляются эритематозно-сквамозные очаги с мелкими плоскими и фолликулярными папулами

5. Очаги локализуются на лице, на шее, локтевых сгибах, вокруг запястьев, на тыле кистей, в подколенных сгибах.
6. Дермографизм стойкий белый.
7. Как правило наблюдается у подростков, у взрослых
Лихеноидная форма

«Лицо
атопика»

«Лицо атопика»

Пигментация в периорбитальной области; явления блефарита, конъюнктивита; поредение волос в латеральной части бровей (следствие зуда).
«Лицо атопика»

Складки Денье-Моргана

?Зуд – основной и самый постоянный
субъективный признак АД
? Зуд сопровождается появлением высыпаний на коже, побуждает к образованию экскориаций и лихенизации
? Зуд бывает незначительным, чаще сильным, мучительным, иногда пароксизмальным, биопсирующим
СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ

? Особенно выражен зуд при лихеноидной и пруригинозной клинических формах АД
? Кроме зуда больных беспокоит чувство сухости кожных покровов

Атопический дерматит.
Импетигинизация пораженных участков кожи.

Клинические проявления в виде сливающихся папул, бляшек. Выраженная лихенификация, инфильтрация, сухость кожи, гиперкератоз, трещины.

Неблагоприятные факторы, влияющие на течение АД
Атопические заболевания (особенно бронхиальная астма) у матери или обоих родителей.
Перинатальные нарушения (внутриутробная гипоксия, инфекция, угроза невынашивания).
Интранатальная травма позвоночника, спинного, головного мозга.
Начало стойких высыпаний в возрасте 1-3 мес.

Сочетание АД с бронхиальной астмой.
Сочетание АД с персистирующей инфекцией.
Сочетание АД с вульгарным ихтиозом.
Неадекватная терапия.
Неблагоприятный психологический микроклимат.
Отсутствие веры в выздоровление.
Неблагоприятные факторы, влияющие на течение АД

Обследование
Обязательные лабораторные исследования
Бактериологическое исследование
кишечной флоры (дисбактериоз)
?Аллергологические тесты
?Общий анализ крови ?Кровь на КСР
?Общий билирубин ?Сахар крови
?АлАТ, АсАТ ?Креатинин
????????????????????????

Обязательные консультации
Обследование
?Терапевт (педиатр)
?Аллерголог
?Психоневролог

Терапия
АД

Цель терапии
детей и взрослых
страдающих АД
Восстановление структуры и функции кожи
Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда
Предотвращение развития тяжелых форм заболевания
Лечение сопутствующих заболеваний

✌ Диетотерапия
✌ Мероприятия по контролю окружающей среды
✌ Фармакотерапия
✌ Наружная терапия
✌ Реабилитация
Общие направления в терапии
больных атопическим дерматитом

1.При назначении лечения оценивается:
Пол, возраст
Условия быта, труда (у взрослых)
Предыдущее лечение
Распространенность процесса
Выраженность воспалительных явлений
Течение болезни
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ С АД

II. Лечение должно
быть:
Комплексным и строго инди-видуализированным
Этиотропным, патогенети-
ческим, симптоматическим
Общим
Местным

?У людей (детей) с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину и некоторые ферментные препараты, приготовленные на основе слизистой оболочки желудка и поджелудочной железы крупного рогатого скота;
Перекрестная аллергия

?При наличии аллергии к плесневым грибам нередко выявляется гиперчувствительность к дрожжесодержащим пищевым продуктам и т.д.

Исключение причинно-значимых пищевых аллергенов из рациона ребенка раннего возраста может существенно улучшить его состояние, прогноз и исход заболевания
Своевременно и адекватно назначенная диетотерапия при начальных проявлениях АД в большинстве случаев способствует ремиссии заболевания или даже клиническому выздоровлению
Диетотерапия

Из рациона больных АД исключают:
Продукты, содержащие пищевые добавки (красители, эмульгаторы, консерванты),
бульоны,острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности
консервированные продукты
печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры
мороженое, кетчуп, майонез, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин
газ. фруктовые напитки, квас, кофе,
мед, шоколад, карамель, торты,кексы

Длительность исключения аллергенного продукта
По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, позволяющее определить возможность его включения в рацион
Определяется индивидуально и должна составлять не менее
6-12 месяцев.

Средства системной
терапии
?элиминационные
?противовоспалительные
?мембраностабилизирующие
подавляющие выброс
медиаторов воспаления

Фармакологические препараты системного (общего) действия, используемые в терапии АД
Антигистаминные препараты
Мембраностабилизирующие препараты
Препараты, восстанавливающие функцию органов пищеварения
Витамины
Препараты, регулирующие функцию нервной системы
Препараты, содержащие НЖК (ненасыщенные жирные кислоты)
Иммунотропные средства
Антибиотики

⸿Атигистаминные препараты 1 поколения целесообразно применять у детей любого возраста при выраженном зуде, когда необходим дополнительно седативный эффект
ПОЛОЖЕНИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ
ВЫБОР АНТИГИСТАМИННОГО
ПРЕПАРАТА

⸿ Атигистаминные препараты 1 поколения нецелесообразно применять детям школьного возраста, так как их длительное применение снижает внимание, способность сосредотачиваться
⸿ При планируемом длительном лечебном или профилактическом
(противорецидивном) лечении рациональнее выбрать какой-либо из антигистаминных препаратов 2-го поколения

⸿ При хроническом и/или непрерывно-рецидивирующем течении АД (сопровождающимся высокой эозинофилий в периферической крови), предпочтительнее применение лоратодина (кларитина), цетиризина (зиртек) или кетотифена (задитена)

Мембраностабилизирующие препараты
Кетотифен (терапевтический эффект начинает
проявляться через 2-4 недели. Длительность минимального курса составляет3-4 мес.)
Налкром (назначают в острый и подострый периоды АД в комбинации с антигистаминными средствами. Продолжительность курса терапии составляет в среднем от 1,5 до 6 месяцев)
Детям от 1 года до 3 лет в дозе 100 мг (1
капсула) 3-4 раза в день за 30-40 минут до еды
Детям от 4 до 6 лет - по 100 мг (1 капсула) 4 раза в день
Детям от 7 до 14 лет - по 200 мг (2 капсулы) 4 раза в день

1.Препараты, восстанавливающие, или улучшающие функцию органов пищеварения
2.Витаминотерапия
-В15 (кальция пантотенат) - в подострый период заболевания по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки в течение 1 мес.
-В6 (пиридоксин) назначают детям в возрасте до 3 лет - 50 мг в сутки, старше 3 лет - 100 мг/сут. в 2 приема в течение 4 недель - др. витамины (по показаниям)

Основной критерий включения иммуномодуляторов в комплексную терапию АД - наличие клинических симптомов вторичной иммунологической недостаточности
Иммуномодулирующие препараты: Т-активин, Тималин, Тимоген, Миелопид, Полиоксидоний
Иммуномодулирующая терапия

Основные клинические критерии выраженной иммунной недостаточности (3-4 критерия)
Наличие множественных очагов хронического воспаления
Частые обострения в хронических очагах воспаления
Вялое или латентное течение обострений хронических воспалительных заболеваний
Частые ОРВИ
Субфебрилитет
Лимфаденопатии
Отсутствие клинического эффекта от проведения адекватной стандартной терапии АД

Ее эффективность обеспечивается удачно подобранными в зависимости от патологии и стадии воспаления наружными лекарственными формами
Наружная терапия
Наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения АД, занимая в ней одно из основных по значимости мест

Цель наружной терапии:
Подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов АД в острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фазах болезни
Устранение сухости кожи
Профилактика и устранение вторичного инфицирования пораженных участков кожи
Восстановление поврежденного эпителия
Улучшение барьерных функций кожи

Алгоритм наружной терапии в зависимости от фазы воспаления
ФАЗЫ АД
ОСТРАЯ
Гиперемия, отек, экссудация, зуд
ХРОНИЧЕСКАЯ
Эритема, зуд лихенизация
Гиперемия, отек, зуд
(мокнутие отсутствует)
Примочки
Красители
Мягкие пасты
Масляные болтушки
Противовоспалительные средства
Красители. Пасты
Болтушки (водные, масляные)
Кератопластические
мази
Кератопластические, кератолитические мази, кремы, эмульсии
Противовоспалительные
средства
Красители

Средства наружной терапии
в стадию хронического
воспалительного процесса призваны:
∙ улучшать микроциркуляцию
и метаболизм в очагах
∙ подавлять зуд
∙ подавлять иммунопатологи-
ческие реакции в коже

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ
ПОДАВЛЯЮТ III ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ:
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ,
МИГРАЦИЮ КЛЕТОК В ЗОНУ ПОРАЖЕНИЯ,
ПРОЛИФЕРАЦИЮ КЛЕТОК В ЗОНЕ ПОРАЖЕНИЯ

Европейская классификация потенциальной активности местных ГКС (Miller & Мunro)
СЛАБЫЕ (класс 1)
Fluocinolone acetonide 0,0025% Гидрокортизон
Hydrocortisone 0,1-1,0%
СРЕДНИЕ (2 КЛАСС)
Alclometasone dipropionate 0,05% Бетновеит
Betamethasone valerate 0,025% Дерматол
Prednicarbate
Clobetasone butirate 0,05%
Desoxymethasone 0,05%
Fluocinolone acetonide 0,00625%
Fluocortolone (hexanoate, 0,1-0,25% + pivalate 0,1-0,25%)
Flurandrenolone 0,0125%
Triamcinolone acetonide 0,02%, 0,05%

Betamethasone dipropionate 0,025%, 0,05% Белодерм
Betamethasone valerate 0,1% Целестодерм
Budesonide 0,025% Апулеин
Desoxymethasone 0,25% Травокорт
Diflucortolone valerate 0,1% Синалар, Синафлан, Флуцинар
Fluclorolone acetonide 0,025%
Flucinonide 0,05%
Hydrocortisone butirate, 0,1% Локоид
Methylprednisolone aceponate 0,1% (Адвантан) Адвантан
Mometasone furoate 0,1% Элоком
Triamcinolone acetonide 0,1% Фторокорт,
Триакорт
СИЛЬНЫЕ ( класс 3)

ОЧЕНЬ СИЛЬНЫЕ (класс 4)
Clobetasol propionate 0,05 % Дермовейт
Diflucortolone valerate 0,3%
Halcinonide 0,1%

Нестероидный клеточно-селективный ингибитор синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов-
1% крем Элидел
(пимекролимус, разработанный Швейцарской компанией «Новартис Фарма АГ»)
- производное макролактама аскомицина

Элидел высоко эффективен при воспалительных процессах кожи.
Не влияет на кератиноциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и клетки Лангерганса.
Слабее всасывается через кожу, чем топические ГКС.
Не вызывает атрофию кожи.
Обладает вызывает иммуносу-прессию.

Следить за состоянием ногтей
Обеспечивать гидратацию кожи после ванн
Не пользоваться мылом (разреша-ются заменители мыла без щелочи)
Не допускать высокой темпера-туры в помещении
Правильно одевать ребенка (хлопчато-бумажные ткани)
Необходимо научить родителей больного ребенка:

4. при аллергии к пыльце растений
Контроль за окружающей средой
1. при связи развития АД с воздействием домашней пыли;
3. при гиперчувствительности к
плесневым грибам;
2. при эпидер-
мальной аллер-
гии;

Контроль за окружающей средой (1) (при связи развития АД с воздействием домашней пыли)
Клещ домашней пыли

Использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых конвертах на молнии.
Регулярное кипячение белья, использование синтетических наполнителей.
Смена белья 2 раза в неделю.
Использование специального постельного белья, защищающего от воздействия от пылевых и клещевых аллергенов

Снизить количество мягкой мебели и ковров в квартире.
Регулярная уборка квартиры с использованием пылесосов с увлажнением (в отсутствии ребенка)
Оптимальный уровень влажности – 40%
Устранить телевизор, компьютер из детской комнаты.

При использовании ванной
насухо вытирать все влажные
поверхности
На кухне пользоваться над плитой
вытяжкой
Сушить одежду только вне жилой комнаты в проветриваемых помещениях
Контроль за окружающей средой (2)
(при гиперчувствительности к плесневым грибам)

Не пользоваться одеждой из меха и шерсти животных
Исключить посещение больным цирка, зоопарка, Домов, где находятся животные
Контроль за окружающей средой (3) (при эпидермальной аллергии)
Удалить животных из квартиры

Контроль за окружающей средой (4)
(при аллергии к пыльце растений)
В период пыления аллергенных растений - герметизировать окна, ограничить прогулки в ветреную и солнечную погоду, особенно в зеленой зоне города или сельской местности
С осторожностью использовать растительные косметические средства (мыла, шампуни, кремы)
Не проводить лечение фитопрепаратами

Пыльца и споры растений, вызывающих поллиноз:
Березки карликовой;
Березы бородавчатой
Ольхи
Ивы
Вяза гладкого
Вяза шершавого
Ежи сборной
Амброзии
Астры
Астры
Кладоспорума