Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит (Autoimmune hepatitis) - это заболевание, при котором иммунная система организма атакует ткани печени. Специфического симптома у заболевания нет, пациенты могут жаловаться на утомляемость, отсутствие аппетита, боли в суставах, желтуху, аменорею, повышение температуры тела

Историческая справка
Впервые АИГ был описан в 1942 году S. Amberg, а затем в 1950 году W. Leber. В дальнейшем заболевание называли по-разному: гипер-γ-глобулинемическим хроническим гепатитом, хроническим активным гепатитом, хроническим агрессивным гепатитом, плазмацитоклеточным гепатитом, аутоиммунным хроническим активным гепатитом, люпоидным гепатитом. В 1965 году I. Mackay предложил термин «аутоиммунный гепатит», который закрепился как наиболее точный и подходящий.

Распространенность аутоиммунного гепатита
В последние десятилетия АИГ диагностируют всё чаще. Среди взрослых выявляют от 0,67 до 2 случаев на 100 000 населения, среди детей - 0,23–0,4 случая. В азиатских странах заболеваемость АИГ значительно ниже.
Женщины страдают АИГ чаще, чем мужчины: среди детей с этим заболеванием - 60–76 % девочек, среди взрослых -71–95 % женщин.
Раньше считалось, что АИГ чаще проявляется в определённом возрасте (в 10–30 и 40–60 лет). Сейчас доказано, что заболевание с одинаковой частотой может возникать в любом возрасте.
Его выявляют у людей разных национальностей, но раса и этническая принадлежность могут влиять на течение болезни. Так, у жителей Аляски заболевание чаще начинается с желтухи, у латиноамериканцев - с цирроза печени. У афроамериканцев более распространены рецидивы после трансплантации печени.

Причины
генетические (генотипы DRB1*03:01 - заболевание развивается в молодом возрасте, протекает тяжело, сопровождается циррозом печени; DRB1*04:01 - гепатит развивается в пожилом возрасте, ему могут сопутствовать другие иммунные заболевания, хорошо поддаётся лечению);
эпигенетических, т. е. при которых изменяется активность генов, но первичная структура ДНК остаётся прежней (изменение структуры нуклеосом; ацетилирование гистонов может увеличивать экспрессию провоспалительных генов
иммунологических (вызванных провоспалительными цитокинами и аутореактивными Т-клетками)
экологических (загрязнение окружающей среды, употребление наркотиков и алкоголя, дефицит витамина Д)

Симптомы аутоиммунного гепатита
Клиническая картина АИГ разнообразна: в одних случаях симптомы поражения печени могут отсутствовать, в других - развивается тяжёлая форма, схожая с острым или молниеносным вирусным гепатитом.
До 85 % пациентов с АИГ жалуются на утомляемость.
Другие частые симптомы: слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, боли в суставах, желтуха, аменорея и повышение температуры тела.
В 25–75 % случаев АИГ начинается с острого гепатита, в 3–6 % случаев развивается острая печёночная недостаточность. При таком течении внезапно возникают тяжёлые метаболические расстройства. Они связаны с острым некрозом клеток печени и проявляются резким ухудшением результатов анализов, слабостью и желтухой. Также развивается печёночная энцефалопатия и коагулопатия, т. е. ухудшается работа мозга и нарушается свёртываемость крови. В таких случаях при диагностике необходимо исключить заражение вирусами, поражающими печень, отравление токсическими веществами и действие лекарств.

Лабораторная диагностика
При АИГ в анализах крови повышается уровень АСТ и АЛТ, гамма-глобулинов или иммуноглобулина G (IgG), в сыворотке крови появляются специфичные аутоантитела. Спектр выявляемых аутоантител достаточно широк
Основные антитела, встречающиеся при АИГ:
- антинуклеарные антитела (ANA);
- аутоантитела к гладким мышцам (ASMA);
- к микросомальному антигену печени и почек (LKM);
- к растворимому антигену печени и поджелудочной железы (SLA/LP);
- к асиалогликопротеиновому рецептору (ASGPR).

Один из важнейших методов подтверждения АИГ - это биопсия печени с последующим исследованием полученных тканей. Такое обследование позволяет установить активность и стадию АИГ, а также правильно подобрать лечение.

Лечение аутоиммунного гепатита
Абсолютные показания:
сывороточная АСТ ≥10 ВПН;
сывороточная АСТ ≥5 ВПН, γ-глобулины ≥ 2 ВПН;
мостовидные или мультилобулярные некрозы;
выраженные симптомы: сильная слабость, снижение работоспособности и боли в суставах.
Относительные показания:
умеренные симптомы: сильная усталость, боли в суставах, желтуха;
уровень сывороточной АЛТ и γ-глобулинов меньше, чем в абсолютных показаниях;
перипортальный гепатит;
пониженная минеральная плотность костей, эмоциональная лабильность, гипертония, диабет, пониженное содержание форменных элементов в крови (лейкоциты ≤ 2,5 × 109/л, тромбоциты ≤ 50 × 109/л).
Лечение не показано:
бессимптомное течение, показатели сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов в норме или чуть повышены;
компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая гипертония, непереносимость Азатиоприна;
неактивный цирроз или портальный гепатит;
выраженная цитопения (лейкоциты < 2,5 × 109/л, тромбоциты < 50 × 109/л)

Для лечения АИГ в первую очередь применяются глюкокортикостероиды (ГКС). Монотерапия Преднизолоном и комбинация Преднизолона с Азатиоприном показали эффективность у пациентов с тяжёлым АИГ, в том числе с циррозом. В клинических исследованиях также была доказана равнозначная эффективность этих двух схем, но в соответствии с действующими клиническими рекомендациями (РГА, BSG, EASL, AASLD) комбинированный вариант предпочтительнее: в нём используются более низкие дозы ГКС, что уменьшает риск возникновения побочных эффектов.
Большинству пациентов помогает терапия ГКС, но при побочных эффектах или невосприимчивости к лечению предлагается использовать альтернативные иммуносупрессоры: Будесонид, Микофенолат мофетил, Такролимус и Циклоспорин А.