линико-лабораторная диагностика дермато-венерологических заболеваний в условиях поликлиники и стационара

Клинические методы
• Осмотр под лупой. Элементы сыпи лучше всего рассматривать с помощью простой ручной лупы (увеличение х7) или бинокулярной лупы (х5—40). Так гораздо проще разглядеть роговые пробки в устьях волосяных фолликулов — при красной волчанке, сетку Уикхема — при красном плоскомлишае, телеангиэктазии — при базальноклеточном раке кожи, неравномерность окраски — при меланоме (для лучшего различения синих и серых участков на кожу наносят каплю вазелинового масла). В последние годы в распоряжении дерматологов появился дермато-скоп — лупа со встроеннойподсветкой и увеличением х10—30. При использовании иммерсионного масла дерматоскоп позволяет осмотреть все слои эпидермиса и границу эпидермиса и дермы. Этот метод носит название эпилюминесцентной микроскопии. В дифференциальной диагностике пигментных образований он незаменим.
• Осмотр с боковым освещением в затемненной комнате помогает рассмотреть рельеф высыпаний (небольшие выпуклости и впадины, неразличимые при обычном освещении), а также оценить распространенность сыпи.
• Приглушенный свет в смотровой комнате усиливает контраст между гипопигменти-рованными и гиперпигментированными пятнами и здоровой кожей.

• Осмотр под лампой Вуда помогает в диагностике многих заболеваний кожи и волос, в том числе порфирий. Ультрафиолетовый свет получают путем установки на ртутную лампу фильтра, состоящего из кремния и оксида никеля (фильтр Вуда). Фильтр проницаем только для излучения сдлиной волны 320—400 нм и имеет максимум пропускания на волне 360 нм. Под действием этого излучения начинают светиться пигменты (в частности, меланин) и некоторые патогенные микроорганизмы. Лампа Вуда незаменима в диагностике эритразмы (кораллово-красное свечение) и дерматофитий, поражающих стержень волоса (зеленовато-желтое свече- ние). Для порфирий характерно розово-красное свечение мочи под лампой Вуда, которое усиливается при добавлении разведенной соляной кислоты. Лампа Вуда позволяет увидеть даже незначительные изменения пигментации кожи и у белых, и утемнокожих больных. Гипопигменти-рованные пятна (например, при тубероз-ном склерозе и отрубевидном лишае) становятся более светлыми, но все же не такими белыми, как пятна витилиго, которые вообще лишены меланоцитов. Гипер-пигментированные пятна (веснушки, хло-азма) под лампой Вудастановятся более темными. Если же меланин откладывается в дерме (например, монгольское пятно), цвет пятна не меняется. Таким образом, с помощью лампы Вуда можно установить локализацию отложений меланина, хотя у темнокожих сделать это намного сложнее.

Диаскопия — это осмотр элементов сыпи после надавливания на них предметным стеклом или стеклянным шпателем. Метод позволяет легко отличить гипереми-ческое пятно (эритему) от геморрагического (петехий и экхимозов): геморрагическая сыпь при диаскопии цвета не меняет. Диаскопию используют в диагностике саркоидоза (симптом яблочного желе — цвет высыпаний меняется на желтовато-бурый), туберкулеза кожи, лимфом и кольцевидной гранулемы.

Пробы
• Симптом Унны — признак пигментной крапивницы. Симптом считают положительным, если бурые пятна или едва за- метные папулы после растирания тупым предметом (например, шпателем) краснеют, набухают и превращаются в волдырь. Волдырь может появиться не сразу, а через 5—10 мин.
• Симптом Ауспица (феномен кровяной росы) считают положительным, если при легком поскабливании шелушащегося образования получают точечные, не сливающиеся между собой капельки крови. Симптом положителен при псориазе, но не является патогномоничным.
• Аппликационные пробы применяют при аллергическом контактном дерматите для подтверждения диагноза и выявления аллергена, а также при хронических или атипичных зудящих высыпаниях (например, на кистях и стопах). Исследуемые вещества помещают в плоские чашечки (камерыФинна), которые прикрепляют к коже лейкопластырем. Вещества должны находиться на коже в течение 24—48 ч. В том месте, где был нанесен аллерген, через 48— 72 ч появляется папулезно-везикулезная сыпь. С помощью аппликационной пробы можно вызвать аллергическую реакцию на любомучастке кожи и, таким образом, создать «облегченную» модель болезни. Эта проба проще и безопаснее провокационной, поскольку рассчитана на низкие концентрации аллергенов, небольшие участки кожи и кратковременность контакта аллергенов с кожей. Перечень аллергенов, используемых дляаппликационных проб, можно найти в руководствах по клинической иммунологии.
• Аппликационные фотопробы — это сочетание аппликационной пробы и ультрафиолетового облучения. Пробы используют в диагностике фотоаллергических реакций. Фотоаллергены наносят на кожу в два ряда и закрывают повязкой на 24 ч. Затем один ряд облучают, а второй используют какконтрольный. Результаты пробы считывают через 48—96 ч.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования особенно важны, если предполагается, что кожные проявления обусловлены наличием других, недерматологических заболеваний. При подтверждении этого назначается симптоматическое лечение, а основные меры фокусируются на лечении соматического заболевания.

План лабораторного исследования
1.Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ крови на RW, ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. Кал на яйца гельминтов
6. Кровь на сифилис (ИФА, РМП), анализ на гепатит, ИФА на ВИЧ.
7. Биохимический анализ крови ( на сахар, креатинин, мочевину, билирубин, АлАТ, АсАТ, общий белок, холестерин, фибриноген, фосфатазу).

Клинические примеры:
При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга подтверждение диагноза служит эозинофилия в крови и в содержимом пузыре,что особенно важно при дифференциальной диагностике с пузырчаткой.
Эозинофилы - обязательный критерий гистологической диагностики буллезного пемфигоида, при котором формируются эозинофильные абсцессы.

В общем анализе крови будет эозинофилия. При таких заболеваниях как аллерегические дерматиты.
Для выявления повышенной чувствительности к различным аллергенам ставят кожные пробы(тесты).

Результаты клинического исследование крови играют решающую роль при лейкемических заболеваниях, сопровождающимся проявлениями на коже.
Клинический случай
Женщина 78, При поступлении пациентка предъявляла жалобы на появление уплотнений красно-синюшного цвета на всей поверхности кожных покровов и мучительный кожный зуд.
Впервые кожные элементы появились за месяц до поступления, некоторые из них самостоятельно регрессировали с формированием участков гиперпигментации (рис. 1).
При осмотре выявлены множественные кожные элементы по типу тонких бляшек. При пальпации от- мечено увеличение размеров шейных, шейно-надключичных, подмышечных лимфатических узлов до 40 мм.

При исследовании периферической крови уровень гемоглобина был 122 г/л, тромбоцитов — 80 ⋅ 109/л, лейкоцитов — 10,5 ⋅ 109/л, СОЭ 17 мм/ч. В лейкоцитарной формуле выявлен лимфоцитоз до 65% (миелоциты 1%, палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядер- ные нейтрофилы 28%, моноциты 5%).
В биохимическом анализе крови отмечено повышение активности лактатдегидрогеназы — 575 Е/л (норма 208—378 Е/л), гаммаглутамилтранспептидазы — 136 Е/л (норма 5—32 Е/л), щелочной фосфатазы — 212 Е/л (норма 30—120 Е/л), остальные показатели оставались в пределах нормы.
При иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови выявлено повышение уровня β2-микроглобулина до 5,8 мг/л (норма < 2,4 мг/л), признаки воспалительной диспротеинемии. ультразвуковое исследование брюшной полости выявило увеличение размеров селезенки до 156 × 58 мм (норма 110 × 45 мм), абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов до 35 мм.
На компьютерной томограмме органов грудной клетки обнаружено увеличение размеров внутригрудных лимфоузлов до 40 мм.

При динамическом мониторинге показателей гемограммы через неделю выявлено снижение уровня гемоглобина до 106 г/л и тромбоцитов до 69 ⋅ 109 /л.
Количество лейкоцитов увеличилось в 2 раза (20,7 ⋅ 109 /л) за счет появления бластных клеток (50%) в периферической крови. После первого курса противоопухолевой терапии наступила смерть от инфекционных осложнений.

Двухстаканная проба Томпсона
Применяется в венерологии и урологии для суждения о месте поражения мочеиспускательного канала: передней или задней его части.
Перед пробой больной в течение 4-6 ч не должен мочиться, после чего ему предлагают собрать мочу в два стакана: в первый -50-60 мл, во второй - остальную.
Если первая порция будет мутной, а вторая - прозрачной, то процесс локализуется в передней части мочеиспускательного канала. Наличие мути в обоих стаканах свидетельствует о тотальном поражении мочеиспускательного канала, так как при поражении задней его части гной может попадать в мочевой пузырь, в котором будет также мутная моча.

Нормальные значения
При выполнении двухстаканной пробы в норме моча прозрачная, соломенно-желтого цвета, с нерезким запахом. Уровень pH от 4 до 7, плотность от 1012 до 1022 г/л. Могут быть определены единичные эритроциты и цилиндры.
Показатель лейкоцитов для мужчин – не более 3 в поле зрения, для женщин – не более 6. Нормой считается присутствие не более 10 клеток эпителия в поле зрения. Соли, бактерии, грибы и паразиты отсутствуют.
Физиологическое повышение лейкоцитов в моче происходит при беременности, эритроциты повышаются после физической нагрузки и эмоционального стресса.

Трехстаканная проба Ядассона
Ставят в случае вялого течения воспалительного процесса в мочеиспускательном канале при наличии симптомов заднего уретрита и отрицательной двухстаканной пробе.
Предварительно больного просят задержать мочу в мочевом пузыре в течение 4 ч. и более. Изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором кислоты борной промывают передний отдел мочеиспускательного канала, смыв помещают в стакан (первая порция). Затем больного просят выделить 50-100 мл мочи во второй стакан (вторая порция) - смыв с заднего отдела мочеиспускательного канала, а оставшуюся мочу - в третий стакан (третья порция).
Наличие изменений (мутность, хлопья, плавающие нити) в первой порции мочи свидетельствуют о поражении переднего отдела мочеиспускательного канала, во второй порции - заднего отдела; в третьей порции - мочевого пузыря.

Итоги проведения пробы
Расшифровка трехстаканной пробы подразумевает анализ двух главных показателей:
гематурия — патологическое состояние, при котором обнаруживаются следы крови в урине;
лейкоцитурия –—клиническое отклонение, высокий уровень лейкоцитов в урине.
Расшифровка пробы определяет, какой из видов гематурии или лейкоцитурии у пациента:
инициальный — эритроциты/лейкоциты преобладают в первой порции материала;
терминальный — эритроциты/лейкоциты в высокой концентрации в третий доле мочи;
тотальный — в каждом образце норма нарушена.

Окраска возбудителей заболеваний
Окраска трихомонад бриллиантовым зеленым
Препарат после фиксации заливают 0,5% водным раствором бриллиантового зеленого на 1 мин, смывают краситель водой, мазок высушивают и рассматривают под микроскопом в иммерсионной системе. Оболочка трихомонад окрашивается в ярко-зеленый цвет, хорошо контурируются ядра.

Окраска гонококков бриллиантовым зеленым
Препарат после фиксации заливают 0,5% водным раствором бриллиантового зеленого на 1 мин, высушивают и рассматривают под микроскопом в иммерсионной системе. Гонококки интенсивно окрашиваются в темно-зеленый цвет, но значительно слабее.

Окраска гонококков по Грамму
Мазок фиксируют над пламенем горелки в течение 1-2 мин и окрашивают каким-либо красителем трифенилметановой групп ы (генцианвиолет, метилвиолет, кристаллвиолет), промывают водой 1 -2 мин и заливают раствором Люголя, а затем фиксируют 96% этиловым спиртом в течение 1 мин до появления серо-фиолетовых струек. После этого препарат промывают водой и дополнительно окрашивают какой-либо контрастной краской (нейтральрот). Гонококки грамотрицательны, то есть окрашиваются в красный либо розовый цвет.

МИКРОФЛОРА КИШЕЧНИКА ПРИ СЕБОРЕЙНОМ ДЕРМАТИТЕ
Представлены данные об этиопатогенезе себорейного дерматита и показана связь развития этого заболевания с нарушением микробиоценоза кишечника. Изучен состав микрофлоры толстой кишки у 35 пациентов с себорейным дерматитом. В 34% случаев отмечалось снижение лактобактерий, в 17% — снижение бифидобактерий. После регресса высыпаний, на фоне проводимого лечения себорейного дерматита, включающего препараты, нормализующие микрофлору кишечника, у 3 (9%) пациентов сохранилось незначительное снижение лактобактерий до 106 КОЕ/г при норме 107—108, в то время как у 32 (91%) пациентов все показатели оказались в пределах нормы. В настоящее время достаточно часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на высыпания на волосистой части головы, лице, области груди. Таким пациентам, как правило, ставится диагноз, «себорейный дерматит».

При атопическом дерматите, экземе и нейродермите рекомендованно оценка содержания IgE и анализ кала на дисбактериоз . При помощи копрограммы также можно обнаружить паразитов, которые вполне могут стать причиной кожных высыпаний.

Наличие перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры свидетельствует о небольшом нарушении пищеварения в тонком кишечнике. Другие выявленные изменения (единичные лейкоциты, следы скрытой крови, белок) незначительны. Такие изменения можно с натяжкой объяснить аллергическим фоном
Ребенок 2 года, сдавали анализ в связи с атопическим дерматитом перед походом к гастроэнтерологу.