Бронхиальная астма. Заболеваемость и смертность

Заболеваемость и смертность
Бронхиальной астмой страдает около 300 млн. человек в мире. Ежегодно умирает порядка 250 тыс. человек. Основная причина летального исхода – астматическое состояние. В РФ число больных БА ≈7 млн.; при этом около 1 млн. больных с тяжёлой и среднетяжёлой степенью тяжести БА.

Заболеваемость БА
Дети – ≈10% (наименьшая заболеваемость – в возрасте до 3-х лет, наибольшая заболеваемость – в возрасте старше 10-и лет) У 60-70% астма протекает легко
Взрослые – ≈ 5% (заболевшие в возрасте 15-30 лет имеют неблагоприятный прогноз, но при адекватном лечении у 16% период ремиссии может составить от 4 до 6 лет)

Определение
Астма – это клинический синдром, характеризующийся повышенной чувствительностью трахеобронхиального дерева к различным стимулам. Основные симптомы астмы – пароксизмы одышки, свистящего дыхания и кашля, которые могут варьировать от легких и почти неопределяемых до тяжелых и неуменьшающихся (астматический статус). Основным физиологическим проявлением этой гиперчувствительности является лабильная обструкция дыхательных путей.
Американское торакальное общество

Определение
БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, связанное с гиперреактивностью бронхов и обструкцией дыхательных путей

Диагноз астмы вероятен, если:
Свистящее дыхание - высокие свистящие хрипы, особенно у детей (нормальное дыхание во время осмотра не исключают астму)
Наличие в анамнезе одного из симптомов:
кашель, особенно усиливающийся в ночные часы;
повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания;
повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания:
повторяющиеся эпизоды тяжести в грудной клетке.
БА следует предположить, если простуда у больного как правило «опускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней, или оказывают помощь антиастматические препараты

Классификация
Ступень I
Интермитирующая БА
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц

Ступень II
Персистирующая БА, «лёгкое течение»
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в сутки
Ночные симптомы чаще двух раз в месяц

Ступень III
Персистирующая, «среднетяжёлое течение»
Ежедневные симптомы
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневный приём β2-агонистов короткого действия

Ступень IV
Персистирующая БА, «тяжёлое течение»
Постоянные дневные симптомы
Частые ночные симптомы

Лечение

Медикаментозная терапия
Бронхолитики для купирования симптомов БА

Для лечения персистирующей БА (контроль над БА)
Не контролируемая БА – 3 и более симптомов БА в неделю

Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (мкг)

Релвар Эллипта- эффективно действует в течение 24-часов.

Эллипта- всего один шаг для совершения ингаляции!

Длительность действия различных В2-агонистов

СЕРЕТИД

Бронхиальная астма и ХОБЛ могут сосуществовать или перекрываться (СПБАХ), особенно у курильщиков и пожилых.
Препараты: Релвар-Эллипта (22/92мкг;22/184мкг)+ Спирива Респимат 5 мкг 1 р/д; Серетид 50/500 мкг + Спирива Респимат 5 мкг 1 р/д; Релвар-Эллипта ( 22/92мкг; 22/184 мкг) (Серетид 50/500) + Сибри, 1 ингаляционная доза (1 капсула) 1 р/д.

Медикаментозная терапия

Дополнительная терапия
Вариант дополнительной терапии для пациентов с тяжёлой персистирующей БА, которая не контролируется лечением (IV ступень) - Анти-IgE (Омализумаб); Анти-IL-5 (меполизумаб).

Приступ удушья (мониторинг состояния каждые 15-30 минут):
Оценка симптомов:
физическая активность ограничена
разговаривает отдельными фразами
больной возбужден, иногда агрессивен
выраженная экспираторная одышка
свистящее дыхание громкое
выраженная тахикардия
ПСВ в пределах 60-80%
газовый состав крови РаО2 более 60 мм.рт.ст., РаСО2 менее 45 мм.рт.ст.

Начальный этап лечения.
β2 аэрозольный агонист 3-4 раза в течение 1 часа или 1 мг фенотерола (5 мг сульбутамола) через небулайзер. Кортикостероиды в/в, перорально. Продолжить наблюдение в течение 1-3 часов, ожидая улучшения.
Хороший ответ на начальную терапию:
ПСВ более 70%
нет расстройств дыхания
ответ на β2 агонист сохраняется в течение 4 часов.
продолжить прием β агониста каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Продолжить прием пероральных кортикостероидов.

Астматичекое состояние

Патологическая анатомия
При вскрытии умерших во время астматического статуса (по современной номенклатуре – тяжелое обострение БА) обнаруживается:
1. Выраженная эмфезема (но не буллёзная)
2. Слизистые пробки в дыхательных путях (крупные и мелкие бронхи)
3. Паралитическое расширение бронхов среднего калибра
4. Отек слизистой, подслизистой, гипертрофия бронхиальных желез, бронхиальных мышц (в субсегментарных бронхах в два раза больше, чем не у больных БА)
5. Гипертрофия правых отделов сердца
6. Микронекрозы миокарда, дистрофия мышечных волокон, признаки миокардита; редко перикардит, эозинофильный острый эндокардит

Слепок бронхиального дерева

Слепок бронхиального дерева

Классификация (Чучалин, 1979г.):
1. анафилактическая форма (редко)
2. метаболическая форма (часто)

Чем вызывается астматический статус?
1. отсутствие современной базисной терапии БА;
2. бактериальные и вирусные воспалительные заболевания бронхолегочной системы (острые или хронические в фазе обострения);
3. гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазе обострения бронхиальной астмы;
4. избыточное употребление седативных и снотворных средств (они могут вызывать значительное нарушение дренажной функции бронхов);
5. отмена глюкокортикоидов после длительного их применения (синдром отмены);
6. лекарственные средства, вызывающие аллергическую реакцию со стороны бронхов с последующей их обструкцией – салицилаты, анальгин, антибиотики, вакцины, сыворотки;
7. избыточный приём симпатомиметиков (при этом адреналин превращается в метанефрин, а изадрин в 3-метоксиизопренолин, которые блокируют бета-рецепторы и способствуют обструкции бронхов; кроме того, симпатомиметики вызывают расслабление стенок бронхиальных сосудов и увеличивают отёчность бронхов – «эффект запирания лёгких»).

Стадии:
1. первая – относительной компенсации
2. вторая – декомпенсации или «немого лёгкого»
3. третья – гипоксическая гиперкапническая кома

Астматический статус (АС)
АС, составляет не бронхиолоспазм, а отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой, неоткашливаемой мокроты
Нарушение дренажа при АС
Компенсированная бронхорея
Декомпенсированная бронхорея
Обструкция из-за блокады дыхательных путей (слизистые пробки мелкий бронхов «спирали Куршмана», «слепки бронхиального дерева»)

Астматический статус (АС)
Главный признак АС прекращение дренирования мокроты
Обструкция дыхательных путей 1 этап АС
Правожелудочковая недостаточность
Гипоксия, респираторный и метаболический ацидоз, гипогидратация, надпочечниковая недостаточность, гипоксемическая кома, ДВС-синдром

Тяжелый приступ удушья (мониторинг состояния каждые 15-30 минут)
«астматический статус»
Оценка симптомов:
физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ
произносит отдельные слова
выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»
резко выраженная экспираторная одышка
громкое свистящее дыхание
выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс
ПСВ менее 60%
РаО2 меньше 60 мм.рт.ст., РаСО2 более 40 мм.рт.ст.

Неотложная помощь при астматическом статусе
Больные с астматическим статусом подлежат госпитализации в реанимационное отделение.
Неотложная помощь астматического статуса в обязательном порядке включает в себя оксигенотерапию, восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповолемии, купирование воспаления и отёка слизистых бронхиол, стимуляцию бета-адренергических рецепторов.

Оксигенотерапия
Всем больным с затянувшимся астматическим приступом и статусом показана оксигенотерапия увлажненным кислородом 3-5 л/мин, что поддерживает его концентрацию во вдыхаемой смеси в пределах 30-40%. Более высокие концентрации нецелесообразны, так как гипероксигенация может привести к угнетению дыхательного центра.

Инфузионная терапия
Необходима регидрационная терапия. Её цель – восполнение дефицита объема циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, что позволяет нормализовать гемодинамику и уменьшить обструкцию бронхов за счёт улучшения санации трахеобронхиального дерева (разжижение мокроты и т.п.).

Для проведения инфузионной терапии и контроля над центральной гемодинамикой желательная катетеризация одной из центральных вен.
Следует помнить, что у больных с астматическим статусом повышен риск повреждения плевры и развития пневмоторакса.

Для регидратации используется 5% раствор глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида.Объем введённой в первые сутки жидкости должен составлять 3-4 л (включая еду и питьё). В последующем жидкость вводят из расчёта 1,6 л/м2 поверхности тела.
Рекомендуется гепаринизация из расчёта 2,5 – 5 тыс. ЕД на 500 мл.

Введение растворов натрия бикарбоната показано при астматическом статусе II-III стадии или лабораторно подтверждённом декомпенсированном метаболическом ацидозе (при астматическом статусе I стадии обычно наблюдается субкомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с компенсированным дыхательным алкалозом).

Адекватность проводимой инфузионной терапии оценивается по изменениям центрального венозного давления и диурезу (темп мочеотделения при адекватной инфузионной терапии должен составлять около 80 мл/ч без применения мочегонных препаратов).

Стимуляторы β-адренорецепторов
При лечении приступов бронхиальной астмы используются стимуляторы β-адренорецепторов. Эти препараты вызывают расслабление бронхов с последующим их расширением, обладают мукокинетическим действием, уменьшают вязкость мокроты, снижают отёк слизистой оболочки и увеличивают сократимость диафрагмы.

При развитии астматического статуса используют препараты короткого действия, что позволяет коррегировать дозы в зависимости от получаемого эффекта. Терапию начинают с ингаляции раствора Сальбутамола через небулайзер (2,5 – 5 мг сальбутамола сульфата в 2,5 мл физраствора). Повторные ингаляции показаны через каждые 20 минут в течение первого часа.

Отсутствие реакции на β-адреномиметики свидетельствует о развитии извращённой реакции бета-адренорецепторов на симпатомиметики, что делает нецелесообразным их использование (при астматическом статусе использование адренергических стимуляторов может привести к развитию синдрома рикошета – ухудшению состояния, вызванному накоплением продуктов метаболизма адреностимуляторов в крови).

Глюкокортикоиды
Преднизолон назначают в/в из расчета 1 мг/кг/ч. Интервалы введения должны быть не более 6 ч, кратность введения зависит от клинического эффекта. В среднем для купирования астматического статуса I стадии требуется введение 200-400 мг преднизолона (до 1500 мг в сутки). При астматическом статусе II-III стадии доза преднизолона составляет до 2000-3000 мг/сут.

Показания к ИВЛ
ДН, сопровождающаяся возбуждением или комой, выраженным цианозом или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, тахи-брадикардией, изменение величины зрачков
ЧДД больше 35 в мин.

Угроза остановки дыхания:
Оценка симптомов:
физическая активность отсутствует
больной не разговаривает
сознание спутанное, больной вялый, заторможенный
парадоксальные торакоабдоминальные движения
аускультативно – «немое легкое»
брадикардия
гипоксемия, гиперкапния.