COVID - 19. Методической рекомендации

Количество новых подтвержденных случаев заражения короновирусом COVID-19 в России и общая динамика распространения за последние 90 дней
https://ncov.blog

Статистика смертности от коронавируса COVID-19 в России
https://ncov.blog

Заболеваемость и смертность от COVID-19 в РФ

Особенности 3-й волны COVID-19
увеличение доли пациентов среднего и молодого возраста
увеличение доли пациентов с тяжелыми формами заболевания
болеют в.т.ч. вакцинированные от COVID-19
развитие ДН (десатурация) уже при КТ-1
быстрое прогрессирование COVID-19 с КТ-1 до КТ-3-4 (2-4 дня)
снижение эффективности терапии

Факторы, влияющие на тяжесть COVID-19
Микроорганизм
Иммунная система
Коморбидные состояния
Легкие формы (80%)
Тяжелые формы (5%)
Среднетяжелые формы (15%)

Мутации SARS-CoV2
Вирусы постоянно эволюционируют и мутируют, что может повлиять на клинико-эпидемиологическую картину заболевания.
Мутации могут сделать вирус более заразным (в результате чего он будет распространяться быстрее), более вирулентным и летальным (вызывающим более тяжелое течение болезни и большее число смертей), более устойчивым к нейтрализации антителами, которые вырабатываются естественным образом или после вакцинации.
ВОЗ классифицирует такие мутации SARS-CoV2 как «варианты, вызывающие озабоченность» (variants of concern). К этой категории относятся британский штамм (B.1.1.7), бразильский (P.1) и южноафриканский (B.1.351) варианты SARS-CoV-2 и индийский штамм (B.1.617)

Классификация COVID-19 по степени тяжести
Среднетяжелое течение
Т тела > 38 °C
ЧДД > 22/мин
одышка при физических нагрузках
изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
SpO2 < 95%
СРБ сыворотки крови >10 мг/л
Легкое течение
Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле
отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Крайне тяжелое течение
стойкая фебрильная лихорадка
ОРДС
ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции
легких)
септический шок
СПОН
изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
Тяжелое течение
ЧДД > 30/мин
SpO2 ≤ 93%
PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
снижение уровня сознания, ажитация
нестабильная гемодинамика (сист. АД менее 90 мм рт.ст. или
диаст. АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения
лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
qSOFA > 2 балла

Факторы риска развития тяжелых форм COVID-19
Muge Cevik et al. BMJ 2020;371:m3862

Временные методические рекомендации «Профилактиика, диагностика и лечение коронавирусной инфекции» МЗ РФ
(в настоящее время актуальна 13 версия от 14.10.2021)

Основные направления терапии COVID-19
Репликация
SARS-Cov-2
Гипервоспаление
Гиперкоагуляция
Противовирусные препараты
ГКС:
дексаметазон,
метилпреднизолон
Блокаторы ИЛ-6
и ИЛ-6р:
левилимаб,
олокизумаб,
сарилумаб,
тоцилизумаб
Антикоагулянты
Дыхательная недостаточность
Респираторная поддержка
Иммунотерапия:
антиковидная плазма;
КОВИД-глобулин;
моноклональные а/т

Этиотропная терапия COVID-19 у взрослых
ИФН-α;
умифеновир;
фавипиравир,.
ремдесивир
Сроки назначения этиотропной терапии – первые 7 (10) дней болезни!

Фавипиравир
Перед назначением препарата необходимо получить
информированное согласие от пациента!
Режим дозирования:
С массой тела < 75 кг: по 1600 мг 2 р/сутки в первый день; затем – по 600 мг 2 р/сутки – 9 дней (курс лечения – 10 дней)
С массой тела 75 кг: по 1800 мг 2 р/сутки в первый день; затем – по 800 мг 2 р/сутки – 9 дней (курс лечения – 10 дней)

Фавипиравир (Авифавир, Ареплевир, Коронавир)
Амбулаторное (с 01.10.2020) и стационарное использование
Возможные побочные реакции: повышение активности трансаминаз, креатинина и мочевины
Противопоказания:
до 18 лет;
беременные и кормящие грудью;
при СКФ < 30 мл/мин;
при печеночной недостаточности

Ремдесивир
Ремдесивир одобрен FDA для лечения COVID-19 у госпитализированных взрослых и детей (возраст ≥12 лет и вес ≥40 кг).
Дозировка: 1-й день – 200 мг в/в, 2-10 дни – 100 мг в/в
Рекомендуется для госпитализированных пациентов, которым требуется О2.
Не рекомендуется пациентам, которым требуется ИВЛ (отсутствие данных, показывающих пользу на этой запущенной стадии заболевания).
Downloaded from https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ on 4/25/2021

Антиковидная плазма
1. Оптимальный период назначение – до 10 дня от момента появления клинических симптомов заболевания у пациентов:
• в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2;
• при средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.
2. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности проводимого лечения и положительном результате на РНК SARS-CoV-2

КОВИД-глобулин (COVID-globulin)
Разработка холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех
Препарат КОВИД-глобулин представляет собой высокоочищенный препарат иммуноглобулина G, обладающий активностью антител к SARS-CoV-2.
В 1 мл препарата содержится:
Действующее вещество:
Белки плазмы человека, из которых иммуноглобулин G не менее 95% – 100 мг.
Специфическая активность антител к SARS-CoV-2 в ИФА – не менее 160 АКЕ*.
Примечание:
*Антиковидная единица (АКБ) – единица активности специфического иммуноглобулина против SARS-CoV-2.
Дозировка: препарат вводится внутривенно капельно без разведения однократно в дозе 4 мл/кг массы тела.

Показания к применению иммуноглобулина человека против COVID-19:
Рекомендуется для назначения пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания:
возраст старше 65 лет,
наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы).

Моноклональные антитела к S-белку SARS-CoV2 (МКА)
В настоящее время используются однокомпонентные (сотровимаб, регданвимаб), а также комбинированные (бамланивимаб+этесевимаб; касиривимаб+имдевимаб) препараты.
МКА (как однокомпонентные, так и комбинированные) не зарегистрированы в Российской Федерации, в связи с чем их назначение возможно только при наличии решения врачебной комиссии
Применение МКА рекомендуется в стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара в срок не позднее 7 дня от начала болезни

Показания к назначению янус-киназ
В случае госпитализации в стационар пациента с легким/среднетяжелым течением COVID-19 и факторами риска тяжелого течения при наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ1-2, или пневмонии среднетяжелой степени по данным рентгенологического обследования (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого ≤ 50%) в сочетании с двумя и более признаками:
• SpO2 - 97 и выше, без признаков одышки
• 3N ≤ Уровень СРБ ≤ 6N
• Температура тела 37,5-37,9°C в течение 3-5 дней
• Число лейкоцитов - 3,5-4,0×109/л
• Абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0×109/л

Показания к назначению антицитокиновой терапии
КТ-2-4 в сочетании с 2 и более признаками:
SpO2 ≤ 93, одышка в покое
температура тела > 38 °C в течение 5 дней или возобновление лихорадки на 5-10 день болезни после «светлого промежутка»
уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;
число лейкоцитов < 3,0×109 /л
абсолютное число лимфоцитов < 1,0×109 /л
уровень ферритина крови ≥ 250 нг/мл
уровень ИЛ-6 > 40 пк/мл

Противопоказания к назначению
антицитокиновой терапии
Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19;
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
Вирусный гепатит В;
Сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом;
Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
Нейтропения < 0,5*109 /л;
Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
Тромбоцитопения < 50*109 /л.
Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, инфекции, вызванные Herpes zoster и др.

Амбулаторное лечение

Амбулаторное лечение

Противовоспалительная терапия при амбулаторном лечении
На амбулаторном этапе при среднетяжелом течении заболевания возможно назначение ингибиторов янус-киназ (барицитиниба или тофацитиниба).
В течение первых 7 дней болезни и/или при положительной РНК SARS-CoV-2 терапия ингибиторами янус-киназ проводится в сочетании с препаратами этиотропного лечения (фавипиравиром и интерфероном-альфа), а также с пероральными антикоагулянтами

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Рекомендованные схемы лечения в условиях стационара

Антибактериальная терапия при COVID-19
Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19.
В мета-анализе 24 исследований, включавших 3 338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5% (95% ДИ-0,4-6,7%); вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов (95% ДИ-9,6-18,9%); в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9% (95% ДИ-4,3-9,5%); бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (8,1%, 95% ДИ-2,3-13,8%).
Подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия при COVID-19
Антибактериальная терапия назначается только при наличии:
убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл,
появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%).
подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при среднетяжелом течении не нуждаются в антибактериальной терапии.

Инвазивный аспергиллез и инвазивный кандидоз у больных COVID-19
Частота COVID-ИА у больных в ОРИТ – 2,5-10%, при использовании ИВЛ – 18-35%.
При развитии COVID-ИА летальность увеличивается на 16-25%, без лечения умирают все пациенты.
Возникновение COVID-ИА приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 10-37 дней.
Основные возбудители COVID-ИА (Aspergillus fumigatus, A. flavus и A.niger) чувствительны in vitro к вориконазолу, изавуконазолу, каспофунгину и амфотерицину В (АмВ), устойчивы к флуконазолу
Частота COVID-ИК у больных в ОРИТ – 0,7-5%.
При лечении COVID-ИК летальность составляет 50%, без лечения умирают все пациенты.
Возникновение COVID-ИК приводит к увеличению продолжительности лечения в ОРИТ на 5-14 дней.
Основные возбудители COVID-ИК (Candida albicans, C. parapsilosis, C. auris, C.glabrata и C. krusei) чувствительны in vitro к эхинокандинам (анидулафунгину, каспофунгину и микафунгину). Вид C. albicans обычно чувствителен к флуконазолу, а виды не-albicans Candida часто устойчивы

Факторы риска развития COVID-инвазивного аспергиллеза:
ИВЛ,
ОРДС,
применение стероидов и иммуносупрессоров,
лимфоцитопения ≤1,0х109 /л, нейтропения ≤0,5х109 /л,
декомпенсированный сахарный диабет,
ХОБЛ,
злокачественные опухоли.
COVID-ИА чаще развивается у мужчин старшего возраста.
Основной клинический вариант COVID-ИА – пневмония, реже – язвенный трахеобронхит, позднее возникает гематогенная диссеминация с поражением ЦНС и др. органов.

COVID-инвазивный аспергиллез
При COVID-ИА на КТ ли РГ легких выявляют двусторонние или односторонние очаги консолидации или деструкции.
При наличии указанных клинических и радиологических признаков COVID-ИА показана бронхоскопия с получением БАЛ из пораженного сегмента, при интубации пациента возможно повторное получение трахеального аспирата (ТА) или небронхоскопического лаважа (НБЛ).

Лечение COVID-ИА
Препараты выбора для лечения COVID-ИА – вориконазол (в/в 2x6 мг/кг в 1-е сутки, затем 2x4 мг/кг/с) и изавуконазол (в/в 3х200 мг в 1-2-е сутки, затем 200 мг/с).
После стабилизации состояния пациента возможно п/о применение этих ЛС.
Альтернативные ЛС (липосомальный АмВ в/в 3 мг/кг/с, липидный комплекс АмВ в/в 5 мг/кг/с и каспофунгин в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) назначают при невозможности применения вориконазола или изавуконазола.
Продолжительность противогрибковой терапии – 4-6 недель.

Факторы риска развития COVID-ИК
длительное использование центрального венозного катетера (ЦВК) и антибактериальных ЛС,
ИВЛ,
применение ГКС и иммуносупрессоров,
полное парентеральное питание,
гемодиализ.
Основные клинические варианты COVID-ИК – кандидемия (циркуляция Candida spp. в кровеносном русле) и острый диссеминированный кандидоз (ОДК – кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации).
Клинические признаки COVID-ИК неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса: рефрактерное к применению антибактериальных ЛС повышение температуры тела > 38 °C, СПОН, ДВС и септический шок.

Лечение COVID-ИК
Показанием для эмпирической терапии COVID-ИК у больных в ОРИТ является резистентная к адекватной терапии антибактериальными ЛС лихорадка продолжительностью более 4 суток, в сочетании с наличием ≥2 факторов риска (длительное использование ЦВК, полное парентеральное питание, применение ГКС или других иммуносупрессоров).
При наличии факторов риска COVID-ИК и клинических признаков септического шока эмпирическую антимикотическую терапию следует начинать немедленно.
Препараты выбора для эмпирической терапии COVID-ИК – анидулафунгин (в/в 200 мг в день 1, затем 100 мг/с), каспофунгин (в/в 70 мг в день 1, затем 50 мг/с) и микафунгин (в/в 100 мг/с).
При назначении эмпирической терапии COVID-ИК следует заменить ЦВК (не по проводнику), а также посеять кровь (≥40 мл в сутки для взрослого пациента), материал из возможных локусов диссеминации и дистальный фрагмент ЦВК.

Антикоагулянтная терапия

Протокол (номограмма) подбора дозы при внутривенной инфузии нефракционированного гепарина

Особенности использования антикоагулянтов при почечной недостаточности

Выписка пациентов с COVID-19
Пациенты, поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа, выписываются для продолжения лечения в амбулаторных условиях исходя из наличия следующих критериев:
а) стойкое улучшение клинической картины;
б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 95%;
в) температура тела < 37,5 °C;
г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;
д) уровень лимфоцитов крови > 1,2 x 109/л.

Пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 I типа созданного для госпитализации пациентов, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, а также пациенты, относящихся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию), переводятся для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся на долечивании (в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 II типа для госпитализации пациентов, переведенных из структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 I типа для продолжения лечения, и пациентов, находящихся в состоянии легкой и средней тяжести, проживающих в общежитии, коммунальной квартире, учреждениях социального обслуживания с круглосуточным пребыванием и средствах размещения, предоставляющих гостиничные услуги, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, не имеющие возможности находиться в отдельной комнате по месту пребывания, иногородние пациенты, проходящие стационарное лечение в иных медицинских организациях при положительном результате теста на COVID-19), исходя из наличия следующих критериев:
а) стойкое улучшение клинической картины;
б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе ≥ 93%;
в) температура тела < 37,5 °C;
г) уровень C-реактивного белка < 30 мг/л;
д) уровень лимфоцитов крови > 1 x 109/л.