Депрессии позднего возраста

Геронтологические аспекты поздних депрессий
Расширение возрастных границ геронтопсихиатрии
Влияние старения на проявления депрессий
Соотношение депрессий и деменций

Распространенность депрессий в позднем возрасте ( после 65 лет)
Общая распространенность
депрессивных состояний 10-28%
Большой депрессивный эпизод 2-3,7%
Дистимия 12-20%

Распространенность деменций в позднем возрасте (после 65 лет)
Болезненность (prevalence) – 4-9%
Заболеваемость (incidence) – 1,5-2%

Трудности распознания поздних депрессий
Депрессии расцениваются как проявление нормальной психологии, обусловленное старением;
Жалобы больных сосредоточены на соматических симптомах;
Клиническая картина депрессии характеризуется выраженными возрастными атипиями.

Диапазон клинических проявлений депрессивных расстройств в позднем возрасте
Органическая депрессия
Эндогенная депрессия
Реактивная депрессия
Промежуточный тип депрессии (между эндогенными и реактивными)
Промежуточный тип депрессии (между эндогенными и органическими)
(H. Lauter)

Диагностические признаки депрессий (соответствующие ICD-10 и DSM-IV)
Основные симптомы депрессии
Депрессивное настроение
Утрата интересов
Утрата энергии
Дополнительные симптомы депрессии
Снижение концентрации
Снижение самооценки
Чувство вины
Пессимизм относительно будущего
Суицидальные мысли
Нарушения сна
Снижение аппетита

Симптоматологические «атипии» депрессивного синдрома в позднем возрасте
Тревога
Ипохондрия
Бред
Когнитивные расстройства
Нарушения поведения

Клиническая типология депрессий
в позднем возрасте
Тревожные и тревожно-ажитированные депрессии
Ипохондрические депрессии
Вегетативные (соматизированные) депрессии
Адинамические (анэргические) депрессии
Бредовые меланхолические депрессии

Частота субъективных жалоб и объективных
когнитивных расстройств при
депрессиях позднего возраста
Субъективные жалобы в сочетании с объективными когнитивными нарушениями
Отсутствие и субъективных жалоб и объективных когнитивных расстройств
Субъективные жалобы на снижение памяти

Факторы, лежащие в основе возникновения когнитивных расстройств
при депрессиях позднего возраста
Сверхпоздняя манифестация депрессии на фоне признаков усиленного старения мозга («мягкие возрастные органические изменения)
Декомпенсация латентного органического церебрального заболевания
Эффекты психотропной терапии
Когнитивные
нарушения

«Депрессивная псевдодеменция» (Madden, 1952)
Реальная мнестико-интеллектуальная дисфункция, возникающая на фоне депрессии и исчезающая при редукции депрессивных расстройств

Этапы развития исследований в области «депрессивной псевдодеменции»
С 50-х годов – выделение «депрессивной псевдодеменции» среди дементных больных
С 80-х годов – исследование «депрессивной псевдодеменции» среди депрессивных больных. Дифференциация по симптоматологической структуре и степени тяжести
С 90-х годов – проспективное исследование. «Депрессивная псевдодеменция» - фактор риска развития истинной деменции. Современные терапевтические подходы

Различия
между депрессией и деменцией
Депрессия
Субъективные жалобы
Замедленность мышления
Подавленность настроения
Чувство вины, опасения неудач
Настроение и бредовые идеи конгруэнтны
Быстрое начало
Параллельное улучшение депрессии и когнитивных расстройств
Нарушение сна
Нарушения ориентировки отсутствуют
Деменция
Недооценка тяжести состояния
Обеднение мышления
Лабильность аффекта
Обвинения посторонних
Бредовые идеи поверхностны, часто нелепы
Медленное начало
Постоянство когнитивных нарушений
Отчетливое ночное беспокойство
Дезориентировка

Дополнительные клинические отличия
депрессивной псевдодеменции от деменции

Актуальность проблемы ПИД
Частота ПИД 22 - 60%
Ухудшение восстановления неврологических функций
Удлинение сроков госпитализации
Депрессия, возникшая в первые 6 месяцев после инсульта, увеличивает риск смерти в последующие 3-10 лет в 3-4 раза

Клинические типы ПИД по DSM - IV
Большая депрессия
Малая депрессия
Субсиндромальная депрессия

Коморбидные психические расстройства ПИД
Депрессия
Болевое расстройство
Генерализованное тревожное расстройство
Спутанность сознания

Симптоматика субсиндромальной депрессии (Judd et al. 1955)
Общая
депримированность
Нарушения сна (44,7%)
Чувство усталости (42,1%)
Повторяющиеся мысли
о смерти (31,0%)
Нарушения концентрации (22,7%)
Значительное снижение
веса (18,5%)
Замедленность мышления,
сонливость (15,1%)

ПИД и стадии болезни
Психопатология острого периода
ПИД на отдельных этапах болезни ПИД: обратимость и хронификация

Диагностические критерии апатии (S. Starkstein, 2000)
Снижение уровня целенаправленного поведения
- недостаточность усилий - зависимость от внешних побуждений
Снижение познавательной деятельности
- недостаток интересов к обучению и новому опыту
- недостаточная заинтересованность в личных проблемах
Снижение уровня соучастия в целенаправленной деятельности
- ригидность аффекта
- недостаточная эмоциональная отзывчивость на позитивные и негативные события
Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения деятельности в социальной или профессиональной области

Факторы риска ПИД
- Вероятная связь
Депрессии и прочие психические нарушения в анамнезе
Дисфазия
Тяжелый неврологический дефект
Одиночество
- Сомнительная связь
Возраст
Пол
Инсульт в анамнезе
Предшествующий инсульту социальный дистресс
Социоэкономические факторы
Беспомощность
Когнитивные нарушения
Объем очага
Тяжесть инсульта
- Связь отсутствует
Инвалидность до инсульта

Общие требования к психотропным препаратам, использующихся в геронтопсихиатрической практике
Низкий риск побочных эффектов
Безопасность при передозировке
Отсутствие неблагоприятного влияния на интеллектуально-мнестическую функцию
Отсутствие взаимодействия с другими психотропными и соматотропными препаратами
Стабильность фармакокинетических параметров в старости

Основы фармакотерапии
в позднем возрасте
Ограничение числа препаратов (по возможности)
Снижение отдельных дозировок
(1/3 от общепринятых доз)
Медленное наращивание доз
При недостаточной эффективности
Прежде чем судить об отсутствии эффекта, рекомендуется продолжительное назначение препарата; не следует быстро и часто менять препараты
Регулярно перепроверять показания