Диагностика преэклампсии беременных

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Преэклампсия занимает одно из ведущих мест в структуре материнской и перинатальной смертности (2 место). Ежегодно в мире умирает от эклампсии 50 тыс. матерей, от осложнений беременности и родов – 500 тыс.
Эклампсия составляет: 1 случай на 2000 родов в Европе и развитых странах; 1 случай на 100-1700 родов в развивающихся странах.
Частота преэклампсии в России в среднем составляет 5-30%, в крупных городах – в 1,5-2 раза выше.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Преэклампсия — это артериальная гипертензия, установленная после 20 недель беременности, без значительной протеинурии.
Преэклампсия (ПЭ) — мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20 недель), характеризующаяся АГ в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко отеками и проявлениями полиорганной /полисистемной дисфункции/ недостаточности.

ФАКТОРЫ РИСКА
Преэклампсия в анамнезе
Раннее начало ПЭ и преждевременные роды в сроке менее 34 недель в анамнезе
ПЭ больше чем в одной предшествующей Б.
Хронические заболевания почек
Аутоимунные заболевания: системная красная волчанка, АФС
Наследственная тромбофилия
Сахарный диабет 1 или 2 типа

ФАКТОРЫ РИСКА
Хроническая гипертония
Первая беременность
Интервал между беременностями более 10 лет
Новый партнер
ВРТ
Семейная история ПЭ (мать или сестра)
Чрезмерная прибавка веса во время Б.
Инфекции во время Б.
Многократные беременности
Возраст 40 лет и более
Этническая принадлежность
ИМТ 35 кг/м в кв. или более при первом посещении

ФАКТОРЫ РИСКА
Систолическое АД более 130 мм.рт.ст. или диастолическое АД более 80 мм.рт.ст.
Увеличенный уровень триглицеридов перед беременностью
Семейная история ССЗ
Низкий социально-экономический статус
Прием кокаина, метамфетамина

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Классификация преэклампсии:
1. Гестационная гипертензия
без протеинурии
с протеинурией
2. Преэклампсия
умеренная (средней тяжести)
тяжелая
эклампсия
атипичные формы: HELLP-синдром, ОЖГБ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЭ ПО МКБ.10
О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (ПЭ)
О14.0 ПЭ (нефропатия) средней тяжести
О14.1 Тяжелая преэклампсия
О14.9 ПЭ (нефропатия) неуточненная

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЭ ПО МКБ.10
О15 Эклампсия:
О15.0 Э. во время беременности (после 20 недель Б.)
О15.1 Эклампсия в родах
О15.2. Э. в послеродовом периоде (в течение первых 24 часов после родов)
О15.9 Эклампсия неуточненная
по срокам

ЭТИОЛОГИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ
Иммунологическая теория:
торможение миграции трофобласта в спиральные артерии матки;
нарушение взаимоотношений гуморального и клеточного иммунитета и иммунологической толерантности;
мутации генов, ответственных за синтез модуляторов сосудистого тонуса.

ЭТИОЛОГИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ
2. Эндотелиальная дисфункция:
нарушение микроциркуляции
локальная эндотелиальная дисфункция: плацента и матка;
генерализованная эндотелиальная дисфункция: почки, печень, др.органы, отек головного мозга.

СТАТИСТИКА
Частота ПЭ – 2-8%
При преэклампсии (ПЭ):
уровень перинатальной заболеваемости и смертности – 64-78%
преждевременные роды - 15%
СЗРП – 30%
Снижение доли ПЭ в материнской смертности (4 место в РФ, НСО)

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Средний гестационный срок начала ПЭ:
патологической прибавки массы тела – 22 недели,
развития гипертензии — 29 недель,
протеинурии — 29,4 недели.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
Диагностика ПЭ на доклинической стадии
тест с переворачиванием (трехкратное измерение АД с интервалом в 5 мин в положении женщины на боку, на спине и опять на боку). Тест считается положительным при отсутствии снижения АД до 10% от исходного;
нарушение маточно-плацентарного кровотока (отсутствие снижения СДО в маточных артериях и спиральных артериях миометрия в сроке 14 – 16 недель);

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (менее 160x109/л);
снижение уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина до 0,07 ед. мл, антитромбина III до 63%);
лимфопения (18% и менее);
гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза;
активация перекисного окисления липидов;
снижение уровня антиоксидантной активности крови

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
А. Клинические исследования
Тщательный сбор анамнеза (время появления патологической прибавки веса, нестабильности АД, эффект от проводимой амбулаторной терапии)
Измерение АД у беременных - производится на обеих руках, т.к. отмечается лабильность АД (асимметрия численных значений АД на левой и правой плечевых артериях может достигать 10 мм.рт.ст. и более). Для определения степени тяжести преэклампсии необходимо подсчитать значение среднего артериального давления (САД) по формуле
САД = АД сист + 2АД диаст.
3
В норме САД – 90-100 мм.рт.ст.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
Суточное мониторирование АД
Определение пульсового давления.
Обратить внимание на вариабильность АД:
менее 25% - лабильная артериальная гипертензия;
25-50% - стабильная АГ;
более 50% - тяжелая АГ.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
6. Клинически значимая протеинурия - количественное определение белка в суточной порции мочи.
Граница нормы во время беременности 0,3 г/л
Клинически значимая протеинурия – белок в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа), либо в 2-х пробах с интервалом в 6 часов.
Умеренная протеинурия – уровень белка > 0,3 г/сут;
Выраженная протеинурия – уровень белка > 5 г/сут или 3 г/л в 2-х порциях мочи с интервалом 6 часов

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
Выявление явных и скрытых отеков (50-80%):
проведение пробы Мак-Клюра-Олдрича
выявление симптома кольца
измерение окружности голеностопного сустава
контроль суточной прибавки веса
измерение суточного диуреза

При диагностике скрытых отеков необходимо
учитывать:
никтурию
снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в количестве 1500 мл
патологическую или неравномерную прибавку массы
положительный симптом «кольца»
Для раннего выявления скрытых отеков применяют пробу на гидрофильность тканей по Мак-Клюру-Олдричу:
после внутрикожного введения 0,2 мл изотонического раствора NаСl волдырь рассасывается менее чем за 35 минут (проба положительная).

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщины можно использовать шкалу средней физиологической прибавки массы тела.
Еженедельная прибавка не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста или 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной.
NB! Наличие отеков не
является диагностическим
критерием ПЭ

Изменения на глазном дне при АГ
1 — диск зрительного нерва;
2 — желтое пятно;
3 — симптом «медной
проволоки»;
4 — феномен перекреста
артерии и вены
(Салюс II);
5 — извитые вены в области
желтого пятна (симптом
Гвиста)
8. Исследование глазного дна
ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
Б. Лабораторные исследования (параклинические):
1. Определение степени гиповолемии
гематокрит (31-39%)
гемоглобин (110 г/л)
2. Состояние гемостаза и микроциркуляции:
свертываемость крови
тромбоциты (150-400 x 109/л)
фибриноген (2,6-5,6 г/л)
протромбиновое время
активированное частичное тромбопластиновое время (28-38 секунд)
протромбиновый индекс (85-115%)

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
3. Исследование гемопоэза и состояния иммунитета:
гемоглобин, эритроциты, цветной показатель
сывороточное железо, трансферрин
лейкоцитарная формула (содержание лейкоцитов и лимфоцитов)
содержание Т-клеток
4. Определение состояния и функции жизненно важных
органов
общий белок и белковые фракции (альбумин – 28-40 г/л, глобулины)
билирубин (общий, прямая, непрямая фракции) – 8,5-20,5 ммоль/л
мочевая кислота – 0,12-0,28 ммоль/л
креатинин сыворотки – 39,8-72,8 (90) мкмоль/л
5. Печеночные пробы
АСТ - 10-20 Ед/л (0,17-0,34 мкмоль/л)
АЛТ – 7-35 Ед/л (0,12-0,6 мкмоль/л)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – 250 Ед/л

ДИАГНОСТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
В. Диагностика состояния фето-плацентарного
комплекса (состояния плода):
кардиотокография (КТГ)
ультразвуковое исследование
(УЗИ)
допплерометрия артерий
пуповины
нестрессовый тест и/или биофизический профиль плода

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЭ
Преэклампсия умеренная:
АГ: Систолическое АД ≥ 140 мм.рт.ст. или диастолическое АД ≥ 90 мм.рт.ст., возникшие при сроке беременности > 20 недель у женщин с нормальным АД в анамнезе;
Протеинурия: ≥ 0,3 г/л белка в суточной пробе мочи.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЭ
Преэклампсия тяжелая:
Боль в груди
Одышка
Отек легких

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПЭ
Тошнота, рвота.
Нарушение функции печени - повышение уровня АЛТ и АСТ.
Нарушение функции почек: олигурия < 500 мл/сут, повышение уровня креатинина более 90 мкмоль/л
Диастолическое АД более 110 мм.рт.ст.
Внезапное возникновение отеков лица, рук, ног.
Влагалищное антенатальное кровотечение
Тромбоцитопения (ниже 100 х 109/л);
Судороги

При тяжёлой степени преэклампсии отмечается появление «малой» неврологической симптоматики:
сонливость или бессонница;
моторное беспокойство;
расстройство памяти;
повышенная чувствительность и раздражительность;
безразличие к окружающему;
вялость;
парестезии;
повышенная секреция слюнных желёз;
возможно появление кожного зуда;
учащение сердцебиения

СИМПТОМЫ-ПРЕДВЕСТНИКИ Э
Растройства ЦНС - головная боль в височной области, затылке и по типу «каски»; нарушение зрения (пелена, мелькание мушек перед глазами), звон в ушах
Абдоминальный синдром: боли в правом подреберье или в эпигастрии (перерастяжение капсулы печени)
Опоясывающие боли (кровоизлияние в корешки спинного мозга) – симптом Ольсхаузена
Гиперрефлексия и клонус
Расширение зрачков (симптом Цангемейстера)

015 ЭКЛАМПСИЯ (Э)
Эклампсия — судорожный припадок с потерей сознания или отек головного мозга, сопровождающийся судорожным синдромом. Продолжительность – 1-2 минуты.
Припадок судорог протекает в 4 периода:
I период–предвестниковый (вводный) – кратковременный, длительность 25–30 секунд, выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц, глаза медленно вращаются по типу «плавающей льдинки».

015 ЭКЛАМПСИЯ
II период – тонических судорог, продолжительность 25–30 секунд. Характерны тонические судороги вплоть до
опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыва-нием языка.
III период – клонические судороги, продолжительность 30-90 секунд.
Дыхание у беременной нарушено, развивается цианоз, изо рта вытекает пенистая слюна с примесью крови (прикус языка).

015 ЭКЛАМПСИЯ
IV период – разрешение припадка – начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, сознание может долго отсутствовать (коматозное состояние);
вновь появляется симптом «плавающей льдинки».
Судорожный припадок эклампсии может быть единичным.
Припадки могут следовать друг за другом через короткие промежутки времени.
Такое состояние называют экламптическим статусом

НЕLLР - СИНДРОМ
НЕLLР-синдром:
Гемолиз - Н (Наemolysis), повышение ферментов печени - ЕL (Еlеvаtеd liver ensimes), низкое число тромбоцитов - LР (Lоw рlаtеlеd соunt).
При тяжелой форме преэклампсии и эклампсии он развивается в 4-12% наблюдений и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью.
НЕLLР-синдром возникает в III триместре беременности, чаще на сроке 35 недель

НЕLLР - СИНДРОМ
Клиническая картина характеризуется:
Первоначальными проявлениями
головная боль
утомление
рвота
боль в животе, чаще в правом подреберье или диффузная.
Затем появляются:
рвота, окрашенная кровью
кровоизлияния в местах инъекций
нарастающая желтуха и печеночная недостаточность
судороги
выраженная кома.

НЕLLР - СИНДРОМ
В послеродовом периоде наблюдаются профузные маточные кровотечения.
НЕLLР-синдром проявляется клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) с массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

НЕLLР - СИНДРОМ
Лабораторными признаками НЕLLP-синдрома являются:
повышение уровня трансаминаз (АСТ более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л);
тромбоцитопения (менее 100х109/л);
снижение уровня антитромбина III (менее 70%);
внутрисосудистый гемолиз;
повышение билирубина.

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
ОЖГБ развивается у первобеременных.
В течении заболевания различают два периода.
Первый - безжелтушный, продолжается от 2 до 6 недель.
Характерно:
снижение или отсутствие аппетита;
слабость, изжога, тошнота, рвота;
боли и чувство тяжести в эпигастрии;
кожный зуд;
снижение массы тела.

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
Второй - желтушный - заключительный период болезни, характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности:
желтуха;
олигурия;
периферические отеки;
скопление жидкости в серозных полостях;
маточное кровотечение;
антенатальная гибель плода.

ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ
При биохимическом исследовании крови выявляются:
гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
гипопротеинемия (менее 60 г/л);
гипофибриногенемия (менее 2 г/л);
не выраженная тромбоцитопения;
незначительный прирост трансаминаз.