ЭКГ. Основы

Формирование зубцов
ЭКГ – запись колебаний разности потенциалов, возникших на поверхности возбудимой ткани или окружающей среде проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу.
Разность потенциалов характеризует электродвижущую силу (напряжение).
Напряжение характеризует сокращение мышечных волокон.
Разность биопотенциалов на поверхности возбудимой клетки (сердечной мышцы) характеризует сокращение и расслабление миокарда(Деполяризация, реполяризация), формируя зубцы на ЭКГ.

Водители ритма
1. Водитель ритма 1 порядка – 60-100 уд/мин
2. Водитель ритма 2 порядка – 40-60 уд/мин
3. Водитель ритма 3-4 порядка – 25-40 уд/мин

Водители ритма
В норме водителем ритма является СА-узел, который подавляет автоматическую активность остальных, водителей ритма (2го, 3го порядка), генерируя импульсы раньше.
АВ-соединение создано для специального торможения импульса, генерируемого СА-узлом с целью синхронизации работы предсердий и желудочков( вначале должны сократиться предсердия, затем – желудочки). Норма проведения импульса по АВ-соединению 0.12-0.2с(120-200мс). Если импульс проводится быстрее – синдром укороченного PQ(менее 120мс). Если импульс проводится дольше/не проводится – АВ-блокада.

Формирование зубцов

NB!
Когда все волокно(вся сердечная ткань) окажется в состоянии возбуждения и вся его поверхность будет заряжена отрицательно, разность потенциалов между электродами снова окажется равной 0 и на ЭКГ будет записываться изолиния(сегмент ST на ЭКГ, см. пред. Слайд).
Сокращение и расслабление сердца связано с появлением разности биопотенциалов на поверхности клеток, характеризующейся появлением зубцов и комплексов на ЭКГ.
Когда все сердце сокращено – нет разности биопотенциалов – изолиния на ЭКГ(сегмент ST)
Появление зубца T(расслабление, реполяризация желудочков) – возникновение разности биопотенциалов – регистрация зубца T.

Техника наложения электродов

Техника наложения электрода

Анализ сердечного ритма и проводимости
Подсчет ЧСС
Определение ЭОС
Анализ регулярности сердечного сокращения (R-R)

Подсчет ЧСС
ЧСС=60/R-R, где R-R – длительность интервала в секундах.
25мм.=R-Rх0.04мс. (Расстояние R-R(кол-во маленьких кл.) х 0.04), затем 60/R-R(сек)
50мм= R-Rх0.02мс. . (Расстояние R-R(кол-во маленьких кл.) х 0.02), затем 60/R-R(сек)

Определение ЭОС

Проекция отведений на стенки сердца
I, aVL – передняя стенка ЛЖ
I, aVL, V5, V6 – передне-боковая стенка ЛЖ
II, III, aVF – нижняя стенка ЛЖ
V1, V2, V3 – передне-перегородочная стенка
V4 - верхушка
V5, V6 – боковая стенка ЛЖ

Определение источника возбуждения
Синус
Предсердие
АВ-соединение
Желудочек (идиовентрикулярный ритм)

Нарушения проводимости

Классификация аритмий

Нарушения ритма.
1)Нарушение автоматизма СА-узла
Тахикардия (ЧСС>100)
Брадикардия (ЧСС<60)
Синусовая аритмия (разный R-R)
при сохранении P
Синдром слабости СУ(СССУ)

СССУ. Характеризуется периодическим выпадением зубца P на ЭКГ(отсутствует сокращение предсердий). Иногда импульс генерируется в СУ, иногда – нет. Возникает пауза(асистолия) или экстрасистола с целью восстановить ритм.

Медленные(замещающие) выскальзывающие ритмы и комплексы
Медленные выскальзывающие ритмы и комплексы – это несинусовые эктопические ритмы(экстрасистолы), зарегистрированные на фоне ЧСС<60 уд/мин, возникшие из предсердий, АВ-соединения или желудочков

Ускоренные эктопические ритмы(непароксизмальная тахикардия)
Неприступообразное(без внезапного начала и резкого прекращения) учащение сердечного ритма (100-140 уд/мин), вызванное частыми эктопическими импульсами из предсердий, АВ-соединения или желудочков

Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Постепенное, от цикла к циклу, изменение формы, полярности и расположения зубца P

Механизм re-entry
Многократно повторяющееся круговое движение волны возбуждения по определенному участку проводящей системы сердца
Связан с возникновением электрической негомогенности миокарда
Разобщение в проведении ( в анатомическом и/или функциональном плане) электрического импульса по разным участкам сердца => возникновение однонаправленных блоков проведения
Причины: ОИМ, постинфарктный кардиосклероз, миокардит… Любые ишемические, дистрофические, некротические и склеротические изменения в миокарде могут привести к появлению электрической негомогенности с последующим возникновением повторного кругового движения волны.

Пароксизмальная тахикардия(re-entry)
- Внезапное начало и внезапное прекращение приступа учащения ЧСС >140 уд/мин - Сохранение правильного регулярного ритма

ЖПТ и СВПТ

Трепетание и фибрилляция предсердий(
re-entry)
Трепетание – это значительное учащение сокращения предсердий (200-400/мин) при сохранении правильного регулярного ритма.

Трепетание и фибрилляция предсердий
Фибрилляция (мерцательная аритмия) – это частое хаотичное (350-700/мин) сокращение отдельных групп мышечных волокон.

Суправентрикулярная экстрасистолия (ЭС)
re-entry
Предсердная ЭС
Внеочередное появление зубца Р
Деформация или изменение полярности Р
Наличие неизмененного комплекса QRS
Неполная компенсаторная пауза
ЭС из АВ-соединения
Отрицательный зубец Р в II, III, aVF, идущий после QRS
Отстутствие зубца Р (слияние Р с QRS)
Наличие неизмененного комплекса QRS
Неполная компенсаторная пауза

Суправентрикулярная экстрасистолия (ЭС)

Желудочковая ЭС(re-entry)
это преждевременное возбуждение миокарда, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из разветвлений пучка Гисса и волокон Пуркинье.
ЭКГ признаки:
Расширенный и деформированный QRS>0.12с (0.06-.012c)
Расположение RS-T и зубца Т в ЭС дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS
Отсутствие зубца Р перед ЖЭС
Наличие полной компенсаторной паузы

Желудочковая ЭС

Определение источника ЖЭС
- Источником ЖЭС может служить правый и/или левый желудочек
- Оценка источника возбуждения производится по правым( V1, V2) и левым (V5, V6) грудным отведениям
- Если источник – ПЖ, то изменения ищем в левых грудных отведениях (V5. V6), если ЛЖ – то в правых грудных отведениях (V1. V2)
Изменения: а)увеличение интервала внутреннего отклонения
(V5, V6 – более 0.06 с, V1, V2 – более 0.03 с)
б)депрессия ST + отрицательный/ двухфазный Т

Трепетание и Фибрилляция желудочков
(re-entry)

Синоатриальная блокада

АВ-блокада I степени
Интервал PQ увеличен более 200мс (0.2с)
PQ постоянный

АВ-блокада 2 степени
Мобитц 1
Нарастание (увеличение) интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS

АВ-блокада 2 степени
Мобитц 2
Выпадение комплекса QRS, которое не сопровождается постепенным нарастанием PQ интервала (PQ нормальный или удлиненный, но постоянен)

АВ блокада 3 степени (полная)
Характеризуется полным нарушением проведения импульса от предсердия к желудочку
Предсердия (70-80/мин) и желудочки (30-60/мин) сокращаются независимо друг от друга

БПНПГ
ЭКГ признаки блокады правой ножки пучка Гисса:
Наличие в V1, V2 комплексов QRS, имеющих М-образную форму (rSR или rsR)
Наличие в V5, V6 уширенного зазубренного S
QRS>0.12c – ПБПНПГ, QRS<0.12с – НБПНПГ
Дискордантное направление RS-T по отношению к QRS
+ и/или - Т

Проводящая система сердца

БЛНПГ
ЭКГ признаки блокады левой ножки пучка Гисса:
Наличие в V5, V6 комплексов QRS, имеющих М-образную форму (rSR или rsR)
Наличие в V1, V2 уширенного зазубренного S
QRS>0.12c – ПБЛНПГ, QRS<0.12с – НБЛНПГ
Дискордантное направление RS-T по отношению к QRS
+ и/или - Т

БЛПВНПГ

БЗВЛНПГ

Что видно на ЭКГ?

Синдром укороченного PQ
WPW-синдром
CLC-синдром

Гипертрофия предсердий
Правого предсердия
P-pulmonale
Левого предсердия
P-mitrale

Гипертрофия желудочков
Правого желудочка
Левого желудочка

ЭКГ при ишемии

ЭКГ при трансмуральном ИМ

Спасибо за внимание!