Экзо- и эндоцервициты

ЭКЗО- И ЭНДОЦЕРВИЦИТЫ
Экзоцервицит — инфекционно-воспалительное заболевание влагалищной части шейки матки.
Эндоцервицит — инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.

Эпидемиология
Воспалительные процессы шейки матки составляют значительную долю воспалительных заболеваний половых органов женщин репродуктивного возраста, реже в период перименопаузы.
Экзо-и эндоцервициты выявляют у 70% женщин, обращающихся в поликлинические отделения.

Классификация
По этиологии:
специфический;
неспецифический.
По клиническому течению:
острый;
хронический.

Этиология и патогенез
Причины экзо- и эндоцервицитов:
специфические возбудители (хламидии, гонококк, трепонемы, микобактерии, трихомонады, микоплазмы (M. genitalium, Ur. Urealiticum, M. hominis), вирусы папилломы человека, вирусы герпеса, ЦМВ и неспецифические (УПМ — Е. coli, стрептококки, стафилококки, эпидермальный стафилококк, бактероиды, коринебактерии, кандиды и др.);
механическая травма;
физические и химические воздействия;
системные заболевания.

Этиология и патогенез
Пути распространения инфекции:
непосредственное воздействие возбудителей инфекции на эпителий шейки матки;
контактный — с соседних органов;
гематогенный (редко).

Этиология и патогенез
Анатомические и физиологические барьерные механизмы шейки матки нарушаются при ее родовых травмах, во время абортов (эктропион), инвазивных диагностических процедурах.
В зависимости от характера возбудителя и места его внедрения воспалительный процесс развивается в экзо и/или эндоцервиксе.

Этиология и патогенез
В основе патогенеза экзо- и эндоцервицита лежат три стадии воспаления: альтерация, экссудация и пролиферация.
На стадии альтерации происходят повреждение и десквамация эпителия экзо- и эндоцервикса, обнажение базальной мембраны. При этом железы выделяют слизистый секрет, что является результатом инвазии возбудителя.
Процесс экссудации ведет к разрыхлению тканей, активации макрофагов, выделению гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов.
Пролиферация способствует регенерации тканей.

Этиология и патогенез
Регенеративный процесс может быть замедленным, сопровождаться образованием наботовых кист (результат перекрытия выводимых протоков цервикальных желёз).
На фоне цервицита у 27% женщин развивается эндометрит, подтверждаемый гистологически.
Именно поэтому при цервиците необходима системная антибиотикотерапия препаратами с широким антимикробным спектром действия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные клинические проявления острого экзо- и эндоцервицита характеризуются обильными слизистыми или гноевидными выделениями, зудом во влагалище, иногда тупыми болями внизу живота.

ДИАГНОСТИКА
Жалобы и анамнез
Выделения из половых путей: обильные, слизистые, гнойные.
Дискомфорт, зуд в области вульвы.
Боли внизу живота.

ДИАГНОСТИКА
Клиническая симптоматика и возможности физикального обследования
При осмотре шейки матки в зеркалах визуализируются:
гиперемия влагалищной части шейки матки;
отечность тканей экзоцервикса;
выпячивание гиперемированной, отечной слизистой оболочки цервикального канала;
петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке влагалищаи шейки матки;
изъязвления эпителия слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при тяжелом течении).

Лабораторные и инструментальные методы исследования
рН-метрия влагалищного отделяемого.
Цитологическое исследование отделяемого экзо- и эндоцервикса, переходной зоны.
Микроскопия мазков отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры.
Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища с определением антибиотикорезистентности этиологически значимых возбудителей.
ПЦР — диагностика для выявления гонококков, хламидий, трихомонад, M. genitalium, ВПГ, ВПЧ высокого канцерогенного риска.
Гистологическое исследование биоптатов шейки матки (при упорном, неподдающемся лечению процессе и при сочетании с другими заболеваниями шейки матки).
Расширенная кольпоскопия (проводят после удаления выделений): выделяют диффузное или локальное (очаговое) воспаление.

Лабораторные и инструментальные методы исследования
При экзоцервиците визуализируются расплывчатые, нечеткие красноватые пятна, образованные в результате расширения капилляров, после обработки уксусной кислотой — сокращаются и становятся беловатыми; проба Шиллера: поверхность слизистой оболочки окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йодопозитивных и йодонегативных участков (симптом «манной крупы»).
При воспалении слизистая оболочка влагалищной части шейки матки легко травмируется, образуя участки истинных эрозий.
При эндоцервиците: выделения из цервикального канала, гиперемия вокруг наружного зева, отечность слизистой оболочки цервикального канала, легкая травматизация эпителия цервикального канала.

Кольпоскопические особенности
При трихомонозе — красные пятна, представляющие собой очаги цитолиза плоского эпителия с расширенными поверхностными капиллярами; изменения по типу «клубничной шейки матки» или «пятнистого кольпита». После нанесения раствора Люголя появляется характерный вид «шкуры леопарда» — на темном фоне прокрашенного плоского эпителия имеются бесцветные эпителиальные пятна.

Кольпоскопические особенности
При герпетической инфекции. Пузырьки визуализируются редко, после их вскрытия наблюдается изъязвление, серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия.

Кольпоскопические особенности
При хламидийной инфекции. Участки эктопиицилиндрического эпителия, под эпителием близко к поверхности определяют множественные мелкие фолликулярные образованиясо светлым, иногда желтоватым содержимым, гиперемированные сосочки эндоцервикса.

Кольпоскопические особенности
При кандидозе. В острый период отмечают характерные выделения творожистого вида, которые следует дифференцировать от гиперкератоза.

Дифференциальная диагностика
Экзо- и эндоцервициты дифференцируют от эктопий цилиндрического эпителия шейки матки, специфического цервицита (гонорея, сифилис, туберкулез).

Лечение
Цели лечения
Купирование воспалительного процесса этиотропным лечением.
Ликвидация предрасполагающих факторов, поддерживающих рецидивирующий характер заболевания: хронических экстрагенитальных заболеваний, иммунных нарушений, гиповитаминозов.
Восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

Лечение
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение экзо- и эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных препаратов в зависимости от результатов исследований.
На первом этапе проводится этиотропная системная терапия препаратами, рекомендуемыми при выявленных заболеваниях

Лечение
При неспецифическом экзо- и эндоцервиците используют комбинацию лекарственных средств
например: амоксициллин + клавулановая кислота 875/ 125 мг 2 раза в день + джозамицин 500 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней), препараты имидазольной группы системно (например, орнидазол, метронидазол).

Лечение
При повторных рецидивах хронического цервицита, наличии гипертрофии шейки матки, неэффективности антибактериальной терапии, после предварительной биопсии шейки матки применяют физиохирургические методы лечения: радиоволновую абляцию или эксцизию.
Предпочтение отдается радиоволновым технологиям эксцизий, позволяющим получить материал для гистологического исследования.

Дальнейшее ведение
Динамическое наблюдение после адекватного лечения проводят 1 раз в год.
Скрининговое исследование проводится в возрасте 25–50 лет — 1 раз в 3 года, в возрасте 50–65 — 1 раз в 5 лет, после 65 лет — врач определяет индивидуально.

Профилактика
Санитарно-просветительная работа среди населения и особенно среди молодежи.
Применение барьерных методов контрацепции.
Рациональное назначение антибиотиков.
Отказ от необоснованного местного применения антисептиков, так как они воздействуют не только на патогенную микрофлору, но и на нормальную микробиоту влагалища.
Восстановление эубиоза влагалища.