Этапы оперативного лечения поверхностного новообразования мочевого пузыря

Введение
Рак мочевого пузыря занимает 2-е место в структуре опухолевых поражений мочеполовой системы. Заболеваемость / смертность (на 100 000 населения в год):
Более 70% уротелиальных опухолей - поверхностный рак мочевого пузыря.
«Золотой стандарт» лечения поверхностного рака мочевого пузыря – трансуретральная резекция (ТУР).
EAU Guidelines, 2017
Частота рецидивирования после ТУР в течение первого года - до 85%. В 30% случаев развиваются диссеминированные и инвазивные формы рака мочевого пузыря.
Heney N.M., 1983; Kurth K.H., 1997
- 9,0 / 4,0
- 2,2 / 1,1

Терминология
Поверхностный (мышечно-неинвазивный) рак мочевого пузыря включает следующие нозологии:
Ta – неинвазивная папиллярная карцинома (60%);
Tis – карцинома in situ (10%);
T1 – опухоль распространяется на субэпителильную соединительную ткань (30%).
EAU Guidelines, 2017

Трансуретральная резекция МП
При ТУР МП отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли.
N.B! Это необходимо для правильного установления стадии заболевания (рТ), так как в зависимости от результатов вырабатывают дальнейшую тактику лечения больного.
Лечение папиллярного поверхностного (мышечно-неинвазивного) РМП рекомендуется начинать с ТУР мочевого пузыря (за исключением больных с тотальным поражением МП).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательства – 1А)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Повторная ТУР (second look)
Рекомендуется выполнять повторную ТУР в следующих случаях:
после неполной первоначальной ТУР: если после первоначальной резекции в образце не был обнаружен мышечный слой детрузора (за исключением опухолей TaG1 и первичной CIS);
во всех случаях опухолей Т1;
при всех опухолях G3 за исключением первичной CIS.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательства – 2А)
Рекомендуется выполнять повторную ТУР через 2-6 недель после первичной ТУР.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 3)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

EAU Guidelines, 2017

EAU Guidelines, 2017

EAU Guidelines, 2017

Группы риска
Группа низкого риска: рТа, дифференцировка G1, единичная опухоль менее 3 см, отсутствие карциномы in situ, безрецидивный период не менее 3 месяцев после ТУР.
Риск прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет – 7,1%. Смертность от РМП за 10 лет – 4,3%.
Группа промежуточного риска: все пациенты, не вошедшие в группу низкого или высокого риска.
Риск прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет – 17,4%. Смертность от РМП за 10 лет – 12,8%.
Группа высокого риска: рТ1G3; pT1, множественные и рецидивные опухоли; карцинома in situ, а также большие опухоли (более 3 см), рТ1G1G2 при возникновении рецидива в течение 6 месяцев после операции; pTis, диффузный характер.
Риск прогрессирования опухоли в данной группе за 5 лет – 41,6%. Смертность от РМП за 10 лет – 36,1%.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

В зависимости от прогностических факторов возникновения рецидива и прогрессии у пациентов с мышечно-неинвазивным РМП рекомендована выработка дальнейшей тактики лечения.
Пациенты группы низкого риска: ТУР и последующее динамическое наблюдение с выполнением диагностической цистоскопии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 3)
Пациенты группы промежуточного риска: ТУР и адъювантная внутрипузырная химиотерапия.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 3)
Пациенты группы высокого риска: ТУР и адъювантная иммунотерапия (БЦЖ-терапия). При неэффективности комбинированного органосохраняющего лечения – цистэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 3)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Внутрипузырная химиотерапия
Применяют внутрипузырные инстилляции с такими препаратами, как доксорубицин, эпирубицин, тиотепа, гемцитабин, митомицин.
Митомицин: 40 мг, первая инстилляция в день выполнения ТУР, далее 1 раз в неделю интравезикально 6-10 доз. Экспозиция – 1-2 часа. Частота рецидива после лечения – 10-41%.
Доксорубицин: 30-50 мг ежедневно, №10 либо 20-50 мг 2-3 раза в неделю. Частота рецидива – 25-56%.
Эпирубицин: 30-80 мг ежедневно, №3, 4 дня перерыв, еще 3 инстилляции. Экспозиция – 1-2 часа. Частота рецидива после адъювантной ХТ составляет 25-56%.
Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению частоты рецидивов, увеличению продолжительности безрецидивного течения, однако не сказывается на частоте прогрессирования процесса и выживаемости.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Внутрипузырная иммунотерапия
Механизм противоопухолевого эффекта: иммунный.
Индукционный курс – 6 еженедельных внутрипузырных инстилляций вакцины БЦЖ в 50 мл физиологического раствора. Время экспозиции – 2 часа.
Схема поддерживающей терапии не определена, лечение проводят от 1 до 3 лет.
N.B.! Побочные проявления БЦЖ-терапии более выражены, чем при применении внутрипузырной ХТ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности докозательства – 1А).
Местные: дизурия (вплоть до цистита), макрогематурия, симптоматический гранулематозный простатит, орхоэпидидимит.
Системные: общая слабость, субфебрилитет, артралгии и артриты, упорная лихорадка (более 38,5С продолжительностью более 48 часов), БЦЖ-сепсис.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Противопоказания к БЦЖ-терапии
начало лечения ранее, чем через 2-3 недели после ТУР; травматичная катетризация МП;
макрогематурия;
ИМП;
стриктура уретры;
активный TBC;
ранее перенесенный БЦЖ-сепсис;
иммуносупрессия.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Лечение CIS
Внутрипузырная БЦЖ-терапия является методом выбора при лечении рака in situ. Применяется «стандартная» доза БЦЖ. Больным с персистирующей опухолью после первого индукционного курса при отсутствии прогрессии показано проведение второго индукционного курса иммунотерапии, который бывает эффективным в 40-60% случаев. Если и после второго курса есть CIS, рекомендуется цистэктомия (ЦЭ).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Радикальная цистэктомия
Выполнение радикальной цистэктомии в качестве метода лечения отобранных пациентов с РМП без инвазии в мышечный слой рекомендовано пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 3)
Радикальная цистэктомия рекомендуется пациентам с БЦЖ-рефрактерными опухолями.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательства – 2В)
Пациентам с невысокой степенью рецидвирования после БЦЖ-терапии вследствие наличия первичных опухолей со средним риском рецидивирования рекомендовано повторение БЦЖ-терапии или внутрипузырной химиотерапии, в случае неэффективности – выполнение радикальной цистэктомии.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 3)
При множественном (субтотальном и тотальном) опухолевом поражении мочевого пузыря, не позволяющим выполнить ТУР.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017

Выводы
Таким образом, ведущее значение в лечении папиллярного МНИРМП принадлежит ТУР в сочетании с внутрипузырной иммуно- или химиотерапией.
При раке in situ методом выбора является внутрипузырная БЦЖ-терапия.
В тех случаях, когда ТУР и внутрипузырная терапия оказываются неэффективными, выполняется цистэктомия.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком мочевого пузыря, 2017