Гестоз

Определение гестоза
От латинского «gestatio»-беременность
Осложнение беременности, синдром функциональной полиорганной недостаточности, проявляющийся с 22-х недель беременности
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Исторические даты, с изучением гестоза:
связанные
4 в.до н.э.
Гиппократ (460-370 г. до н.э.) описывал заболевание беременных, симптомы которого он сравнивал с эпилепсией.
1827
R. Bright острый нефрит с альбуминурией. Эклампсия - как заболевание почек
1843
J.C.W. Lever описал при эклампсии отеки, альбуминурию, пигментные пятна и головные боли
1884
А. Delore - инфекционная теория Bacillus eclampsae
1886
E.V. Leyden ввел термин нефропатия беременных
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

1898
Михнов С.Д. ввел термин преэклампсия
1899
Строганов В.В. лечебно-охранительный режим
1905
J.B. De Lee - эклампсия как результат действия токсинов, W.A. Freund- термин "токсикоз беременных"
1906
Применение магния сульфата в лечении гестоза
1913
W. Zangemeister - триада: артериальная гипертензия, отеки, протеинурия
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

1930
Бровкин Д.П. - схема лечения магния сульфатом
1972
Американское общество акушеров-гинекологов ввело термин EPH
1982
Weinstein L. описал HELLP-синдром
1985
Пленум Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов ввел в СССР термин ОПГ-гестоз
1996
В России введен термин "гестоз"
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Структура материнской смертности в Российской федерации
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
7-16%
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
ГЕСТОЗА НЕ БЫВАЕТ:
Вне беременности
У мужчин
У животных (только человеку)
До 22 недель беременности
Нельзя вызвать в эксперименте

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ГЕСТОЗ ТОЛЬКО ПРОГРЕССИРУЕТ!
(ВЫЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
ГЕСТОЗ ИДЁТ НА УБЫЛЬ:
После родоразрешения( извлечения плода и последа)
После внутриутробной гибели плода

Российская классификация гестоза
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Российская классификация гестоза
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Российская классификация гестоза
1.Чистый
2.Сочетанный на фоне экстрагенитальной патологии ( заболевания почек, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром и др.)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Факторы риска развития гестоза:
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Экстрагенитальная патология
Гестоз при предыдущей беременности
Многоплодие
Возраст меньше 17 и больше 30 лет
Аутоиммунная патология

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

ГЕСТОЗ

Возможные причины неполноценной инвазии трофобласта на ранних этапах гестации:
Иммунологические (алло- и аутоиммунные)
Генетические
Гормональные
Тромбофилии (врожденные и приобретенные)

Патогенез (современный взгляд)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Неполная инвазия трофобласта в клетки спиральных артерий
Высокая чувствительность сосудов плаценты к вазоконстрикции (спазм, снижение кровотока, гипоксия)
Нарушение барьерной функции плаценты

Патогенез (современный взгляд)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Антигенная агрессия (антигены плода попадают в кровоток матери)
Иммунный ответ (формирование иммунных комплексов)
Повреждение эндотелия сосудов ЦИК

Патогенез (современный взгляд)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ
Ухудшение реологических свойств крови (активация тромбоцитов, вазоконстрикция, усиление внутрисосудистого тромбообразования)
Нарушение микроциркуляции, нарастание тканевой гипоксии, накопление в крови токсических продуктов, нарушение функции клеточных мембран, гибель клеток
Полиорганные нарушения (почки, печень, мозг, легкие)

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ГЕСТОЗА
Генерализованная вазоконстрикция
ДВС-синдром
Гиповолемия
Нарушение реологических свойств крови
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Водянка беременных:
3 степени выраженности отеков
1 ст.- нижних конечностей
2 ст.- нижних конечностей и брюшной стенки
3 ст.- генерализованные отеки
в 20-24% отеки переходят в гестоз
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Гестоз
Три степени тяжести гестоза
1 ст.- гестоз лёгкой степени
2 ст.- гестоз средней степени
3 ст.- гестоз тяжёлой степени
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Гестоз
Определение степени тяжести гестоза основывается на:
- выраженности симптомов
- длительности течения
- наличия экстрагенитальной патологии
- срока беременности, на котором возникло
осложнение
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Оценка тяжести гестоза по Савельевой Г.М.
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Оценка тяжести гестоза по Савельевой Г.М.
Балльная оценка
до 7 баллов – легкий
8-11 баллов – средний
12 и более баллов – тяжелый
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Гестоз легкой степени
начало после 34-35 недель беременности
отеки I- степени
систолическое АД 130-150 мм рт ст
диастолическое АД 85-90 мм рт ст
нет плацентарной недостаточности
биохимические параметры в норме
гиперагрегация тромбоцитов
гиперкинетический тип гемодинамики
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Гестоз средней степени
начало в 30-34 недели беременности
отеки I-II степени
систолическое АД 150-170 мм рт ст
диастолическое АД 90-110 мм рт ст
протеинурия более 300 мг в суточной моче и до 1
гипотрофия плода на 1-2 недели
хронический ДВС- синдром ( повышение РКМФ, снижение АЧТВ, АТ III-80-110%, гиперагрегация тромбоцитов)
биохимеческие показатели –норма или легкие отклонения
эукинетический или гипокинетический тип гемодинамики
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Гестоз тяжёлой степени
раннее начало 22-30 недель беременности
отеки III степени
систолическое АД >170 мм рт ст
диастолическое АД >110 мм рт ст
гипотрофия плода сотставанием более чем на 2 недели
прогрессирование ДВС-синдрома (АТ III% <70%, нарастание РКМФ, активация фибринолиза)
гипокинетический тип гемодинамики с увеличением ОПСС
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Преэклампсия
К симптомам гестоза тяжелой степени
присоединяются симптомы нарушения мозгового
кровообращения.
Причины:
- снижение мозгового кровотока
- гипоксия нейронов
- повышение чувствительности нейронов к внешним раздражителям
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Преэклампсия
Симптомы преэклампсии:
головная боль
головокружение
нарушение зрения (мелькание мушек)
шум в ушах
заложенность носа, затрудненность дыхания
сонливость
боль в эпигастрии
тошнота, рвота
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Эклампсия
Эклампсия (с греческого «вспышка»)
кульминация в развитии тяжелого гестоза
Острое повреждение мозга на фоне полиорганной недостаточности (спазм сосудов, острый отек, резкое повышение внутричерепного давления)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Эклампсия
Клинические формы эклампсии:
отдельный экламптический приступ
серия экламптических приступов «экламптический статус»
бессудорожная экламптическая кома
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Эклампсия
4 периода судорог:
1- мелкие подергивания мышц лица и верхних конечностей – 20-30 сек.
2- период тонических судорог 30 сек
3- период клонических судорог 2 мин
4- период разрешения припадка
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Прогностически неблагоприятные признаки гестоза:
раннее начало
длительность более 3-х недель
диастолическое АД больше 110 мм рт. ст.
олигурия менее 500 мл в сутки
судорожная готовность при нормальном или незначительно повышенном АД
тромбоцитопения до 60000
появление в крови ПДФ
нарушение функции печени
гипоксия, гипотрофия, внутриутробная гибель плода
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Осложнения гестоза
Кровоизлияния в мозг, тромбозы, отек мозга, кома
ДВС-синдром с развитием геморрагического шока
Сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Осложнения гестоза
Почечная недостаточность
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Тяжелые поражения печени (HELLP- синдром, острая желтая атрофия печени, острая печеночно-почечная недостаточность)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Гестоз лечится только в условиях стационара
Цель лечения:
- Предотвращение тяжести гестоза, предупреждение судорог
- По возможности пролонгирование беременности
- Подготовка к родоразрешению, оптимальное родоразрешение
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Основные принципы лечения:
- Создание лечебно-охранительного режима
(нормализация функции ЦНС)
- Восстановление функции жизненно важных органов
(гипотензивная, инфузионно-трансфузионная терапия,
дезинтоксикационная терапия, улучшение маточно-
плацентарного кровотока)
- Родоразрешение
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
« Золотой стандарт » при лечении – внутривенное введение магнезии в в зависимости от степени тяжести гестоза
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Нормализация функции ЦНС:
Фитосборы с седативным эффектом(валериана, пустырник и т.д.)
Реланиум, седуксен, диазепам
Нейролептанальгезия (дроперидол, седуксен)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Гипотензивная терапия:
25% раствор сульфата магния
блокаторы кальциевых каналов(верапамил, нифедипин)
селективные В-адреноблокаторы(атенолол)
стимуляторы центральных адренорецепторов (клонидин, метилдопа)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Инфузионно-трансфузионная терапия:
- Растворы гидроксиэтилированного крахмала
(Рефортан, Стабизол, Инфукол, HAES-стерил)
- Свежезамороженная плазма ( по показаниям)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Нормализация реологических свойств крови:
Дезагреганты (трентал, курантил, аспирин)
Антикоагулянты (фраксипарин)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Восстановление структурно-функциональных
свойств клеточных мембран:
Антиоксиданты (витамин Е)
Мембраностабилизаторы (липостабил, эссенциале)
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Лечение эклампсии:
При проведении интенсивной терапии эклампсии
необходимо решение следующих задач:
Прекращение и предупреждение судорог
Терапия расстройств внешнего дыхания (ИВЛ)
Снижение АД
Немедленное родоразрешение
Улучшение микроциркуляции
Терапия полиорганной недостаточности
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Терапия гестоза
Первая помощь при судорогах:
- Уложить на ровную поверхность, голову повернуть в
сторону
- Освободить дыхательные пути
- ИВЛ, вентиляция маской
- Дроперидол 0,25% р-р 2,0 Седуксен 0,5% р-р 4,0
- Сульфат магния 25% р-р 24 мл внутривенно струйно в
течение 15-20 мин через инфузомат с последующим
введением 8 мл/час поддерживающей дозы
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Показания для родоразрешения
Гестоз легкой степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 12 дней
Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 5-7 дней
Гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 24-48 часов
Преэклампсия после проведения интенсивной терапии в течение 2-4 часов
Эклампсия
Осложнения тяжелого гестоза
Прогрессирующая плацентарная недостаточность, сопровождающаяся ЗВУР или гипоксией плода
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Родоразрешение
Способ родоразрешения зависит:
Тяжести гестоза
От жизнеспособности плода
Готовности родовых путей
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Родоразрешение через естественные родовые пути
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ:
Обезболивание (эпидуральная анестезия)
Управляемая гипотония

Родоразрешение беременных при гестозах путём операции кесарева сечения
Отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения
Выраженная плацентарная недостаточность при возможности выхаживания недоношенного новорожденного
Сочетание гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание плода, длительное бесплодие)
Эклампсия
Тяжелые осложнения гестоза (ПОНРП, кровоизлияния в мозг, отслойка сечатки,острая печеночно-почечная недостаточность, кома)
Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии при неподготовленных родовых путях
кафедра акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Профилактика гестоза
Специфической медикаментозной профилактики нет
В группах риска на доклиническом уровне
-Диета, богатая белком, микроэлементами
-Лечение экстрагенитальной патологии
-Фитосборы (мочегонные, седативные)
-При наличии лабороторных изменений гемостаза (надропарин кальция, дипиридамол)