Гломерулонефрит. Гипертонический нефрит

– иммунновоспалительоное заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков обеих почек, протекающее в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями, имеющее прогрессирующее течение, характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки

Впервые описан Ричардом Брайтом в 1827 г.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит – не редкое заболевание: в конце ХХ и начале XXI века по прежнему наблюдают случаи резкого эпидемического подъема заболеваемости этой болезнью почек.
Одной из наиболее достоверных в настоящее время считают связь острого гломерулонефрита с инфекцией Streptococcus zooepidemicus, источником которого чаще всего становятся недоброкачественные молоко и молочные продукты.

Одна из вспышек была отмечена у членов одной семьи – жителей Австралии.
При молекулярно-генетическом анализе удалось установить идентичность штамма Streptococcus zooepidemicus, вызвавшего септицемию, острый гломерулонефрит или инфекцию ротоглотки, и обнаруженного в молоке коровы, которое заболевшие регулярно употребляли .

Одной из самых известных является эпидемия индуцированного Streptococcus zooepidemicus (штамм – возбудитель коровьего мастита) острого гломерулонефрита, отмеченная с декабря 1997 по июль 1998 года в Бразилии, штат Nova Serrana: суммарное число заболевших достигло 253 человек (почти каждый десятый житель штата). Источником инфекции стал сыр, приготовленный из недоброкачественного молока, собранного у коров, содержащихся на одной ферме. Число заболевших составляло от 4,5 до 18 на 1000 населения; оно было максимальным в деревне, где располагалась ферма, на которой содержались инфицированные коровы. Прекращению эпидемии острого гломерулонефрита способствовало изъятие недоброкачественного сыра из продажи.

Патогенез гломерулонефрита
механизмы повреждения клубочков
иммунные неиммунные
Имеется два механизма такого повреждения:
действие нефротоксических антител, в основном против базальной
мембраны клубочков (анти-БМК антитела).
2. отложение иммунных комплексов.
1. Активация медиаторов воспаления

Типы нефротоксических антител:
Антитела против базальной мембраны (анти-БМК антитела);
Антитела против не-БМК антигенов.
Основные типы повреждения клубочка
А: Повреждение анти-БМК антителами, при этом наблюдается линейный тип отложения антител при иммунофлуоресценции.
Б: Повреждение не-БМК антителами, при этом наблюдается гранулярный тип отложения антител.
В: Повреждение в результате отложения иммунных комплексов, при этом также обнаруживается гранулярный тип отложения.
Во всех случаях происходит активация комплемента комплексами антиген-антитело с развитием повреждения клубочка.
Патогенез гломерулонефрита

Иммунные комплексы, иммуноглобулины и комплемент могут накапливаться субэпителиально, внутри мембраны, субэндотелиально.
Поражение клубочка ведет к нарушениям:
1. Структурным
воспаление,
клеточная пролиферация,
утолщение базальной мембраны,
фиброз,
нарушение структуры эпителиальных клеток
2. Функциональным
1. повышенная проницаемость почечного фильтра ведет к
протеинурии и гематурии

Синдромы при гломерулонефрите:
1. Мочевой синдром:
протеинурия
рецидивирующая гематурия, которая может варьировать от микрогематурии (асимптоматическая) до макрогематурии
лейкоцитурия
Цилиндрурия
2. Гипертензия:
- задержка натрия и воды (вторичный гиперальдостеронизм, уменьшение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой ХПН)
- повышенная чувствительность к нормально функционирующим прессорным механизмам
3. Отечный синдром
4. Нефритический синдром
- олигурия
- гематурия
- гипертензия
- отеки

5. Нефротический синдром (НС) —
неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (3 r/сут и более), нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена.
Эти нарушения проявляются
Гипопротеинемией (менее 60 г/л)
Гипоапьбуминемией (менее 35 г/л)
Диспротеинемией (с преобладанием гамма-глобулинов)
Гиперлипидемией (увеличение синтеза липопротеинов в печени, нарушение выведения, снижение активности липаз)
Липидурией
Отеками до степени анасарки (гипопротеинемия, снижение онкотического давления плазмы, перераспределение жидкости в интерстициальное пространство, уменьшение объема циркулирующей крови, активизация РААС, увеличение секреции альдостерона, одновременное снижение скорости клубочковой фильтрации повышает реабсорбцию натрия и воды).
Рост частоты тромбозов (венозный застой, снижение ОЦК, повышение концентрации некоторых факторов свертывания)

КЛАССИФИКАЦИЯ
Течение:
острый (недели)
быстропрогрессирующий (недели-3 мес),
хронический (>3 мес)
Этиология
Первичный: идиопатический
Вторичный: СКВ, геморрагический васкулит, тиреотоксикоз, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит В и С, лекарства (каптоприл, препараты золота), опухоль
Объем поражения
диффузный (>=50%),
очаговый (<=50%)

Функция почек:
без хронической почечной недостаточности,
с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии.
Гистология

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГН
Латентный ГН - самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 3 г/сут, небольшая эритроцитурия), иногда незначительно повышено артериальное давление. Течение обычно медленнопрогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с эритроцитурией, 10-летняя выживаемость составляет 85-90%.
Гематурический ГН составляет 6-8% случаев хронического ГН, проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, течение достаточно благоприятное.
Нефротический ГН (10-20% случаев хронического ГН) протекает, как показывает название, с нефротическим синдромом (протеинурия выше 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, отеки, гиперхолестеринемия). Нефротический синдром обычно носит рецидивирующий характер, реже имеет персистирующее течение с постепенным присоединением артериальной гипертонии и почечной недостаточности. Прогноз хуже при сочетании с выраженной эритроцитурией.Течение, прогноз, ответ на лечение во многом определяются морфологическим вариантом нефрита.