Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)–некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.
МКБ10: код М31.3

Заболеваемость встречается достаточно редко 8-12 на 1000000.
Заболевание может начаться в любом возрасте.
Около 15% больных моложе19 лет, дети болеют редко. Несколько чаще болеют мужчины
Эпидемиология

1. Инфекционная теория.
2. Вирусная теория.
ВИЧ-инфекции.
Этиология

Имеется определенная генетическая предрасположенность- заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA B7,B8 ИDR2.
Поражение верхних дыхательных путей наводит на мысль об аллергической реакции на какой-нибудь антиген- экзогенный или эндогенный, свойственный дыхательным путям. В патогенезе гранулематоза Вегенера имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета: повышение сывороточного и секреторного IgA,IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК IgG аутоантитела.
Патогенез

У некоторых больных в крови и сосудистой стенке выявляются иммунные комплексы. Гранулемы с большим числом гигантских многоядерных клеток, особенно в легких, могут быть проявлением аллергической реакции замедленного типа либо реакции на инородное тело, но прямых доказательств нет.
У большинства больных имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов, преимущественно к протеазе-3. Как и для других васкулитов, четких доказательств их этиологии нет.
Патогенез

Гистологические изменения
Триада:
некротизирующий ангиит(воспаление гиподермальных и дермальных кровеносных сосудов)
асептический некроз гранулематозная реакция

При гистологическом исследовании выявляются признаки ангиита с деструктивными изменениями В ткани легких вокруг стенок сосудов встречаются гранулемы, состоящие из эпителиальных клеток, гистиоцитов и гигантских клеток. Мелкие очаги некроза.

Триада симптомов:
1. Некротизирующие гранулематозные процессы в верхних и нижних дыхательных путях или во всей дыхательной системе;
2. Очаговый гломерулонефрит с некрозом и тромбозом отдельных отрезков петли клубочка и гранулематозные процессы в почечном клубочке;
3. Генерализованный очаговый некротизирующий васкулит (с поражением артерий и вен), как правило в легком.
Клиническая картина

Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим относят лихорадку до 38-39 °С, миалгии, артралгии, реже кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротизирующего васкулита кожи.
Общие симптомы:

Поражение глаз

Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха

Поражение лёгких

Классификационные критерии Гранулематоза Вегенера (ACR,1990):
КритерииХарактеристика
1. Воспаление носа и полости рта.
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании.
3. Изменения мочи.
4. Данные биопсии.
Наличие 2 и более критериев позволяет поставить диагноз
с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

1. Анамнез и физикальное обследование
2. Лабораторные исследования
ОАК
биохимический анализ крови
иммунологическое исследование
АФЛ
Коагулограмма
бактериологическое исследование крови
ОАМ
3. Инструментальные исследования
Обзорная рентгенография легких
УЗИ органов брюшной полости
ЭКГ
ЭХОКГ
ФГДС
Рентгенография пораженных суставов
УЗДГ сосудов,
КТ и МРТ легких
КТ и МРТ синусов и головного мозга
Диагностика

Эффективно назначение комбинированной терапии: кортикостероиды, иммунодепрессанты. Начальная доза кортикостероидов — до 1 мг/кг преднизолона в сутки. Из группы иммунодепрессантов применяются циклофосфан. Циклофосфан вводится внутривенно от 4 до 15 мг/кг с последующим назначением препарата внутрь в дозе 1—2 мг/кг в сутки.
Курс лечения — от 6 до 30 мес (в среднем 18 мес).
Контроль картины крови должен проводиться 2 раза в неделю.
Лечение

В последние годы в лечении больных гранулематозом Вегенера применяется плазмаферез.
Тяжелое течение и неэффективность лечебных мероприятий являются показанием для проведения двусторонней нефрэктомии (и спленэктомии) с последующей трансплантацией почки.
При присоединении вторичной инфекции (бактериальной, микотической) — соответствующая антибактериальная или антимикотическая терапия.
В комплекс лечения включаются витамины; стимуляторы кроветворения; переливания крови, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы; симптоматическое лечение.
Лечение

Прогноз
В настоящее время свыше 80% больных гранулематозом Вегенера живут более 5 лет. Тем не менее, несмотря на увеличение долгосрочной выживаемости, ремиссия с полным исчезновением проявлений болезни достижима лишь у небольшой части больных, и у многих пациентов отмечаются рецидивы — 1 и более. Отдалённые осложнения могут возникать из-за необратимого рубцевания в местах повреждения тканей (например, почечная недостаточность или подсвязочный стеноз гортани). Как правило, рецидивы протекают легче, чем первоначальные проявления заболевания, и представляют меньшую угрозу для жизненно важных органов. Тем не менее, возможны и такие рецидивы, при которых в процесс вовлекаются важные органы и происходит дальнейшее повреждение тканей.