Хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Анатомические отделы желудка и 12-перстной кишки
Кардия
Дно желудка
Тело желудка
Пилорический отдел
Антральный отдел
Пилорический канал
Луковица 12-п кишки
Постбульбарный
отдел
Верхн. гориз. ветвь
Нисходящая ветвь

Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки
1- левая желудочная артерия (a.gastrici sinistra)
2- желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenalis)
3- левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploici sin.)
4- правая желудочная артерия (a.gastrici dextra)
5- правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploici dex.)
6- селезеночная апртерия (a.lienalis)
7- чревный ствол (truncus coeliacus)
8- двенадцатиперстная артерия
(a. duodenalis)
5
6
7
8

Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки
1- левый блуждающий нерв
2- правый блуждающий нерв
3- печеночная ветвь блуждающего нерва
4- желудочные ветви блуждающего нерва
5- чревная ветвь блуждающего нерва
6- передний нерв Латарже
7- задний нерв Латарже

Строение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слизистая оболочка желудка состоит из эпителиального слоя, собственной и мышечной пластинок. Эпителий слизистой оболочки – однослойный циллиндрический. Его клетки вырабатывают слизеподобный секрет, который толстым слоем покрывает всю слизистую оболочку и защищает её от воздействия пищеварительных ферментов и от механических повреждений грубой пищей.
В собственной пластинке слизистой оболочки расположены трубчатые железы, которые имеют неодинаковое строение в различных отделах.
Различают фундальные, пилорические и кардиальные железы.
Фундальные железы расположены преимущественно в области дна и тела желудка. Они образованы главными, добавочными, париетальными и промежуточными клетками.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА-1
Тело и дно желудка
Париетальные (обкладочные) клетки – соляная кислота
Соляная кислота:
1.Создает оптимум рН для ферментов желудка,
2. Способствует набуханию белковых коллоидов пищи, подготавливая их к гидролитическому расщеплению,
3. Участвует в гормональном возбуждении главных желез желудка и эндокринной секреции поджелудочной железы,
4. Является одним из регуляторов моторики желудка и толстой кишки,
5. Оказывает бактерицидное действие
Главные клетки – ферменты (протеазы)
Протеазы: пепсин, парапепсины, катепсины, желатиназа, химозин
Обеспечивают процесс расщепления белковых субстратов
Реакция среды в области тела желудка - кислая

В настоящее время известно три вида рецепторов париетальных (обкладочных) клеток: ацетилхолиновые, гистаминовые и гастриновые.
В процессе секреции соляной кислоты важную роль играет обмен ионов Н+,К+. Микросомальная АТФаза катализирует движимый АТФ-гидролизом противоположно направленный транспорт ионов Н+,К+. Полагают, что протонный насос участвует в переносе КСl из обкладочной клетки в просвет желудка, а в дальнейшем – в обратной транспортировке К+ в обмен на Н+. Это позволяет ионам Н+ и Сl- оказаться в желудке. Через изменение активности Н+,К+АТФазы реализуется стимулирующее влияние гастрина, гистамина, ацетилхолина на продукцию НСl.

Строение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пилорические (антральные) железы занимают главным образом привратниковую пещеру (антрум) и построены из добавочных клеток, вырабатывающих муцин, а так же из промежуточных клеток. Железы пилорического отдела под действием механических и химических раздражителей вырабатывают гастрин.
Гастрин - кровяное русло - стимулирующее действие на обкладочные клетки - увеличение объема и концентрации HCL.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА-2
Антральный отдел -
добавочные клетки - мукоидный секрет Муцин – комплекс мукопротеинов. Имеет значение как вещество, обволакивающее пищевые частицы, а так же как защитный фактор, предохраняющий слизистую оболочку желудка от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина, благодаря способности связывать соляную кислоту в месте её соприкосновения со слизистой желудка и тормозить действие пепсина
Реакция среды в области антр. отдела – щелочная

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА
Внепищевая (базальная) секреция. Вызывается ЦНС.
Выделение небольшого количества соляной кислоты и пепсина
Пищевая (стимулированная) секреция.
1 фаза – нервно-рефлекторная (цефалическая) – формируется при участии коры головного мозга.
Условные и безусловные рефлексы ( вид пищи, запах, вкус, пережевывание и проглатывание) – блуждающие нервы – увеличение выделения желудочного сока (выделение около 45% всей кислоты желудочного сока).
Пересечение блуждающих нервов – прекращение этой фазы.
2 фаза – нейрогуморальная (желудочная) - регулируется гастрином.
Механические и химические раздражители (пища в желудке) - гастрин – кровяное русло – стимуляция обкладочных клеток – увеличение объема секреции и концентрации соляной кислоты (выделение около 45% всей кислоты желудочного сока).
Пересечение блуждающих нервов – не прекращает этой фазы.
3 фаза – кишечная (выделение около 10% всей кислоты желудочного сока).
Пища, попадая в верхний отдел тонкого кишечника –– выделение тормозных гормонов (секретин, энтерогастрон) – уменьшение и прекращение секреции желудочного сока.

Локализация язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Предполагаемые механизмы кислотно-пептической агрессии при дуоденальной язве

В развитии язвы желудка пептические нарушения имеют не столь важное значение, как при дуоденальных язвах. Основными факторами ульцерогенеза здесь являются трофические нарушения в стенке желудка, расстройства микроциркуляции, дисбаланс адаптационных механизмов желудочной слизистой.
Существенное значение имеет и инфекционный фактор. По современным представлениям наиболее важную роль играет специфический возбудитель, колонизирующий слизистую желудка - Helicobacter pylori (НbР). Эта бактерия является причиной развития хронического гастрита и одним из важнейших факторов патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Особенности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Основные направления медикаментозного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Уменьшение кислотно-пептического фактора – препараты, снижающие кислотность желудочного сока –
блокаторы Н2-рецепторов (Н-блокеры) и ингибиторы протонной помпы (ИПП);
Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки - антацидные препараты;
Эрадикация (искоренение) Helicobacter pylori -антибактериальные препараты и препараты, содержащие висмут

При правильно и своевременно проводимом лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью современных лекарственных средств необходимости в хирургическом лечении, как правило, нет
Показания к оперативному лечению возникают, как правило, при осложненных язвах, котоые чаще всего являются следствием неправильного или несвоевременного медикаментозного лечения

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
по Е.Л.Березову (1950) в модификации А.Ф.Черноусова (1996)
Абсолютные показания. Осложнения язвы, являющиеся опасными для жизни и, как правило, не поддающиеся консервативному лечению.
1. Перфорация язвы;
2. Рубцово-язвенный стеноз привратника и 12-перстной кишки с нарушением эвакуации его содержимого;
3. Профузное язвенное кровотечение, не поддающееся консервативной остановке, в том числе и эндоскопической;
4. Малигнизация язвы.
Риск заболевания у таких больных превосходит риск операции, а шансы на выздоровление без неё настолько ничтожны, что попытки использовать их в современных условиях следует признать бессмысленными. Эти показания являются жизненными и часто требуют экстренного оперативного вмешательства (1 и 3).
5. Пенетрация и прикрытая перфорация язвы – (условно-абсолютные показания)

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И
12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Частота. От 3 до 30% по отношению ко всем больным язв. болезнью.
В основном у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет. У женщин в 1-8%.
Наиболее часто (70-75%)- язвы 12-п. кишки, реже – язвы желудка.
Чаще в весенне-осенние месяцы (в периоды обострения язв. б-ни).
Факторы, способствующие прободению. Внезапное сокращение мышц брюшного пресса при травме, физическом напряжении с повышением внутрижелудочного давления, переполнение желудка едой, прием алкоголя. 42% всех прободений происходит в послеобеденное время (переполнение и растяжение желудка, активное пептическое действие желудочного сока), но м.б. и при пустом желудке, в состоянии покоя, во сне. Важную роль играет неблагоприятные психо-эмоциональные воздействия.
Классификация.
1. Открытая перфорация в свободную бр.полость (87%).
2. Прикрытая перфорация (от 5 до9%), когда прободное отверстие прикрывается сальником, долей печени, поперечной ободочной кишкой, кусочком пищи, слизью и т.д.
3. Атипичные формы – в забрюшинную клетчатку, мал. сальник и пр.

Клиническая картина открытой перфорации.
1. Внезапная жестокая боль в верхней половине живота: кинжальная боль, в первые часы – в эпигастрии при желудочных язвах или в правом подреберье при дуоденальных язвах (когда жидкость спускается по правому боковому каналу до подвздошной ямки, может симулировать острый аппендицит), затем – по всему животу. В отличие от болей при непроходимости больные лежат неподвижно, т.к. всякое движение усиливает боль.
Иногда больные принимают «позу мадонны» (сидя, пригнувшись к согнутым коленям и охватив их руками). Боль может иррадиировать в область правой ключицы или лопатки
2. Напряжение мышц передней брюшной стенки: «доскообразный живот».
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем напряжение мышц ослабевает, нарастает вздутие живота.
3. Наличие язвенного анамнеза. Могут предшествовать симптомы обострения язвенной б-ни (боли в животе, тошнота и т.д.)
4. Вспомогательные признаки – рвота (у 20%), задержка стула и газов, жажда, сухость во рту, страдальческое выражение лица, бледность кожных покровов.
5. Исчезновение зоны печеночной тупости и замена её тимпанитом.

Абсолютный признак – появление на Р-гр свободного газа в брюшной полости
чаще под правым куполом диафрагмы
Р-гр в вертикальной позиции
Стрелками обозначена серповидная
связка печени
Р-гр лежа на спине
Компьютерная томограмма

Клиническое течение открытой перфорации.
1. Период шока (до 6 часов с момента прободения) – острая, «кинжальная» боль, шоковое состояние, бледность, холодный пот, брадикардия.
2. Период мнимого благополучия (спустя 12 часов от момента прободения) – постепенное улучшение самочувствия, сглаживание острых симптомов, уменьшение болей и напряжения живота, ложное успокоение, но начинает учащаться пульс и повышается температура.
3. Период перитонита (спустя 12-24 часа от момента прободения).

Клиническая картина и течение прикрытого прободения.
Для прикрытой перфорации характерны 2 периода:
1. Типичная клиническая картина открытого прободения.
2. Постепенное исчезновение симптомов прободной язвы.
В течение первых 2-3 часов боли ослабевают или стихают. Общее состояние больного улучшается. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается или исчезает, за исключением правого верхнего квадранта живота, где напряжение мышц держится в течение нескольких дней при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера).
Диагноз устанавливают по совокупности данных: выраженное напряжение мышц правого верхнего квадранта живота после внезапной резкой боли в эпигастрии, особенно при наличии язвенного анамнеза.
Наличие следов свободного газа в брюшной полости при рентгенологическом исследовании решает д-з.

Диагноз прободения – абсолютное показание к срочной операции.
Наиболее распространенное вмешательство -ушивание прободной язвы двухрядным швом, при сомнениях в герметичности – подшив. сальника.
Показания к резекции желудка при прободной язве.
Подозрение или данные за малигнизацию язвы.
Сочетание прободения с другими осложнениями – кровотечением, стенозом.
Случаи, когда ушивание прободной язвы неминуемо приведет к сужению 12-перстной кишки с последующим нарушением эвакуации из желудка.
Повторные перфорации.
При перфоративной язве 12-перстной кишки некоторые хирурги применяют иссечение язвы, пилоропластику и ваготомию.
Консервативное лечение – в исключительных случаях, когда выполнить срочную операцию невозможно (при отсутствии хирурга, в полевых условиях).
Аспирационный метод Тейлора – постоянное или периодическое (каждые 15 минут) отсасывание содержимого желудка, антибиотики широкого спектра, голод. Как только появляется возможность, больного оперируют.

Острые язвенные кровотечения.
Частота. Острые кровотечения различной интенсивности отмечаются у 10-15% больных язвенной б-нью.
Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с возможностью аррозии проходящих здесь крупных ветвей желудочно-дуоденальной артерии.

Клиническая картина острого язвенного кровотечения
Как правило, больные жалуются на резкую слабость, головокружение, шум в голове и ушах, жажду, холодный липкий пот, которые нередко возникают среди полного здоровья или на фоне обострения язвенной б-ни. Часто отмечается рвота “кофейной гущей”, реже - кровью, мелена.
Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение требуют срочной госпитализации в хирургическое отделение, где ешё до установления точной причины кровотечения назначают т.н. эмпирическое лечение: промывание желудка ледяным раствором, парентеральное введение Н+блокаторов и ингибиторов протоновой помпы
В большинстве случаев такое лечение позволяет остановить или хотя бы уменьшить интенсивность кровотечения и подготовить больного к обследованию.

Диагностика.
Главную роль играет эндоскопия. В подавляющем большинстве случаев гастроскопия позволяет определить локализацию и интенсивность кровотечения.

Лечебная тактика при язвенном кровотечении
При профузном кровотечении больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Всякие попытки остановить струйное кровотечение консервативными методами приводят к потере времени и ухудшают прогноз.
В случае подтекания крови из язвы при наличии у эндоскописта достаточной квалификации и технических возможностей оправданы попытки остановки кровотечения через эндоскоп (моноактивная или биполярная электрокоагуляция, фотокоагуляция аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, аргоново-плазменная коагуляции ионизированным газом или обкалывание язвы этиловым спиртом, орошение язвы через катетер раствором капрофера –- эндоклиппирование). При невозможности остановить кровотечение имеющимися средствами во время эндоскопии, а так же при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза показана экстренная операция.
При полной остановке кровотечения и отсутствии риска рецидива кровотечения возможно проведение консервативной терапии в условиях стационара.

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ.
Частота – 7-13%
Причины: 1. Формирование стягивающего рубца при заживлении язвы, суживающего выход из желудка;
2. Воспалительный инфильтрат в области язвы при активном
язвенном процессе, сдавливающий пилорический канал или просвет луковицы ДПК
3. Массивный перипроцесс вне полости желудка (перигастрит,
перидуоденит), сдавливающий пилорический канал или просвет
луковицы ДПК.
Локализация: Пилорический канал или начальный отдел ДПК (луковица ДПК)

Клиническая картина пилородуоденального стеноза
Стадии: 1. Компенсированная. Чувство полноты, переполнения желудка
после еды, отрыжка кислым, изредка рвота. В результате компенсаторной
гипертрофии мышечных элементов желудочной стенки желудок преодолевает
повышенное сопротивление в области сужения и эвакуация содержимого
практически не страдает.
2. Субкомпенсированная. При увеличении степени сужения выходного отдела
мышцы желудка не в состоянии полностью эвакуировать содержимое и оно
задерживается в желудке. Усиливается чувство тяжести и переполнения желудка,
особенно к вечеру. Отрыжка с «запахом тухлого яйца», иногда обильная рвота,
после которой наступает облегчение, что вынуждает больных вызывать её
искусственно. «Шум плеска» в желудке натощак. Слабость, похудание.
При RG наличие жидкости в желудке натощак, замедление эвакуации до 12-14 час.
3. Декомпенсированная. Гипертрофия мышц желудка сменяется атонией,
желудок растягивается и опускается в малый таз. В желудке натощак постоянно
много жидкого содержимого. Постоянная отрыжка кислым, неприятный запах изо
рта, частая рвота. В запущенных случаях рвота не помогает опорожнить желудок и
приходится применять зонд. Наступает обезвоживание и истощение, белковый,
водный и солевой дефицит, нарушения кальцевого обмена вызывает гастрогенную
тетанию и развитие судорог.
При RG наличие большого количества жидкости в желудке натощак, увеличение и
опущение желудка, замедление эвакуации до 24 час и более.
“В первой стадии больной живет содой, во второй – живет рвотой, в третьей - живет зондом”

Дифференциальная диагностика и лечение пилородуоденального стеноза
Дифференциальная диагностика
1.Раковый стеноз выходного отдела желудка – эндоскопия, биопсия.
2.Функциональный пилороспазм и воспалительный отек вокруг язвы – эндоскопия, результаты лечения.
Лечение. Органический стеноз привратника является абсолютным показанием к операции. При декомпенсированных формах показана предоперационная подготовка.

ПЕНЕТРИРУЮЩИЕ ЯЗВЫ.
В процессе прогрессирования язва постепенно разрушает стенку желудка или 12-перстной кишки и проникает в соседний орган, ткань которого становится дном язвы.
Характерные особенности. 1. Пенетрация чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста с длительно существующими «каллезными» язвами.
2. Пенетрируют преимущественно язвы, локализующиеся на задней стенке желудка и 12-перстной кишки, или на малой кривизне желудка.
3. Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу, реже – в печень, брыжейку и стенку поперечной ободочной кишки, малый и большой сальник, печеночно-дуоденальную связку, желчный пузырь, селезенку, диафрагму.

Клиническая картина пенетрации.
Зависит от длительности заболевания. Появляются упорные, не поддающиеся лечению боли. Пытаясь их уменьшить, больные постоянно пользуются грелками, отчего на коже в подложечной области появляется пятнистая пигментация – «тигровая кожа». Боли сопровождаются характерной иррадиацией в различные области тела, в зависимости от органа, в который пенетрирует язва. Для язв, пенетрирующих в поджелудочную железу, характерны сильные боли, отдающие в спину; при пенетрации в печень – боли иррадиируют в плечо, надплечье, лопатку; язвы, пенетрирующие в малый сальник, причиняют интенсивные боли с иррадиацией в позвоночник.
Характерны диспептические расстройства – снижение аппетита, тошнота, рвота, поносы. В отличие от неосложненных язв при пенетрации после рвоты не наступает облегчения.

Осложнения пенетрирующих язв
Пенетрирующие язвы 12-перстной кишки или пилорической области часто приводят к массивным кровотечениям ввиду близости панкреато-дуоденальной артерии и возможности её аррозии. Эти язвы нередко обуславливают развитие хронического панкреатита.
Пенетрация язв может привести к возникновению свищей – холедоходуоденальных (при пенетрации язвы 12-перстной кишки в печеночно-дуоденальную свзку), желудочно-толстокишечных (при пенетрации язвы желудка в поперечную ободочную кишку) и т.д. Холедоходуоденальные соустья сопровождаются тяжелыми холангитами и холециститами, желудочно-толстокишечные свищи – зловонной отрыжкой, поносами, резким исхуданием больных и пр.

Лечение пенетрирующих язв
Пенетрирующие каллезные язвы практически не поддаются консервативному лечению и в связи с угрозой кровотечения, развитием панкреатита и образованием свищей с полыми органами подлежат хирургическому лечению

Малигнизация язв.
Точно определить частоту малигнизации язв желудка непросто в связи с тем, что нередко за малигнизированную язву принимают первично-язвенный рак. Перерождаются, как правило, каллезные, длительно незаживающие язвы желудка. Злокачественные язвы 12-перстной кишки наблюдается исключительно редко.
Локализация. Наиболее часто злокачественный характер носят высоко расположенные язвы субкардиального отдела, дна и тела желудка по большой кривизне. Язвы пилорического отдела и тела желудка по малой кривизне оказываются злокачественными значительно реже.
Возраст и пол больных. Наиболее часто злокачественный характер имеют язвы желудка у пожилых пациентов обоего пола, несколько чаще у мужчин.

Диагностика.
Главную роль в диагностике злокачественных язв желудка играет гастроскопия с биопсией и морфологическое исследование биоптатов.
Лечение малигнизированных язв – хирургическое