Хирургическое лечение портальной гипертензии

Прослушав лекцию,
Вы должны научиться ...
Знать клинические проявления портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода и желудка
Устанавливать диагноз заболевания и определять тяжесть поражения печени по классификации Child’s-Pugh
Формировать план обследования и консервативного лечения
Оценивать необходимость оперативного лечения ПГ и ВРВ пищевода и желудка
Понимать клиническое, анатомическое и патологическое обоснование различных методов оперативных вмешательств, использующихся сегодня для лечения больных с ПГ

Список сокращений
ЦП - Цирроз печени
ХВГ - Хронический вирусный гепатит
ПГ - Портальная гипертензия
ВРВП - Варикозное расширение вен пищевода
ВВ - Воротная вена
ВБВ - Верхняя брыжеечная вена
НБВ - Нижняя брыжеечная вена
ПСА - Порто-системный анастомоз
ДСРШ - Дистальный спленоренальный шунт
СТ - Склеротерапия
НАД - Неинвазивное артериальное давление

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПВ и Ж
КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВРВ ПВ и Ж
Проблемы для обсуждения

Эпидемиология
У 15% алкоголиков развивается цирроз печени и 30% из них умирают в течение года после установления диагноза. У 90% больных с циррозом печени развивается варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. Приблизительно в 40% случаев оно осложняется кровотечениями.
Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30 - 80%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения в течение 6 месяцев кровотечения возникают повторно.
Среди всех причин, вызывающих кровотечения в ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5-10%.

Определение синусоида печеночной дольки
Синусоиды это сосудистые каналы низкого давления, которые получают кровь из конечных ветвей печеночной артерии и воротной вены на периферии долек и доставляют её в центральные вены. Синусоиды выстланы эндотелиальными клетками и окружены слоями гепатоцитов.

Схема синусоида

Строение печеночной дольки

Цирроз и синусоид

Классификация портальной гипертензии
Пресинусоидальная портальная гипертензия
Внепеченочная обструкция ВВ
Тромбоз верхней брыжеечной вены
Агенезия воротной вены
Тромбоз воротной вены
Тромбоз селезеночной вены
Внутрипеченочная обструкция ВВ
Шистозоматоз
Саркоидоз
Врожденный фиброз печени
Первичный билиарный цирроз (ранний)
Склерозирующий холангит (ранний)

Классификация портальной гипертензии
Синусоидальная портальная гипертензия
Алкогольный цирроз
Хронический активный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Склерозирующий холангит
Криптогенный цирроз
Гемохроматоз
Болезнь Wilson

Классификация портальной гипертензии
Постсинусоидальная портальная гипертензия
Синдром Budd-Chiari
Констриктивный перикардит
Недостаточность правых отделов сердца
Врожденная мембранозная обструкция надпеченочного сегмента НПВ

Методы диагностики
Лабораторные методы
Биохимия (альбумин, билирубин, протромбин,)
Гематология (тромбоциты, гемоглобин, гематокрит, эритроциты)
Инструментальные методы
Эзофагогастроскопия
Методы визуализации
Ультразвук
КТ
Спленопортография

Классификация Child-Pugh (1973)

Классификация печеночной энцефалопатии по Sherlock
Спутанное сознание или переменчивое настроение
Сонливость или неуместное поведение
Невнятная речь, но выполнение простых команд
Реакция только на болевые раздражители
Отсутствие любых реакций

Смертность у больных после порто-системного шунтирования

Предложена 27 февраля 2002 года для оценки состояния кандидатов на пересадку печени
Score = 9,6 * loge (creatinine mg/dL) + 3,8 * loge (bilirbin mg/dL) + 11,2 * loge (INR) + 6,4
Model for End-Stage Liver Disease

Задачи эндоскопии при ПГ:
Дифференциальная диагностика
Локализация вен
Тип расширения
Количество вен
Степень расширения пищевода
Диагностика сопутствующих заболеваний
Оценка источника кровотечения
Оценка вероятности рецидива

ВРВ пищевода при эзофагоскопии
На рисунке хорошо видны ВРВ под слизистой пищевода

Эндоскопическая классификация ВРВ (Soehendra & Binmoeller, 1997)
Варикозно-расширенные вены пищевода:
I степень диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые,
располагаются только в Н/3 пищевода
II степень диаметр вен от 5 до 10 мм, они извитые,
располагаются в С/3 пищевода
III степень диаметр вен более 10 мм, они напряженные, с
тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу;
на поверхности вен видны красные маркеры

Эндоскопическая классификация ВРВ (Soehendra & Binmoeller, 1997)
Варикозно расширенные вены желудка:
I степень диаметр вен не более 5 мм, они едва различимы
II степень диаметр вен от 5 до 10 мм, они имеют солитарно-,
полипоидный характер
III степень диаметр вен более 10 мм, они тонкостенные,
полипоидного характера

Тромбоз воротной вены
Серошкальное
В-сканирование основного ствола воротной вены

Спленопортограмма при ПГ
Портограмма
(PV - воротная вена, SV - селезеночная вена, SM - верхняя брыжеечная вена, IM - нижняя брыжеечная вена, RG - правая вена желудка, GC - коронарная вена желудка, V - варикоз вен кардии и пищевода)

Пример формулировки диагноза
Хронический вирусный гепатит С (ХВГС), ассоциированный с циррозом печени.
Группа В по Child’s.
Портальная гипертензия.
ВРВ пищевода 3 степени, осложненное кровотечением.
Печеночная энцефалопатия 3 степени.
Постгеморрагическая анемия.

Анатомия воротной системы
На схеме указаны основные притоки системы воротной вены: верхняя (SMV) и нижняя (IMV) брыжеечные, правая, левая желудочные (CV) и селезеночная вены (SV)

Порто-системные анастомозы
На схеме приведены зоны формирования естественных портосистемных анастомозов

Эндоскопическое лигирование
Эндоскопическое наложение латексных колец на ВРВ нижней трети пищевода

Лигирование ВРВП

Эндоскопическая склеротерапия

Плановые оперативные вмешательства при ПГ
Порто-системное шунтирование
Тотальное (порто-кавальные анастомозы «бок в бок» и «конец в бок»)
Парциальное (мезо-кавальный и спленоренальный шунты по типу Н-вставки, проксимальный СРА)
Селективное (дистальный СРА по Warren)
Деваскуляризация пищевода и желудка
Операция Sugiura
Трансплантация печени (ESLD, end stage liver disease)

TIPS
Трансюгюлярный внутрипеченочный портосистемный шунт

Тотальный ПСА
Портокавальный анастомоз «конец в бок»

Тотальный ПСА
Портокавальный анастомоз бок в бок

Парциальный ПСА
Мезентерико-кавальный анастомоз

Селективный ПСА
Дистальный спленоренальный анастомоз по Warren

Операция Sugiura
Параэзофагальная деваскуляризация
Пересечение пищевода
Селективная ваготомия
Пилоропластика
Спленэктомия

Кровотечение из ВРВ
Причинами кровотечения у цирротических больных ВРВ пищевода являются лишь в 20 - 50% случаев, эрозивный гастрит в 20 – 60% случаев, пептическая язва в 6 – 19% и разрывы слизистой пищевода и кардии в 5 – 18% случаев. До 8% больных имеют два источника кровотечения.
95% перфораций ВРВ происходит в области пищеводно-желудочного соединения (+ 1,5 - 2,0 см). Источник кровотечения обнаруживается в нижней трети пищевода у 58% больных и в кардиальном отделе – у 37% больных. Любое повышение ЦВД приводит к повышению портального давления. В воротной вене может быть пониженная коагуляция при нормальной свертываемости периферической крови.

Роль различных методов в лечении варикозных кровотечений

Основные принципы ведения больных с кровотечениями
Экстренная госпитализация в хирургическое отделение
Наблюдение больного осуществляется в РАО или ПИТ
Мониторное наблюдение (пульс, НАД, ИАД)
Оценка функции печени и степени кровопотери
Экстренное эндоскопическое исследование пищевода и желудка
В 96% случаев эффективен зонд-обтуратор Blakemore-Sengstaken

Основные принципы ведения больных с кровотечениями
Медикаментозная терапия:
Очистка кишечника от крови (убретид, фортранс)
Энтеросорбция (лактулоза, полифепан)
Антибактериальная терапия
Снижение портального давления (β-блокаторы, нитраты, питуитрин, вазопрессин, сандостатин)
Заместительная терапия (ЭМ, СЗП, альбумин)
Оперативое лечение при рецидиве кровотечения!

Оценка прогноза
При 1-й степени ВРВ (2 – 3 мм)
– вероятность возникновения кровотечения – 25%
– летальность – 9%
При 2-й степени ВРВ (3 – 4 мм)
– вероятность возникновения кровотечения – 42%
– летальность – 15%
При 3-й степени ВРВ (> 5 мм)
– вероятность возникновения кровотечения – 87%
– летальность – 54%

Техника установки
зонда-обтуратора
В положении на левом боку установите в желудок больного через рот крупный желудочный зонд и отмойте желудок от крови.
Зонд-обтуратор введите на длину 50 см трансназально. В желудочный баллон введите 150 – 200 мл воздуха или водного контраста. Осторожно выполните тракцию зонда до появления чувства сопротивления.
Промойте зонд раствором. Если кровотечение остановилось пищеводный баллон зонда-обтуратора надувать не следует. Если кровотечение продолжается раздуйте пищеводный баллон до 10 торр.

Техника установки
зонда-обтуратора
Через другую ноздрю введите тонкий назогастральный зонд до уровня пищеводного баллона для эвакуации слюны, слизи и профилактики аспирации.
Баллон(ы) зонда-обтуратора остаются раздутыми в течение 24 часов и могут быть распущены если кровотечение не возобновляется.
Зонд-обтуратор может быть удален еще через 24 часа без признаков рецидивов кровотечения.
Во всех случаях нарушения сознания больного лучше интубировать!

Баллонная тампонада ВРВ ПВ
Схема установки зонда-обтуратора Blakemore-Sengstaken

Методы экстренной остановки кровотечения из ВРВ
Склеротерапия
Интравазальная (тетрадецил-сульфат Na)
Экстравазальная (этоксисклерол)
Наложение латексных колец
Хирургическое прошивание вен пищевода и желудка
Экстренное порто-системное шунтирование (энцефалопатия?)

Эффективность лечения
Эффективность склеротерапии в течение 2 лет составляет 45% при интравазальной СТ и 72% – при паравазальной СТ. Отмечаются наблюдения больных до 10 лет.
Летальность при варикозных кровотечениях при консервативном лечении составляет 40%, эндоскопическом – 25%, оперативном – 30% и эндоваскулярном – 25%.