Хориокарцинома. Классификация

План:
1.Введение
2.Этиология
3.Патогенез
4.Классификация
5.Клиническая картина
6.Диагностика
7.Лечение

Хориокарцинома
Хориокарцинома может возникать при беременности, завершив-
шейся живорождением, мёртворождением, абортом, а также при вне-
маточной беременности и пузырном заносе. У каждой 2-й больной хо-
риокарцинома возникает после полного пузырного заноса, у каждой
четвёртой — после самопроизвольного аборта или нормальных родов,
относительно редко — после эктопической беременности.

Хориокарцинома метастазирует гематогенным путём, поэтому возможны отдалённые метастазы любой локализации. Тем не менее чаще всего поражаются лёгкие, вульва и головной мозг, существенно реже — печень, почки, толстая и тонкая кишка, селезёнка; метастазы во все другие органы и ткани наблюдают в единичных случаях.
Быстрому метастазированию способствуют роды и выскабливание полости матки.

Классификация хориокарциномы no TNM Поскольку трофобластические опухоли потенциально излечимы практически у всех больных, основной целью стадирования является определение группы пациентов,
которым требуется проведение более интенсивного режима химиоте-
рапии для достижения ремиссии.

Клиническая картина хориокарциномы весьма вариабельна. Типичный симптом — беспорядочные кровянистые выделения различной степени выраженности. Иногда они могут быть и гнойными, что
связано с распадом опухолевых узлов в матке. Боли внизу живота возникают при прорастании стенок матки (в таких случаях существует
риск разрыва опухолевого узла с развитием внутрибрюшного кровотечения). В некоторых случаях боли внизу живота могут быть связаны с
перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника. Характерный признак
заболевания — цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

При бимануальном гинекологическом исследовании обнаруживают
размягчённость матки, некоторое увеличение её размеров, болезненность при пальпации, иногда обнаруживают текалютеиновые кисты яичников.
При метастазах в лёгких возникают кашель с мокротой (иногда последняя содержит примесь крови) и боли в грудной клетке, в головном мозге — головные боли, гемиплегия и другие неврологические
симптомы, в органах ЖКТ — тошнота, рвота, боли в животе и желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика. Ранняя диагностика хориокарциномы основывается
на выявлении типичных клинических признаков заболевания, иссле-
довании концентрации (3-ХГЧ в крови и данных УЗИ.Опухоли женских половых органов • 485
• Современные методы определения концентрации (3-ХГЧ в крови
позволили существенно уменьшить частоту ложноотрицательных
реакций и значительно повысить диагностическую ценность это-
го серологического маркёра. Кроме того, данный метод позволяет
проводить мониторинг заболевания в процессе лечения.
• УЗИ позволяет уточнить клинический диагноз, определить локали-
зацию опухоли в матке и её отношение к оболочкам матки, уста-
новить размеры и структуру опухолевого узла, выявить особеннос-
ти сосудистого русла матки, состояние придатков матки и сосудов
малого таза. Чувствительность УЗИ в диагностике злокачественных
трофобластических поражений матки составляет 90,7%, специфич-
ность — 73,2%.

УЗИ также используют для контроля динамики за-
болевания, что имеет большое значение для своевременной коррекции лечения и профилактики рецидивов. Основной критерий
полного терапевтического эффекта при трофобластической болезни — нормализация ультразвуковой картины, а также отсутствие динамики остаточных изменений в области определяемой ранее трофобластической опухоли (рубец, варикозное расширение вен) в течение 2—3 мес.
Для морфологического подтверждения диагноза хориокарциномы проводят гистологическое исследование соскоба матки (либо удалённых из лёгких, почки, кишечника и других органов метастазов).

Лечение
Химиотерапия — основной метод лечения трофобластических опухолей.
• I—II стадии заболевания.
— Первая линия химиотерапии.
- Схема 1: метотрексат по 50 мг в/м в 1-, 3-, 5- и 7-й день; кальция фолинат по 6 мг в/м через 30 ч после введения метотрек-
сата во 2-, 4-, 6- и 8-й дни. Курс химиотерапии повторяют на
14-й день (от 1 дня введения метотрексата).
- Схема 2: метотрексат по 20 мг/м2
в/в 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 150-180 мг, дактиномицин по 500 мкг в/в через день
до суммарной дозы 3,5—4 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.
— Вторая линия химиотерапии (при резистентности опухоли к схе-
мам первой линии): цисплатин по 100 мг/м2
в/в капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии в 1-й день,
этопозид по 150 мг в/в капельно на 2-, 3-, 4-, 5-, 6-й день. Курсы
лечения повторяют каждые 2 нед.

III—IV стадия заболевания.
— Схема ЦМДВ: цисплатин по 100 мг/м2 в/в капельно с водной
нагрузкой и на фоне противорвотной терапии, метотрексат по
20 мг/м2
в/в 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180—200 мг, дак-
тиномицин по 500 мкг в/в через день до суммарной дозы 4 мг,
винкристин по 1,5 мг в/в 1 раз в неделю до суммарной дозы
4,5 мг. Курсы лечения повторяют каждые 2—3 нед при нормаль-
ных показателях концентрации креатинина и содержания ней-
трофилов в крови.
— У больных с неблагоприятным прогнозом показали свою эффективность схемы ЕМА-СО и ЕНММАС, широко применяемые в
клиниках США и Великобритании.
- Схема ЕМА-СО.О

Лучевую терапию проводят при внутричерепных метастазах по сле-
дующей схеме: 30 Гр на весь головной мозг (при разовых дозах 2—3 Гр
5 раз в неделю) и локальными полями на опухолевый очаг 10 Гр (при
разовой дозе 2 Гр). При проведении лучевой терапии для предотвра-
щения или уменьшения отёка головного мозга необходима дегидрата-
ционная терапия.

Хирургическое лечение. К оперативному вмешательству обычно прибегают только в экстренных ситуациях — при угрозе жизни больной
(в частности, при маточном кровотечении, возникновении симптомов
внутрибрюшного кровотечения из распадающегося опухолевого узла в матке). Кроме того, хирургическое лечение может быть показано
больным старше 40 лет при отсутствии у них метастазов, когда нет необходимости в сохранении детородной функции. Однако и в этих
случаях целесообразна предоперационная и послеоперационная химиотерапия. Также считают, что операция показана больным с опухолью плацентарного ложа в связи с её малой чувствительностью к
химиотерапии.

Дальнейшее наблюдение, прогноз
При исчезновения всех проявлений заболевания (достижение
полной ремиссии) и при завершении основного индукционного лечения целесообразно проведение ещё 1-2 курсов однотипной про-
филактической химиотерапии. Менструальный цикл восстанавлива-
ется через 1—2 мес после окончания лечения у 90% неоперированных женщин, в том числе у 50% больных с излеченными метастазами в
лёгких. У 71% женщин с восстановившимся менструальным циклом в
последующем наступает беременность, у 65% она заканчивается благополучными родами.

Оптимальный срок для наступления желанной беременности — не
менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии у пациенток с I—11 стадией заболевания, и 1,5 года — у пациенток
с III—IV стадией заболевания. Оптимальный вариант предохранения
от нежелательной и несвоевременной беременности у женщин, перенесших трофобластическую болезнь, — гормональная контрацепция позволяет нормализовать функции яичников, нарушенные вследствие перенесённого заболевания и проводившейся химиотерапии).
Прогноз. Всех больных с I—II стадиями хориокарциномы удаётся
полностью излечить. Выживаемость больных с отдалёнными метастазами достигает 85%.

Литература
Онкология Антоненко
Клиническая онкология 1979 Б Петерсан
Практическая онкология лекция
Онкология 2004 Шайн
Инернет
Онкология Чиссов