Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Рекомендации GOLD (пересмотр 2016 года),

Табачный дым
Ингаляционные воздействия
Генетическая предрасположенность
Профессиональные пыли (органические и неорганические)
Загрязнение воздуха внутри помещений из за отопления и приготовления пищи с использованием биоорганического топлива в плохо проветриваемых помещениях
загрязнение атмосферного воздуха
Окислительный стресс
Пол
Возраст
Респираторные инфекции
Социально экономический статус
Сопутствующие заболевания
Факторы риска развития ХОБЛ

ИК (индекс курильщика) = (Количество выкуриваемых сигарет в день X Стаж курения в годах)/20.
ИК >10 является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
ПРИМЕР: ЕСЛИ В ДЕНЬ ВЫКУРИВАЕТСЯ 1 ПАЧКА В ТЕЧЕНИИ 20 ЛЕТ, ТО (20 СИГАРЕТ Х 20 = 400 400: 20 = 20 пачка/лет

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ
Одышка
Прогрессирующая (ухудшается со временем).
Обычно усиливается при физической нагрузке. Персистирующая (присутствует ежедневно). Пациентом описывается как «увеличение дыхательных усилий», «тяжесть», «нехватка воздуха» или «удушье».
Хронический кашель
Может появляться эпизодически и может быть непродуктивным
Хроническое отхождение мокроты
Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ
В анамнезе воздействие факторов риска
Курение табака. Профессиональные пылевые, поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления особенно: в домашних условиях.

Выживаемость пациентов с ХОБЛ в зависимости от частоты обострений
J J Soler-Catalun˜a, M Aґ Martıґnez-Garcıґa, P Romaґn Saґnchez, E Salcedo, M Navarro, R Ochando Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease//Thorax 2005;60:925–931

Классификация ХОБЛ GOLD 2016
Оценка симптомов (шкала одышки mMRC и САТ-тест)
Оценка спирометрических показателей
Оценка риска обострений
Оценка сопутствующих заболеваний
GOLD guidelines 2007
Что нового?

Примеры формулировки диагноза:
ХОБЛ, эмфизематозная форма, средней степени тяжести, клиническая группа В, фаза ремиссии. Эмфизема легких. ДН I.
ХОБЛ, бронхитическая форма, тяжелая степень, клиническая группа D, стабильное течение (ремиссия), ДН II, полицитемия, хроническое легочное сердце, НК II б.

КДБА: коротко-действующие β2-агонисты; КДХЛ: коротко-действующие м-холинолитики;
ДДБА: длительно-действующие β2-агонисты; ДДХЛ: длительно-действующие м-холинолитики;
ИГКС: ингаляционные глюкокортикостероиды; ИФДЭ 4:ингибитор фосфодиэстеразы-4(Даксас (рофлумиласт)
Тактика терапии больных ХОБЛ со стабильным течением GOLD 2014

Применение бронхолитиков при стабильной ХОБЛ
Бронхолитики основными препаратами являются для симптоматического лечения ХОБЛ . Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов и обострений.
Основным бронхолитическим лечением является применение β2-агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинаций.
Как β-2 агонисты, так и m-холинолитики более предпочтительны ДДБА, нежели КДБА.
Основываясь на эффективности и безопасности, можно сказать, что ингаляционные бронходилататоры более предпочтительны, нежели пероральные.

β2-агонисты и М-холинолитики
М-холинолитики
Предотвращают связывание ацетилхолина с м-рецепторами, которые обуславливают бронхоконстрикцию
М-рецепторы
Представлены во всех гладких мышцах дыхательных путей
Большая плотность в крупных бронхах
β2-агонисты
Осуществляют расслабление дыхательной мускулатуры за счет стимулирования цАМФ, функциональный антагонизм бронхоконстрикции
β2-рецепторы
Большая концентрация в легочной ткани
Плотность в легких неизменна на всех уровнях бронхолегочного дерева

ОФВ1
Бронхолитики длительного действия:
максимальная бронходилатация в течение 24 часов
ОФВ1 в конце периода дозирования
Beeh KM, The Short, the Long, and the “Ultra-long”: Why Duration of Bronchodilator Action Matters in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Adv Ther (2010) 27(3):150-159

Обострение ХОБЛ. Симптомы
Увеличение объема мокроты
Появление гноя в мокроте
Усиление одышки
Высокая температура
Недомогание
Слабость
Беспокойство
Свистящие хрипы
Ощущение давления в груди
Balter M et al. Can Respir J 2003; 10(Suppl B): 3B–32B
Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946
Sethi S. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 97–105
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204
Признаки и симптомы
Тип обострения определяется количеством симптомов по критериям Anthonisen

Стратификация обострений
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204
Woodhead et al. Eur Respir J 2005 ; 26: 1138–1180]
Celli BR et al. Eur Respir J 2004; 23: 932–946

Этиология обострений ХОБЛ
Бактерии 40 - 50 %
Вирусы 30 - 40 %
«Атипичные» бактерии 5-10%
Неинфекционные причины
(факторы окружающей среды, низкий комплаенс)
Инфекционные
причины
20%
80%

Цвет мокроты – простой способ определения необходимости терапевтического вмешательства
Гнойная мокрота, скорее всего, содержит патогенные бактерии
Зеленый цвет мокроты свидетельствует о высоком содержании нейтрофилов
Stockley RA et al. CHEST 2000; 117: 1638–1645
Белый
Зеленый/
Коричневый
7

Вакцинация гриппа у больных ХОБЛ может уменьшить тяжесть заболевания .
Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ начиная с 65 лет и старше, а также для больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 <40% от должного

кардиоваскулярные причины - 42 %
легочные причины — 26 %
малигнизация — в 9 % случаев
Причины смерти у больных ХОБЛ
Camilli A.E., Robbins D.R., Lebowitz M.D. Death certificate reporting of confirmed airways obstructive disease // Am. J. Epidemiol. — 1991. — Vol. 133. — P. 795-800.

Тактика лечения ССЗ у пациентов с ХОБЛ
Согласно рекомендациям GOLD (пересмотр 2016 года), лечение ССЗ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями
Нет данных в пользу того, что при наличии ХОБЛ необходимо вносить изменения в схему лечения ССЗ

Рекомендации ВНОК по лечению пациентов с ХСН и ХОБЛ
В рекомендациях ВНОК по лечению ХСН также подчеркивается важность назначения бета-блокаторов пациентам с ХСН в сочетании с ХОБЛ
Препаратом выбора в данном случае также считается Бисопролол:
Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр). Сердечная недостаточность 2016; 11, №1 (57).

Влияние бронхолитиков на сердечно-сосудистую систему

Влияние β2-агонистов на работу кардиомиоцитов
Стимуляция
β2-адренорецепторов
синусового узла
Стимуляция
β2-адренорецепторов
проводящей системы сердца и кардиомиоцитов
Электрическое возбуждение (реполяризация) и восстановление (деполяризация) желудочков
↑ интервала QT, риск желудочковых аритмий
Инструкции по медицинскому применению Беротека, Саламола Эко, Форадила, Оксиса Турбухалера
↑ ЧСС

Нежелательные эффекты β2 агонистов при наращивании доз
Повышение ЧСС
Гипокалиемия
Повышение риска ОИМ
Повышение риска аритмий
Дилатация периферических сосудов
Снижение ДАД и повышение САД
Развитие СН
Развитие кардиопатии
Развитие рефрактерности

Классификация холинорецепторов и холинолитиков
Неселективные:
Атропин, Ипратропиум
Селективные:
Тиотропиум,
Гликопирониум бромид

Влияние холинолитиков на работу кардиомиоцитов
Блокада холинорецепторов
синусового узла
↓ или ↑ ЧСС
Блокада
холинорецепторов
AV проводящей системы и кардиомиоцитов
Поведение импульса между предсердиями и желудочками
↓ интервала PR, риск наджелудочковых аритмий
зависит от дозы
Инструкции по медицинскому применению Атровент Н, Беродуал Н, Спирива

Холинолитики не так безопасны, как кажутся...
Потенциально могут вызывать аритмию и ишемию миокарда
Госпитализации по поводу наджелудочковой тахикардии
RR = 4,5
(95% ДИ 0.97-20.8)
Ипратропиум
vs плацебо
RR = 2,57
(95% ДИ 1.0-6.15)
Риск смерти от сердечно-сосудистых причин
Ипратропиум
vs плацебо
Singh S. et al., Pro-arrhythmic and pro-ischaemic effects of inhaled anticholinergic medications, Thorax, 2013, Jan, 68(1):114-116
Январь 2013

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ
Показано, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью
Кислородотерапия оказывается положительное влияние на гемодинамические, гематологические характеристики, переносимость физических нагрузок, легочную механику и ментальный статус.