Хроническая обструктивная болезнь легких в условиях терапевтического участка

ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов. Кроме того, для ХОБЛ характерно развитие выраженных внелегочных проявлений, влияющих на степень тяжести заболевания. ХОБЛ можно предотвращать и лечить.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.
Распространенность ХОБЛ в разных странах мира составляет до 6% населения, однако, по данным эпидемиологических исследований, ХОБЛ могут страдать до ¼ всех людей в возрасте старше 40 лет.
На 2002 г. в мире насчитывалось около 600 млн. больных ХОБЛ.
ХОБЛ часто не диагностируется – в Европе и США выявляется только 25-30% случаев заболевания.
Распространенность ХОБЛ неуклонно увеличивается, причем у женщин гораздо быстрее, чем у мужчин.
Распространенность

Распространенность ХОБЛ в России
Зарегистрировано:2,4 млн. больных ХОБЛ
Истинное количество: около 16 млн. человек
Распространенность

В 1990-е гг. ХОБЛ занимала 6-е место среди причин смерти во всем мире и 4-е – в развитых странах.
Ежегодно от ХОБЛ умирают 200 – 300 тыс. человек в Европе и 2,74 млн. человек в мире (данные за 2000 г.).
К 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и обусловит 4,7 млн. смертей в год.
Смертность

Причины и механизмы развития и прогрессирования ХОБЛ

ХОБЛ: факторы риска.

ХОБЛ патофизиология и клинические проявления.
Бронхиальная обструкция
Воспаление
Структурные изменения
Мукоцилиарная дисфункция
Системный компонент
Ограничение проходимости дыхательных путей
Снижение функции лёгких
Симптомы
Обострения
Ухудшение качества жизни

Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у любого пациента, если у него отмечаются:
Диагностика и дифференциальная диагностика ХОБЛ

При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны.
Осмотр редко имеет существенное значение для диагностики. Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать!
Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать следующие:
Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых)
Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями
Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе
Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии ЧДД в покое >20/мин
Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха)
Участие в акте дыхания вспомогательных мышц
Отеки нижних конечностей (вследствие недостаточности ПЖ)
«Барабанные палочки» и «часовые стекла»
Опущение печени при пальпации
Ослабление дыхательных шумов
Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании
Редко крепитация
Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы
ХОБЛ: осмотр на амбулаторном этапе

Лабораторные исследования:
 Общий анализ крови - Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов не отмечается.
 Газы артериальной крови (при снижении SpO2 менее 92% для решения вопроса о необходимости длительной кислородотерапии) - Дыхательная недостаточность определяется при PaO2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения PaCO2 на уровне моря при вдыхании воздуха.
 Общий анализ мокроты – увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
 Цитологическое исследование мокроты - даѐт информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки.
 Исследование мокроты на БК (при подозрении на туберкулез);
 Исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по показаниям) - проводится для идентификации микроорганизмов, если мокрота отделяется постоянно или она гнойная. Исследование необходимо для подбора рациональной антибиотикотерапии
Действия врача терапевта при подозрении на заболевание:

Инструментальные исследования:
 Флюорография (рентгенография) органов грудной клетки.
 Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаѐтся до конца неясным
 Спирография - Оценивают следующие основные показатели: форсированный выдох за первую секунду (OФВ1);
форсированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ). Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7
 ЭКГ – Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, признаки такого осложнения ХОБЛ, как лѐгочное сердце, возможно выявление нарушений ритма сердца.
 Пульсоксиметрия
 Компьютерная томография грудного сегмента - КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки. томографией на выдохе.
 УЗИ сердца (ЭХО-кардиография)
 Консультация пульмонолога по показаниям (для дифференциальной диагностики, при недостаточной эффективности базисной терапии).

 консультация пульмонолога – при необходимости дифференциальной диагностики, отсутствии должного эффекта от проводимой терапии, решение вопроса о необходимости проведения кислородотерапии, вентиляционной поддержки;
 консультация кардиолога – при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, развитии аритмии;
 консультация отоларинголога – для исключения/подтверждения патологии верхних дыхательных путей;
 консультация онколога – для коррекции тактики ведения в случае подозрения на опухолевый процесс;
 консультация фтизиатра - для коррекции тактики ведения в случае подозрения на туберкулезный процесс;
Показания для консультации специалистов

Симптомы
Хронический продуктивный кашель
свистящее дыхание, экспираторная одышка, признаки эмфиземы, пневмосклероза, ДН, ХЛС
НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА Курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающей среды
СПИРОМЕТРИЯ
Для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания необходимо проведение спирометрии
Диагностический алгоритм:

Обязательным критерием диагноза ХОБЛ является: величина отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
ПОСЛЕ ИНГАЛЯЦИИ БРОНХОДИЛАТАТОРА
Значение ОФВ 1 не играет роли при постановке диагноза, но используется для определения степени тяжести (стадии) ХОБЛ
Спирометрические критерии диагностики и определения степени тяжести ХОБЛ

Облегчение симптомов
Профилактика и лечение обострений
Улучшение качества жизни
Повышение толерантности к физической нагрузке
Предотвращение прогрессирования заболевания
Профилактика и лечение осложнений
Снижение смертности
Цели лечения:

В амбулаторных условиях проводится лечение ХОБЛ стабильного течения и обострений легкой и средней степени тяжести при отсутствии показаний к госпитализации .
Одним из вариантов амбулаторного лечения является стационарзамещающая терапия «на дому» при условии ежедневного посещения пациента медицинскими сестрами.
Тактика лечения при стабильном течении ХОБЛ (вне обострения).
Немедикаментозное лечение ХОБЛ
Устранение факторов риска
–отказ от курения
–борьба с вредными факторами среды на производстве
– профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания
–предотвращение респираторных инфекций
Обучение пациентов и программы легочной реабилитации
Кислородотерапия
Тактика лечения:

Прекращение курения
Прекращение курения является самым эффективным мероприятием, позволяющим снизить риск развития и прогрессирования ХОБЛ .
Устранение факторов риска

Вакцинация против гриппа
Устранение вредных факторов окружающей среды
Вакцинация против гриппа является важным способом профилактики обострений (то есть главной причины ускоренного прогрессирования ХОБЛ)
Вакцинация позволяет на 50% уменьшить риск смерти и тяжелого гриппа при ХОБЛ (уровень доказательности А)
Устранение факторов риска

Обучение пациентов способствует:
–более правильному выполнению рекомендаций врача
–изменению отношения к заболеванию –улучшению качества жизни
–прекращению курения (уровень доказательности A)
Обучение пациентов

Повышают переносимость физических нагрузок
Уменьшают ощущение нехватки воздуха
Могут улучшать качество жизни, связанное с дыханием
Уменьшают число и продолжительность госпитализаций
Уменьшают выраженность депрессии и тревожности, связанные с ХОБЛ
Все эти улучшения отмечаются не только в период тренировок, но и впоследствии
Улучшают выживаемость
Программы лёгочной реабилитации:

Медикаментозное лечение
Лечение стабильной ХОБЛ
Лечение обострений ХОБЛ

Лечение стабильной ХОБЛ

Ступенчатое увеличение объема терапии должно определяться тяжестью заболевания.
В отличие от астмы, при ХОБЛ нет возможности снижения объема терапии (step-down) в случае достижения эффекта – необходимо неограниченно долгое лечение назначенными дозами препаратов
Ответ на терапию очень индивидуален и требует постоянного контроля.
Принципы медикаментозного лечения:

Для лечения ХОБЛ используют:
–Бронходилататоры коротко- и длительнодействующие
Бета 2 -агонисты
антихолинергические препараты короткого и длительного действия
–Теофиллин
–Кортикостероиды
–Комбинированные препараты
–Муколитики
Лекарственная терапия

Основные препараты для симптоматического лечения ХОБЛ 1–4
Назначаются по потребности или регулярно с целью устранения или уменьшения выраженности симптомов
Увеличивают переносимость физической нагрузки, даже если не вызывают значительных изменений ОФВ 1
Бронходилятаторы

Сальбутамол, фенотерол
Воздействуя на бета2 -рецепторы, способствуют расслаблению гладких мышц
– быстрое начало действия при применении для облегчения острых симптомов (медленнее, чем при БА)
– возможно избыточное применение для уменьшения часто возникающих симптомов
Нежелательные реакции
– Тремор, сердцебиение, тахикардия
Короткодействующие Бета 2- агонисты(КДБА)

Сальметерол, формотерол
– как и КДБА, действуют на бета2 -рецепторы
– обладают длительностью действия 12 ч или более; эффективность сохраняется в течение ночи и при продолжительном применении
– не должны использоваться для быстрого облегчения острых симптомов
– при регулярном применении улучшают функцию легких, качество жизни, уменьшают симптомы и частоту обострений
Нежелательные реакции как у КДБА
Длительнодействующие Бета2-агонисты (ДДБА)

Ипратропиум бромид
Действие обусловлено блокадой холинергических рецепторов, которая предотвращает бронхоспазм
– более пригоден для поддерживающей терапии, чем для быстрого облегчения симптомов
– при регулярном использовании улучшает функцию легких, качество жизни, уменьшают симптомы и частоту обострений, а также повышает эффективность программы легочной реабилитации Нежелательные реакции
– Задержка мочи, сухость во рту, запор
Антихолинергические препараты короткого действия

Тиотропиум бромид
Продолжительность действия > 24 ч
– при регулярном использовании улучшает функцию легких и качество жизни, уменьшает симптомы и частоту обострений, а также повышает эффективность программы легочной реабилитации
– в настоящее время проводится длительное исследование, посвященное влиянию тиотропиума на скорость снижения функции легких
Нежелательные реакции
– Задержка мочи, сухость во рту, запор
Антихолинэргические препараты длительного действия

Использование комбинации разных бронходилататоров по сравнению с повышением дозы одного бронходилататора может увеличивать эффективность терапии и снижать риск развития нежелательных реакций
Антихолинергические препараты +Бета2-агонисты

Флутиказон, беклометазон, будесонид
Короткий курс терапии пероральным кортикостероидом не позволяет прогнозировать ответ на длительную терапию ингаляционными кортикостероидами
Не показано влияние на скорость снижения функции легких , однако снижают частоту обострений и улучшают качество жизни
Прекращение терапии может привести к обострению
Нежелательные реакции
– местные: охриплость голоса, кандидоз
– системные: угнетение гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы
Ингаляционные кортикостероиды

В соответствии с международными и национальными рекомендациями, ИГКС и комбинации ИГКС + ДДБА показаны больным ХОБЛ начиная с тяжелой стадии.
Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА)

Лечение обострений ХОБЛ на амбулаторном этапе

Выраженное увеличение интенсивности симптомов, например, внезапное появление одышки в покое
Исходно тяжелая
Появление новых симптомов, например, цианоза, периферических отеков
Отсутствие ответа на начало терапии
Тяжелые сопутствующие заболевания
Частые обострения
Появление аритмий
Неуверенность в диагнозе
Пожилой возраст
Недостаточный уход на дому
Показания для госпитализации