Хронический гастрит

АКТУАЛЬНОСТЬ
На протяжении многих лет атрофия СО Ж рассматривалась как финальный этап формирования хронического гастрита.
Учитывая очаговый характер атрофии, кроме стандартной морфологической диагностики, целесообразно проводить серологическое исследование гастрина 17 и песиногена 1.
В последние десятилетия появились данные о возможности регресса атрофии СО Ж, особенно при успешной эрадикации H.pylori. Однако эти сведения противоречивы.

Классификация хронического гастрита
(модифицированная Сиднейская Система 1990-1996)

Визуально-аналоговая шкала оценки выраженности основных проявлений хронического гастрита
M Dixon at al., 1996

Роль топографической характеристики хронического гастрита

Степень хронического гастрита
Rugge M., Genta R. M (2005)
Полуколичественная оценка инфильтрации СОЖ
нейтрофилами, лимфоцитами, плазмоцитами
х

Стадия хронического гастрита
Rugge M., Genta R. M (2005)
Полуколичественная оценка нарушения структуры СОЖ
(атрофия пилорических и главных желез, кишечная и
пилорическая метаплазия)
х

Почему необходимо определять активность гастрита?
Нейтрофильная инфильтрация СО Ж является морфологическим маркером активного гастрита. Клиническое понятие обострения гастрита и морфологическая активность не всегда тождественны.
Показатель активности - независимый прогностический фактор риска развития эрозивно-язвенных и дисрегенераторных поражений СО Ж.
Наличие и выраженность нейтрофильной инфильтрации СО Ж, может рассматриваться как фактор определяющий объём и длительность комплексной терапии.

АТРОФИЯ
НЕМЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ
МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ
ПИЛОРИЧЕСКАЯ
ПОЛНАЯ (ТОНКОКИШЕЧНАЯ)
НЕПОЛНАЯ
(ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ)
ДИСПЛАЗИЯ
РИСК РАЗВИТИЯ РЖ ВЫСОКИЙ
РИСК РАЗВИТИЯ РЖ УСЛОВНЫЙ

Модификация системы OLGA
Ю.М. Степанов, М.Ю. Зак, Л.Н. Мосийчук, Ю.А. Гайдар, 2012
Тип и стадия метаплазии
(пилрическая, тонко- толстокишечная)
Стадия дисплазии
(низкая, высокая )
+
+
СТАДИЯ ГАСТРИТА I-IV

СТЕПЕНЬ ГАСТРИТА I-IV
Степень воспаления
(лимфоплазмоцитарная инфильтрация)
Степень активности
(лимфоплазмоцитарная инфильтрация)
Модификация системы OLGA
Ю.М. Степанов, М.Ю. Зак, Л.Н. Мосийчук, Ю.А. Гайдар, 2012

«СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ГАСТРОБИОПСИЯ»
Пепсиноген I (Pg I) вырабатывается главными клетками тела желудка
Главные клетки
Ув. х480

Гастрин 17 (G 17) вырабатывается G - клетками в антральном отделе желудка. В норме базальный уровень Гастрина 17 составляет < 2,5 пмоль/л, при высокой кислотности в желудке и отсутствии H.pylori может не определяться.
G-клетки
«СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ГАСТРОБИОПСИЯ»

PG-1, мкг/л
Показники гастрину -17 в залежності від наявності та вираженості атрофії в антральному відділі шлунка
Показники песиногену-1 в залежності від наявності та вираженості атрофії в тілі шлунка

Показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів значень G-17 в залежності стадій атрофії в антральному відділі

Показники ROC-аналізу для диференційної діагностики інтервалів значень РG-1 в залежності від стадій атрофії в тілі шлунка

Критерії прогнозування ризику розвитку дистального раку шлунка за серологічними показниками
G-17 <3,6 або >22,3
РG-1 <17,1
ВИСОКИЙ РИЗИК
G-17 (3,6-7,3)
G-17 >7,3
РG-1 (17,1-40,1)
ПОМІРНИЙ РИЗИК
РG-1 40,2-62,7
НИЗЬКИЙ РИЗИК
РG-1 >62,7
РИЗИК ВІДСУТНІЙ
Атрофія помірна
G-17 >7,3
АНТРУМ
ТІЛО
РАК ШЛУНКА
Атрофія відсутня
Атрофія мінімальна
Атрофія виражена

Цель исследования.
Оценить влияние комплексной терапии на динамику клинических и морфологических показателей. Материалы и методы.
По наблюдением находилось 62 пациента с АГ, ассоциированным с H. pylori (36 женщин и 26 мужчин, средний возраст 54,2±5,11 года).
В качестве первой линии использовали 10 дневную квадретерапию:
пантопразол (НОЛЬПАЗА)
кларитромицин (ФРОМИЛИД)
амоксициллин (Флемоксин Салютаб)
субцитрат висмута (Де-нол)
С заместительной целью применяли полеферментный препарат Дигестин.
В постэрадикацинном периоде пациентам назначали антиоксиданты и субцитрат висмута.

Почему ИПП необходимы в схемах АХТ?
Имеют синергизм с кларитромицином на уровне изоферментов цитохрома Р450.
Значительно увеличивают стабильность антибиотиков при высоких значениях рН в желудке.
Уменьшают вязкость желудочной слизи.
Ингибируют фермент H.pylori – уреазу (in vitro).
Торможение размножения H. Pylori (in vitro).

ПРЕИМУЩЕСТВА ПАНТОПРАЗОЛА
НАД ОМЕПРАЗОЛОМ
В нейтральной и слабокислой среде пантопразол более стабилен, чем другие ИПП
Пантопразол обладает более высокой рН-селективностью по сравнению с омепразолом
Пантопразол имеет более высокую, по сравнением с омепразолом скорость активации в сильнокислой среде.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПАНТОПРАЗОЛА НАД ОМЕПРАЗОЛОМ
Пантопразол способствует более быстрому антисекреторному эффекту и на протяжении большего времени обеспечивает уровень внутрижелудочного рН> 4.*
Пантопразол имеет мощный самостоятельный антихеликобактерный эффект.**
Пантопразол лучше переносится больными, на фоне его приема быстрее исчезают основные клинические симптомы КЗЗ.
* Johnson et al. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509–32.
Steward, Cooper. Drugs & Aging 2004; 4: 449-61.
** Scholten T. et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 18: 587-594

И.В. Маев и соавт. (2007) провели сопоставления эффективности 7- дневной АХТ на основе пантопразола или омепразола в комбинации с кларитромицином и амоксициллином
Авторы установили, что АХТ на основе пантопразола с обеспечила ерадикацию H. pylori у 82,9% больных, а на основе омепразола – у 67,1% пациентов.
Это дало основание исследователям рекомендовать именно пантопразол в качестве ИПП при
проведении 7- дневной АХТ.
Все ли ИПП одинаково эффективны в схемах антихеликобактерной терапии (АХТ)?

Нольпаза в сравнении с
оригинальным пантопразолом
Таблетки имеют одинаковый внешний вид
Стабильность (срок годности) - 2 года
Тест на кислотоустойчивость
Тест на растворимость
3 исследования на биоэквивалентность
Нольпаза 20 мг »на голодный желудок«
Нольпаза 40 мг » на голодный желудок«
Нольпаза 40 мг после »очень жирной пищи«
Нольпаза во всех тестах полностью сопоставима с оригинальным пантопразолом
Нольпаза
Оригинальный
пантопразол

Доказательство биологической эквивалентности
3 исследования биоэквивалентности
Нольпаза 20 мг »на голодный желудок«
Нольпаза 40 мг »на голодный желудок«
Нольпаза 40 мг после »очень жирной пищи«
Comparative single-dose bioavailability study of two 20 mg pantoprazole
tablet formulations in healthy volunteers. Data on file, KRKA d.d., Novo mesto, Slovenia, 2006.

Доказанная терапевтическая эквивалентность
между препаратом Фромилид 500 мг и оригинальным кларитромицином
Comparative bioavailability study of Krka's and originator's clarithromycin tablets in
healthy volunteers under steady-state conditions. Data on File, Krka, 1999 / 2002.

Удовлетворение требований Европейской Фармакопеи –
доказательство Европейского качества
Спецификация кларитромицина компании «Крка» удовлетворяет требованиям Европейской Фармакопеи
Sources: Data on file, Krka, d.d., Novo mesto, Slovenia 2008.
Clarithromycin. In: European Pharmacopoeia 6th Ed. Suppl. 6.3. Strasbourg: Council of Europe; 2008. p. 1559-61.
Препарат европейского качества

ЭРАДИКАЦИЯ Н. PYLORI
Эрадикация достигнута у 59 (92,8%)
Эрадикация отсутствовала у 3 (7,2%)

Динамика степени воспаления и активности через 1 год от начала терапии
Динамика степени воспаления
Динамика степени активности
до лікування
через 12 місяців лікування
через 24 місяців лікування
через 36 місяців лікування

Динамика атрофии СО Ж
после эрадикации.

Динамика толстокишечной метаплазии СО Ж после эрадикации.
1 (2,3%) ‒ дисплазия
1 (2,2%) ‒ дисплазия
1 (2,2%) ‒ рак in situ

Динамика ДИСПЛАЗИИ после эрадикации (n=23)
Без изменений
22 (95,7%)
1 (4,3%) ‒ развитие рака in situ

ДИНАМІКА ЛІКУВАННЯ
Примітка. * - р<0,01 – достовірність у порівнянні з показником до лікування
морфологія
серологія
%