Хронический гнойный средний отит

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Это совокупность форм воспаления среднего уха с периодами ремиссий и обострений, при которых имеется стойкий дефект барабанной перепонки, постоянное или периодическое гноетечение из уха и разной степени снижения слуха.

Этиология.
Первое место за частотой высевания из гноя при хроническом гнойном среднем отите занимает стафилококк или ассоциация микробов, в которою входит стафилококк. На втором месте находится стрептококк (особенно Streptococcus mucosus). Из гноя при хроническом гнойном отите высевается чаще за все полифлора, к которой, кроме коковой, нередко входит и флора палочки — палочка протэя (протэй), синегнойная палочка, кишечная палочка. Рядом с аэробными возбудителями высеваются разные анаэробы.

Одной из причин возникновения ХГСО является неправильное лечение острого гнойного среднего отита, что способствует некрозу части барабанной перепонки. Этому может способствовать: стойкое нарушение функции слуховой трубы, снижения неспецифических и специфических факторов защиты организма, патологические изменения верхних дыхательных путей (хронический синуит, гипертрофический ринит, искривление носовой перегородки, хронический тонзиллит, аденоидный вегетации). Частичную роль в переходе острого процесса в хронический играет тип строения сосковидного отростка. Прежде всего недостаточная его пневматизация.

Для облегчения класификации разных форм ХГСО следует вспомнить деление барабанной полости на этажи:
За клиническим течением и тяжестью заболевания ХГСО делят на две формы:
хронический гнойный мезотимпанит
хронический гнойный эпитимпанит
epytimpanum – надбарабанный
mesotympanum – барабанный
hypotympanum – подбарабанный

Общим признаком этих заболеваний является:
длительное гноетечение из уха, стойкая перфорация барабанной перепонки, снижение слуха.

Хронический гнойный мезотимпанит
– при этой форме отита в патологический процесс втягивается слизевая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, слуховой трубы.
Это есть относительно доброкачественная форма отита, поскольку мезотимпанит может перейти в эпитимпанит и приобрести «злокачественную форму».
Перфорация барабанной перепонки при этой форме отита расположена в ее центральной, натянутой части.

Центральная перфорация – это дефект барабанной перепонки между краем которого и костным барабанным кольцом имеется остаток барабанной перепонки. По форме перфорация может быть круглая, овальная, почковидная разной величины.

Жалобы
Больные жалуются на выделение из уха и сниженный слух, редко шум в ухе.
Выделения при этой форме отита слизистые, слизисто-гнойные.

При мезотимпаните слизевая оболочка утолщена, могут быть грануляции. Большая грануляция имеет название ушного полипа. Полип может быть большим, выходить во внешний слуховой проход и даже его обтурировать. Это приводит к задержке гноя в полостях среднего уха и может вызывать развитие осложнений.

Слух страдает по типу поражения звукопроводимого аппарата. Степень приглуховатости зависит от расположения и размера перфорации.

При хроническом гнойном мезотимпаните воспалительный процесс может распространяться на слизистую пещеры и пневматические клетки сосковидного отростка. Развивается хронический мастоидит, который проявляется стойкой отореей.

Хронический гнойный эпитимпанит
– является «злокачественной формой» хронического отита с локализацией воспалительного процесса в надбарабанном пространстве (атике). При этой форме происходит разрушение костных стенок полостей среднего уха, а это, в свою очередь, может привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.

При отоскопическом исследовании находим краевую перфорацию барабанной перепонки в расслабленной части.
Краевая перфорация - называется дефект барабанной перепонки который доходит до барабанного кольца.

Больные жалуются на головную боль, головокружение, сниженный слуха, выделение из уха. Последние чаще имеют гнойный характер, зеленоватый цвет, содержат костные микросеквестры и серебристо-перламутровые чешуйки холестеатомы. При эпитимпаните во внешнем слуховом проходе содержится гной, количество которого может быть небольшим, но он имеет неприятный запах. Наличие запаха объясняется выделением пуринов (индол, скатол) при кариесе. Такой же механизм образования неприятного запаха из рта имеет место при кариесе зубов. Могут быть полипы, грануляционная ткань, холестеатома.

Xoлестеатома
является образованием из наслоений эпидермальных масс и холестерина. Она может находиться в плотной оболочке — матриксе. Оболочка холестеатомы образуется как реакция грануляционной ткани на врастание эпидермиса. Часто холестеатома находится в состоянии гнойного распада. Если нет нагноения, то холестеатомные массы имеют жемчужный цвет.

Xoлестеатома

Различают первичную и вторичную холестеатомы:
Первичная холестеатома – возникает без предыдущего острого или хронического перфоративного воспаления среднего уха. Проявляется снижением слуха и выявляеться при рентгеноскопическом исследовании или компьютерной томографии.
Вторичная холестеатома – возникает в результате среднего отита с краевой перфорацией. Их строение различается отсутствием оболочки (матрикса) у первичной холестеатомы.

Ростущая холестеатома всегда разрушает граничную костную ткань. Это происходит в результате давления холестеатомы ее врастанием в канальце полости кости, а также действием имеющихся в ней ферментов (лизинов).

Поражение слуха при эпитимпаните выражено больше чем при мезотим-паните. К кондуктивной приглуховатости присоединяются явления вторичной нейросенсорной приглухуватости. Таким образом снижение слуха при эпитимпаните происходит за смешанным типом. Перцептивний компонент объясняется токсичным влиянием на спиральный орган, что вызван кариозным процессом.

Возможные последствия хронического гнойного отита:
Образование рубца на месте перфорации барабанной перепонки и прекращение гноетечения из уха, но чаще лишь прекращается гноетечение. В
большинстве случаев остается стойкая сухая перфорация и рубцы в барабанной полости, то есть формируется адгезивный перфоративный отит.
Развитие осложнений: лабиринтит, неврит лицевого нерва, сепсис,
внутричерепные осложнения.

Лечение
К общим лечебным мероприятиям принадлежат закаливание организма, мероприятия, что направлены на нормализацию реактивности организма, улучшение трофических процессов. Назначают препараты кальция, витамины, антигистаминные препараты (лоратадин, супрастин, тавегил и др.), биостимуляторы, адаптогены (пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк), общее ультрафиолетовое облучение, рациональное питание.
Антибактериальное лечение целесообразное лишь в период обострения процесса.

Местное лечение хронического гнойного отита состоит из двух этапов:
туалет уха;
введение в барабанную полость лекарственных средств.

1 -й этап — механическое удаление гноя с уха (туалет уха). Выполняют эту манипуляцию посредством ушного зонда и ваты. Можно перед этим закапать в ухо 3% раствор перекиси водорода (Sol.Hydrogenии реroxydи 3%) с целью сделать гной более жидким. При лечении среднего гнойного отита назначают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, терилитин и др.) в смеси с антибиотиками в виде растворов и эмульсий. Эти ферменты расщепляют некротизированные ткани, холестеатомные массы, вязкий секрет, фибринозные образования, сгустки крови.
Широкое использование приобрело вымывание гноя с барабанной полости дезинфицирующими растворами (раствор фурацилина, марганцовокислого калию, борной кислоты, хлорофилипта, слабый раствор формалина — 1—2% та др.). После промывания ухо следует тщательным образом высушить посредством ушного зонда с ватой.

2-й этап — для местного лечения с целью действия на патогенную флору и патологически измененные ткани антибактерийные и другие химиотерапевтические препараты применяются в виде растворов (влажный способ), порошков (сухой способ) или их комбинации, а также в форме эмульсий, мазей и свеч.

При лечении хронического гнойного среднего отита физиотерапевтические методы лечения (електро- или фонофорез) улучшают проникновение лекарственных веществ в глубокие отделы среднего уха. Фонофорез неототоксических антибиотиков и антисептиков с кортикостероидами позволяет достичь стойкой ремиссии в 96% больных на хронический гнойный мезотимпанит. После ультрафонофорезу 1 % раствора диоксидину с суспензией гидрокортизона достигают прекращения выделений в 86 % лиц с незаживающей трепанационной полостью после общеполосной операции среднего уха.
На ухо назначают УВЧ, ЛУЧ-2, аэроионотерапию. Применяют грязелечение.

В хирургическом лечении хронических гнойных средних отитов различают два вида операций.
1. Санирующие операции, которые направлены на элиминацию гнойно-деструктивного очага в ухе. Цель эти операций предотвратить возникновение оттогенных осложнений.
2. Слухоулутшающие операции, которые преследуют цель улучшить слух. Слухоулутшающие операции объединены одним названием — тимпанопластика. Тимпанопластика — это хирургическое возобновление разрушенной патологическим процессом звукопроводимой системы среднего уха с целью улучшения слуховой функции.

Основной санирующей операцией на ухе при хроническом гнойном отите является радикальная операция уха. Другое название этой операции — обще-полостная.
Показаниями к радикальной операции уха:
кариес стенок полостей среднего уха;
холестеатома;
хронический мастоидит;
неврит лицевого нерва;
лабиринтит;
отогенные внутричерепные осложнения.

обще-полостная операция на ухе

обще-полостная операция на ухе

Тимпанопластика І-ІІ типа

Тимпанопластика ІІІ-ІV типа

Тимпанопластика V типа

ОТОГЕННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Отогеный менингит
Отогенные внутричерепные абсцеси
Арахноидит задней черепной ямки
Синустромбоз и сепсис