Интерпретация данных спирометрии (модуль 3)

Обучающие цели
После изучения модуля Вы сможете:
Выявить наличие и тип вентиляцилнных нарушений
Выявить степень нарушений проходимости дыхательных путей
Дать комплексную оценку спирограммы
Знать методику бронходилатационного теста и объяснить результаты бронхолитического теста

Анализ измеряемых показателей
Анализ начинается с оценки скоростных показателей спирометрии: ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ
Если ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ в норме, следовательно нарушений легочной вентиляции не выявлено.
При снижении этих показателей мы можем судить о нарушении бронхиальной проходимости
Степень выраженности нарушения этих показателей зависит от степени снижения ОФВ1. Чем он более снижен, тем тяжелее степень обструкции

Спирометрия – золотой стандарт диагностики обструктивных нарушений вентиляции
Наиболее частое показание к проведению спирометрического исследования – выявление обструкции дыхательных путей и оценка ее выраженности.
Патофизиологической основной снижения максимального экспираторного потока при бронхиальной обструкции является повышение сопротивления дыхательных путей, что отражено в снижении ОФВ1 (соответственно степени тяжести обструкции) и ОФВ1/ФЖЕЛ
Рестриктивные нарушения при спирометрии можно только заподозрить! Дальнейшая диагностика – определение общей емкости легких (бодиплетизмография)

Как определить границы нормы ОФВ1/ФЖЕЛ?
Эксперты GOLD рекомендует для подтверждения диагноза ХОБЛ использовать отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 (70%) после бронходилатации как диагностический критерий ХОБЛ
НО, это критерий ХОБЛ как болезни, а не тяжести обструктивных нарушений
При обструктивных нарушениях ОФВ1/ФЖЕЛ, как правило, снижено, но может быть более 70% в зависимости от возраста пациента
В норме ОФВ1/ФЖЕЛ у детей- 0,9, у здорового человека 20-30 лет – 0,75-0,80, в дальнейшем с возрастом снижается
Следовательно использование фиксированного значения 0,7 может приводить к гипердиагностике обструкции у пожилых и гиподиагностике у лиц младше 40 лет и детей

Смешанные нарушения вентиляции
Смешанные изменения развиваются при сочетании снижения легочных объемов и сужения просвета дыхательных путей
ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ снижаются, но непропорционально
В этом случае также требуются дополнительные исследования (измерение общей емкости легких, БЛТ)

Четыре варианта изменения показателей
1 ) Значения ЖЕЛ или ФЖЕЛ нормальные, ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ снижены — это свидетельствует об обструктивных нарушениях
2) Значения ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижены, скоростные показатели и ОФВ1/ФЖЕЛ тоже снижены, но больше, чем ЖЕЛ и ФЖЕЛ — это свидетельствует об обструктивных нарушениях на фоне сниженной ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ вследствие обструктивных нарушений обычно связывают с выраженными воспалительными изменениями в бронхах.
3) Значения ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижены, скоростные показатели и ОФВ1/ФЖЕЛ нормальные — в этом случае нужно заподозрить рестриктивные нарушения и продолжить исследование. При рестриктивных заболеваниях легких снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ обусловлено патологическими процессами, ограничивающими расправление легких. Если ЖЕЛ, ФЖЕЛ снижается незначительно, то индекс Тиффно и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ часто остается нормальным или даже повышается.
4) Значения ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижены, скоростные показатели и ОФВ1/ФЖЕЛ тоже снижены, но в меньшей степени, чем ЖЕЛ и ФЖЕЛ — в этом случае также нужно заподозрить рестриктивные нарушения.

Оценка выраженности обстуктивных нарушений

Для оценки тяжести обструктивных нарушений в большинстве случаев используют степень отклонения ОФВ1 от должного значения

Классификация степени тяжести обструктивных нарушений
В настоящее время наличие патологического отклонения основных показателей рекомендуется определять с использованием трех критериев:
Нижняя граница нормы
Z-критерия
Фиксированного значения в % от Д
По Z-критерию определяют, насколько стандартное отклонение измеренного показателя отличается от его должного значения

Оценка степени выраженности патологических изменений по Z-критерию
Значение Z-критерия от -1,645 до +1,1645 соответствует 90% диапазону нормальных значений для всех показателей спирометрии
Выраженность обструктивных изменений по Z-критерию

Оценка выраженности отклонений ЖЕЛ и ФЖЕЛ

Для более детальной информации по комплексной оценке спирограмм прочитайте материалы модуля 3 (3.1, 3.2), а также методические рекомендации российского респираторного общества в разделе «Ресурсы, стр. 20-27»

Для информативного заключения необходимо знать цель исследования
Диагностическая (диагностика нарушений вентиляции)
Контроль проводимой терапии
Эффективность бронхолитиков
Учет данных спирометрии помогает при постановке диагноза в совокупности с общеклиническими данными и данными других исследований (например, рентгенограммы грудной клетки)

Интерпретация результатов спирометрии должна быть четкой, краткой и информативной
Заключение спирометрии ( протокол) включает
Паспортные данные (дата и время проведения исследования, Ф.И.О., пол, возраст, рост пациента, ИМТ)
График «поток-объем»
Перечень измеряемых показателей в таблице (в абсолютных величинах, в процентах к должным величинам с указанием использованной системой должных величин, соответствие норме или степень отклонения от нормальных величин), оценка нарушений (z-критерий, %долж.)
Дополнительная информация (например, прием бронхолитиков и др.)
Заключение (результаты исследования) с подписью врача

Пример заключения
ЖЕЛ (ФЖЕЛ) в пределах нормы. Нарушений бронхиальной проходимости не выявлено.
Легкое снижение ЖЕЛ (ФЖЕЛ). Резкие нарушения бронхиальной проходимости.
Умеренное снижение ЖЕЛ (ФЖЕЛ). Четких данных за нарушение бронхиальной проходимости не выявлено. Можно предположить наличие рестриктивных нарушений. Для уточнения диагноза рекомендуется исследование структуры общей емкости легких.

Бронходилатационный тест- повторная спирометрия после ингаляции бронходилататора
Показания к БДТ
установление обратимости бронхиальной обструкции, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии;
определение потенциального эффекта бронхолитической терапии;
мониторирование динамики легочной функции у больных с хроническими респираторными заболеваниями при длительном (многолетнем) наблюдении

Для более детальной информации по методике и анализу бронходилатационного теста прочитайте материалы модуля 3 (3.3), а также методические рекомендации российского респираторного общества в разделе «Ресурсы» стр. 27-30»

Ключевые положения
Спирометрия позволяет выявить обструктивные нарушения бронхиальной проходимости и заподозрить рестриктивные нарушения
При обструктивных нарушениях на графике «поток-объем» изменяется нисходящая часть графика (выпуклостью вниз)
Для оценки результатов спирометрии необходимо знать должные значения показателей форсированного выдоха, границы нормальных значений и степень выраженности изменений этих показателей
Наиболее значимыми при диагностике обструктивных нарушений являются показатели ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ
Бронходилатационный тест выявляет обратимость бронхиальной обструкции