Иркутский государственный медицинский университет. Кафедра анестезиологии-реаниматологии

Кафедра анестезиологии-реаниматологии

Сепсис
27 ноября 2021

Вторник практикум 1 ГКБ1, Байкальская 118 (сменная обувь, халат)с 15.00 до 16.00
Оформление зачетных книжек
Проф. д.м.н. Голуб Игорь Ефимович тел. [phone]

5.03.2012

5.03.2012

ИНТУБАЦИЯ

5.03.2012

5.03.2012

Каждый год в мире –
18 млн случаев сепсиса,
30% из них закачиваются смертью Статистика сепсиса неуклонно растет из-за:
старения населения,
распространения количества иммуносупрессивных состояний,
химиотерапии раковых заболеваний,
широкого применения инвазивных технологий.

Выживаемость септических пациентов
в зависимости от начала эффективной антибиотикотерапии
60 минут
Выживаемость пациентов,
получивших терапию
в первые 3,5-4 ч > 50%
Как только догорит свеча…

Сепсис: все возрастающий вызов здравоохранению
Sepsis: A Growing Healthcare Challenge
Сегодня

Определение
Сепсис- это патологический процесс , в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного ) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную,вирусную, грибковую).

Сепсис – жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию

Критерии сепсиса
Подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по индексу шкалы SOFA на 2 балла и более от базового значения

Шкала SOFA была выбрана в силу ее широкой известности, простоты и применимости в подавляющем большинстве стационаров. Значение в 2 балла отражает появление как минимум 10% риска смерти в сравнении с индексом в 1 балл, что соответствует определению «жизнеугрожаемая инфекция»

Шкала Quick SOFA (Экспресс SOFA) 21г не рекомендована
ЧД ≥ 22;
Изменения ментального статуса;
АДсист ≤ 100 мм рт. ст.

Септический шок
Септический шок – клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся артериальной гипотонией, повышением уровня лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию, и требующий введения вазопрессоров для поддержания АДср более 65 мм рт. ст.

Согласно клиническим рекомендациям, подозреваемая инфекция может быть определена как клиническая ситуация, требующая назначения антибиотиков и взятия биологических сред для культурального исследования без микробиологических доказательств инфекции на данный момент времени.

Паразит
Вирус
Грибки
Бактерии
Травма
Ожоги
Сепсис
ССВО
Сепсис
ССВО
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
Шок
Бакте-
риемия

Сепсис – убийца No 1
Количество смертей в год
Сепсис
ОИМ
Рак легких
Рак кишечника
Рак молочной железы

Сепсис: самая серьезная опасность,
которой пренебрегают! (?)
Сепсис – наиболее распространенное заболевание; случаев на 100 000 человек
Государственное финансирование исследований в 2011 г. , млн.$
The World Sepsis Day Fact Sheet
Сепсис
Инсульт
Рак
ССЗ
ВИЧ

2-х или более признаков из 4-х:
Лейкоциты > 12000 или
< 4000/мкл или относительное
количество их незрелых
форм - более 10 %;
частота сердечных сокращений
> 90 /мин; частота дыхания
> 20 в мин; Т > 38 или < 36 C
Синдром системного воспалительного ответа и сепсис
ССВО = Синдром Системного
Воспалительного Ответа
Systemic Inflammatory Response Syndrome
подозреваемая или
доказанной инфекция и органная дисфункция
Сепсис
ССВО
Инфекция
Травма
Ожог
Хирургия
Chest 1992;101:1644,Crit Care Med 2000;28:S81

О генерализованной общей инфекцией говорят при поступлении в кровь большего колличества высоковирулентных организмов. Преодолев гуморальные и клеточные механизмы защиты , они быстро размножаются в капилярном русле
Септициемия – является преимущественно токсической фазой сепсиса, в основе которой лежит интоксикация организма микробными токсинами,продуктами распада микробных тел ипораженных тканей.
Септикопиемия- образование пиемических вторичных очагов. Мелкие внутрисосудистые сгустки, ОБРАЗУЮЩИЕСЯ ВТРОМБИРОВАННЫХ СОСУДАХ В ОБЛАСТИ РАНЫ, СТАНОВЯТСЯ ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЭМБОЛАМИ, И ПО КРОВЕНОСНЫМ СОСУДАМ ПЕРЕНОСЯТСЯ В КАПИЛЛЯРЫ КАКОГО ЛИБО ОРГАНА ( ЛЕГКИЕ , ПОЧКИ, СУСТАВЫ, ПЕРИОСТА.

Критерии диагностики сепсиса и классификация АСС/SCCM (1992)г.
Патологический процесс
Синдром системной воспалительной реации (SIRS) –системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция , травма, операция).
Клинико лабораторные признаки
Характеризуется двумя или более из следующих признаков :
-температура >38<36 C°
-Чсс >90/мин
ЧД > 20/мин или гипервентиляция
(Pa CO² <32 мм рт.ст.)
-лейкоциты крови >12*109/мл или <4 *109 /мл или незрелых форм > 10%.

Сепсис –
Наличие очага инфекции и двух или более признаков SOFA

сепсис
Сепсис - инфекция в сочетании с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Проявлением последнего является повышение концентрации лактата, олигоурия, острое нарушение сознания.

Тяжелый сепсис, шок
Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
ССВО
Инфекция
Травма
Ожог
Хирургия
сепсис
Сепсис с ≥1 признаком
органной недостаточности:
Сердечно-сосудистая (рефракторная гипотензия)
ренальная
респираторная
печеночная
гематологическая
ЦНС
Метаболический ацидоз

Септический шок
Сепсис с признаками тканевой или органной гипоперфузии и артериальной гипотонией,не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Дополнительные определения
Синдром полиорганной недостаточности
Рефрактерный септический шок
Дисфункция по двум и более системам органов
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

Диагностические критерии сепсиса
Инфекция предполагаемая или подтвержденая , в сочетании с несколькими из следующих критериев :
Общие критерии
Гипертермия >38
Гипотермия <36
ЧСС >90/мин(больше 2 стандартных отклонений от возрастного диапазона )
Тахипное
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7.7 ммоль /л) в отсутствии сахарного диабета

Критерии воспаления
Лейкоцитоз >12*109/л
Лейкопения<4*109/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С –реактивного белка >2 стандартных отклонений от нормы .
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия АД<90 АДcр <70, снижение АД сист более чем на 40 мм.рт.ст.
Сатурация SvO² >70%
Сердечный индекс >3,5 л/мин/м²
Показатели тканевой гипопрефузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капиляров , мраморность кожи.
Критерии органной дисфункции

Современная лабораторная диагностика
синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса:
С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин
Вельков В.В., ЗАО «ДИАКОН», 2013

С-реактивный белок
в диагностике
критических состояний

Роль СРБ - «опознать чужеродный агент»
и привлечь средства для его уничтожения
СРБ связывает широкий спектр лигандов – компонентов микроорганизмов, токсинов,
частиц поврежденных тканей.
Продукты такого взаимодействия
активируют комплемент
по классическому пути,
стимулируя процессы фагоцитоза
и удаления вредных соединений.
СРБ взаимодействует
с Т-лимфоцитами,
фагоцитами и тромбоцитами,
регулируя их функции
в условиях воспаления.

Где и как синтезируется СРБ
После того, как СРБ связывается
с чужеродным агентом -
его синтез возрастает:
В печени – при острой фазе воспаления
В клетках миокарда при ИМ
В адипоцитах – при ожирении,
В атеросклеротических бляшках,

СРБ: что узнает, что вызывает
и как возрастает (мг/л)
Что узнает
Компоненты
бактериальной стенки
Оболочку вирусов
Частицы поврежденной
ткани (травмы, ожоги,
хирургия, ИМ, солидные
опухоли, др. факторы не
инфекционной природы)
Окисленный Х-ЛПНП
Что вызывает и как возрастает
Воспаление, связанное
с бактериальной инфекцией
сепсис, септический шок (12 -1000)
Воспаление, связанное с вирусной
инфекцией (10-20)
Синдром системного
воспалительного ответа
ССВО (50 - 500…)
Вялотекущее воспаление
в эндотелии (10 – 20 )
Если при высоком уровне СРБ нет признаков воспаления
или некроза больного следует обследовать на онкологию

Два диапазона уровней СРБ
hsСРБ - high sensitive
Высокочувствительный
0,05 – 10, 0 мг/л
Вялотекущее воспаление
Норма: взрослые – до 1,0 мг/л
дети 0,5 мг/л
Островоспалительный
Острая фаза воспаления
Более 10,0 мг/л

Динамика СРБ и СОЭ
СРБ
(% повышения)
СОЭ
Дни после начала воспаления
СРБ

Можно ли диагностировать сепсис
с помощью СРБ
и других белков острой фазы?
Нет.
Повышение уровней традиционно применяемых для диагностики воспалений маркеров ОФ,
(СРБ, ИЛ-6, ФНО-альфа и др.) происходит не только при инфекциях,
но и при некрозах тканей (ожоги, травмы, панекреатит, ОИМ) и при
некоторых злокачественных опухолях

Критерии органной дисфункции при сепсисе ( А.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000).

Эпидемиология
7В США ежегодно диагностируется более 700000 случаев тяжелого сепсиса септический шок развивается в 58% 11 место среди причин смертности населения. 63 % осложнение госпитальной инфекции.частота случаевв Европе составляет 50-100 случаев на 100000 населения.

Септический шок является наиболее частой причиной летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, является наиболее частой причиной шока. Бактериальные инфекции наиболее часто вызывают септический шок. В год диагностируется 300-500 тысяч случаев. Шок развивается примерно у 40% пациентов с сепсисом. Несмотря на возросшие возможности интенсивной терапии, летальность составляет от 16% у пациентов с сепсисом до 40-60% у пациентов с септическим шоком.

Этиология наиболее частых причин бактериемии: Escherichia соli - наиболее частый возбудитель Klebsiella Enterobacter Proteus
Pseudomonas - часто связаны с предшествующей антибактериальной терапией и ожогами; наиболее высокая летальность.
Bacteroides fragilis - наиболее частый возбудитель анаэробных бактериемии.
Staphylococcus aureus - способен выделять токсин синдрома токсического шока (недавно описаны случаи, названные "инфекция S.aureus", сопровождавшиеся развитием септического шока).
Streptococcus pneumoniae
Сепсис новорожденных - Е. coli,
S. agalactiae
(Стрептококки группы В
являются основной причиной
неонатального сепсиса).
Грибы и вирусы - (например, вирус иммунодефицита человека) способны вызывать генерализованные поражения эндотелия капилляров, которые могут клинически проявляться состояниями, напоминающими септический шок, хотя и не являются таковыми,

Микробиологическая диагностика
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе, взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Необходимым минимумом забора является две пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает возможность выявления возбудителя. Большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления бактериемии. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода.
3. Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.
4. Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконы с питательными средами, закрытые ватно-марлевыми флаконами, приготовленными в лаборатории.
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики.

Критерии органно-системной дисфункции/недостаточности и общей тяжести состояния больных
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A.Baue и соавт. или шкалы SOFA
SAPS.APACHE.SOFA

Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation
Шкала для оценка тяжести
и прогноза критических больных

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.

Критерии органной дисфункции при сепсисе
(A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000)

Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими
из следующих критериев:
Общие критерии
Гипертермия, температура >38,3oC
Гипотермия, температура <36oC
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления
Лейкоцитоз >12×109/л
Лейкопения <4×109/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
Сатурация SVO2 >70%
Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300
Острая олигурия <0,5 мл/кг ×час
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).
Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5.
Тромбоцитопения <100×109/л
Гипербилирубинемия >70 ммоль/л
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
aАДсист − систолическое артериальное давление, АДср − среднее артериальное давление. ; bАЧТВ − активированное частичное тромбопластиновое время;
сМеждународное нормализованное отношение

Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках
1. Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя.
2. Наличие ССВР.
3. Лабораторные маркеры системного воспаления [специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов (IL)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TNF)].

Прокальцитонин
при критических
состояних

Прокальцитонин (ПКТ)
Предшественник (прогормон) кальцитонина.
Кальцитонин – пептидный гормон, синтезируемый преимущественно парафолликуллярными С-клетками щитовидной железы, обладает гипокальциемическим эффектом .
Препрокальцитонин (ПреПКТ ) - исходный белок, из которого путем протеолиза образуются:
ПКТ,
а потом уже из него
кальцитонин

Где и когда синтезируется ПКТ
При инфекциях ПКТ вырабатывается вне щитовидной железы, а именно
а) в различных органах
(в печени, почках, адипоцитах, мышцах) и
б) разными типами клеток.
При воспалении, вызванном бактериями,
грибками, простейшими,
ПКТ в крови возрастает в течение 6 - 12 ч. При этом:
а) синтез ПКТ индуцируется эндотоксинами, однако,
б) такой индукции предшествует повышение уровней провоспалительных цитокинов, ИЛ-6 и ФНО-альфа,
в) повышение уровня ПКТ наступает через короткое время после пикового повышения уровня цитокинов.

Повышение концентрации ПКТ утяжеляет инфекцию
Предполагалось, что при инфекции синтез ПКТ направлен на нормализацию нарушенных функции организма.
Неожиданно оказалось: повышение уровней ПКТ, идущее параллельно с активацией ОФ,
связано с утяжелением воспаления.
Введение здоровым хомякам ПКТ не приводило
к негативным последствиям, но
введение ПКТ животным с уже имеющимся сепсисом повышало смертность в 2 раза.
Иммуннонейтрализация ПКТ с помощью специфической антисыворотки повышала выживаемость таких животных.
Полагается, что иммунонейтрализация ПКТ с помощью специфических иммуноглобулинов может быть средством терапии сепсиса

Диагностические уровни прокальцитонина (ПКТ, нг/мл)
Норма. Нижняя граница измерения ~ 0,05;
В норме уровни ПКТ достоверно не определяются.
Серая зона
ССВО без инфекции < 1,0.
Локальных бактериальные инфекции
без системных проявлений 0,3 – 1,5
Тяжелые вирусные инфекции, воспаление
неинфекционного происхождения 0,5 - 2,0
Диагноз сепсиса с уверенностью поставить нельзя.
Повторить измерения через 6 - 24 часов.
Большая вероятность прогрессирующего сепсиса 2,0 - 10,0
Сепсис, септический шок > 10,0

Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения

ПКТ и СРБ при ССВО, сепсисе
и септическом шоке
ПКТ (нг/мл) СРБ (мг/л)
ССВО без инфекции 0,6 (0,1 – 3,4) 138 (3-488)
Сепсис 5,4 (0,9 - 47,7) 233 (14-266)
Септический шок 73,4 (9,6 – 824,1) 174 (22-341)
«СРБ повышается как при воспалении, так и при инфекции и не может быть хорошим индикатором тяжести инфекции при ССВО.
ПКТ - хороший индикатор тяжести инфекции
и полиорганной недостаточности у пациентов
с тяжелым инфекционным ССВО, но не может быть
индикатором тяжести неинфекционного ССВО»
Yukioka H et al. Plasma procalcitonin in sepsis and organ failure.
Ann Acad Med Singapore. 2001; 30(5):528-531.

Высокий ПКТ/высокий СРБ –
системная инфекция
Низкий ПКТ/высокий СРБ –
не инфекционный ССВО или локальные инфекции в ранах,
но не системная инфекция
Rothenburger M et al. Detection of acute phase response and infection.
The role of procalcitonin and C-reactive protein. Clin Chem Lab Med. 1999, 37(3):275-279.

ПКТ и СРБ в мониторинге сепсиса
При поступлении с сепсисом,
в группе выживших пациентов
уровни ПКТ понижались через 48 ч, а уровни СРБ - только через 120 ч.
«Уровни ПКТ и СРБ, измеренные при поступлении, слабо предсказывают исход заболевания, однако снижение уровней ПКТ и СРБ связано с повышением вероятности выживания.
В этом отношении ПКТ более ранний маркер, чем СРБ»
Claeys R, Vinken S, Spapen H et al. Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates. Crit Care Med. 2002; 30(4):757-762.

СРБ и ПКТ при хирургии

Воспаление – ответ
на «стерильный» стресс
Исходно «стерильный» стресс
(травма, хирургия и др.) активирует систему воспалительного ответа
При этом происходят гемодинамические, метаболические и иммунные реакции,
регулируемые активацией цитокинового каскада
В течение операции и на ранних после-операционных стадиях провоспалительные цитокины продуцируются в местах повреждений
макрофагами и моноцитами
и инициируют острую фазу
воспалительного ответа

Острофазный ответ СРБ
при хирургии
(без присоединения инфекции)

Crozier et al., 2004
СРБ при хирургии по поводу
колоректального рака
Дни
СРБ мг/л
СРБ полезен для мониторинга динамики нормализации после хирургии
[Fischer Cl et al,1976;
Gonheim ATM et al, 1982;
Shentag JJ et al,1984,].
Степень повышения СРБ связана
с тяжестью хирургической травмы
[Hildebrandt U et al, 2003]

ПКТ после хирургии
ПКТ. Если после операции возникает неинфекционный ССВО,
происходит кратковременное транзиторное и небольшое повышение уровня ПКТ
Если на этом фоне развивается инфекционный ССВО,
ПКТ повышается сильно и отражает динамику тяжести септического процесса
и прогнозирует его исход.
Однако ПКТ не может ценить динамику тяжести неинфекционного ССВО
в послеоперационном периоде.
.

СРБ после хирургии
СРБ. Повышение СРБ связано с индукций ОФ и с «неинфекционным» ССВО,
Это повышение может длиться долго и отражать динамику нормализации в послеоперационный период.
При присоединении инфекции СРБ может повышаться дополнительно, однако такое повышение, происходящее в течение 1 - 3 дней после операции,
не может быть достоверным индикатором присоединения инфекции.

Ранняя диагностика и мониторинг сепсиса

Воспаление и сепсис
Комплекс
эндотоксин – белок
ЛПС-ЛСБ
mCD14 рецептор

Проблемы, связанные с прокальцитонином
«Ложно положительный ПКТ». Неспецифическое по отношению к инфекции повышение ПКТ наблюдается при массовой гибели клеток: при тяжелых травмах или при хирургическом вмешательстве. После травмы и хирургии уровень ПКТ быстро повышается, а затем, при отсутствии инфекции, снижается и приходит к норме через 3-5 дня, в течение которых уверенно подтвердить или исключить сепсис на основе только ПКТ весьма проблематично
«Ложно отрицательный ПКТ». На ранних стадиях системной инфекции, пока она имеет еще локальный характер, уровни ПКТ низкие, или повышены незначительно и находятся в «серой зоне». При развитии сепсиса повышение ПКТ происходить со значительной задержкой и не отражать динамику сепсиса “on-line”.

Принципиальные положения интенсивной терапии
Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия – независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной ИТ.

Основная цель этой терапии – оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и СШ. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль занимают другие аспекты ИТ: нутритивная поддержка, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных с сепсисом.

1. Хирургическое лечение сепсиса
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:
дренирование гнойных полостей
удаление очагов инфицированного некроза
удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

2. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса
с неустановленным первичным очагом

Таблица № 1.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции.
Таблица № 3

Таблица № 4

Продолжение таблицы № 4

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса
Таблица № 5

Продолжение таблицы № 5

Продолжение таблицы № 5

Цефтаролина фосамил является инновационным бета-лактамным антибиотиком, отличающимся от применяемых в настоящее время антибиотиков этого класса более высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам грамположительных бактерий, в том числе ПСБ2a Staphylococcus aureus (резистентных к метициллину штаммов MRSA) и к ПСБ2x Streptococcus pneumoniae, не чувствительных к пенициллину. 1

Классу бета-лактамных антибиотиков свойственен бактерицидный механизм действия и хорошая переносимость. Эти характеристики особенно значимы для уязвимых категорий пациентов с сопутствующими заболеваниями, круг препаратов выбора для данной категории пациентов ограничен, а выбор эффективного антибиотика становится вопросом жизненноважным. 3

Критерии достаточности антибактериальной терапии:
Положительная динамика основных симптомов инфекции;
Отсутствие признаков системной воспалительной реакции;
Нормализация функции ЖКТ;
Нормализация количества
лейкоцитов и
лейкоцитарной формулы;
Отрицательная гемокультура.

Гемодинамическая поддержка
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса (категория доказательности В и С). Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекции расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При сепсисе с ПОН и СШ необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 ч после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср>65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%.
Использование данного алгоритма повышает выживаемость при СШ и тяжелом сепсисе.

Вазопрессоры
Поддерживать САД > 65 мм рт. ст.
Норадреналин и допамин. вводимые в центральную вену, являются исходными вазопрессорами выбора.
При септическом шоке не следует вводить в качестве начальных вазопрессоров адреналин, фенилэфрин (мезатон) или вазопрессин.

Вазопрессин 0,03 ед/мин можно впоследствии добавить к норадреналину в ожидании действия, эквивалентного эффекту одного норадреналина
При септическом шоке как первое средство выбора использовать адреналин, когда артериальное давление слабо отвечает на введение норадреналина или допамина.
Не использовать низкие дозы допамина для почечной протекции.
Если больной нуждается в вазопрессорах, как можно скорее установите для мониторирования артериальный катетер.

3. Ранняя целенаправленная терапия
не рекомендована

Алгоритм выбора адренэргических средств
Сердечный индекс 3,5-л/мин/м2; SvO2>70%
Сердечный индекс<3,5л/мин/м2 SvО2<70%
Допамин или норадреналин
Добутамин (если САД<70 мм рт ст, в комбинации с норадреналином или допамином)

4. Вазопрессоры и инотропная поддержка
Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8-12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO2 < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

Респираторная терапия
Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела
Давление плато < 30 см вод.ст.
Оптимальное ПДКВ (обычно 10-15 см вод.ст.)
Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»)
Преимущественное использование вспомогательных режимов

. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ, в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: PaO2>60 мм рт. ст., SaO2>93%, PvO2 35–45 мм рт.ст., SvO2>55%.

Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning). Прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде статистически незначимо.

5.03.2012

6. Кортикостероиды
Использование гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сут на протяжении 5-7 дней в комплексной терапии рефрактерного СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

использование глюкокортикостероидов (ГКС) в высоких дозах (метилпреднизолон 30–120 мг/кг/сут 1 или 9 дней; дексаметазон 2 мг/кг/сут 2 дня; бетаметазон 1 мг/кг/сут 3 дня)

7. Контроль гликемии
Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5-6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5-1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1-4 часа в зависимости от клинической ситуации.

10. Профилактика тромбоза глубоких вен
Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

5.03.2012

11. Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта
Частота возникновения стресс-язв достигнет 52,8%.
Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
Основное направление профилактики и лечения - поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
ЛОСЕК ,НЕКСИУМ,УЛЬТОП80 мг продленная Инфузия 6часов 80 мг
Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

12. Экстракорпоральная детоксикация
Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
Продолженная вено-венозная гемо(диа)фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

Уровни воздействия экстракорпоральных методов лечения
5 000
66 700
Низкомолекулярные фракции –
К, Na, Cl, HCO3, креатинин,
мочевина + вода
Среднемолекулярные фракции
или медиаторы повреждения.
Средние молекулы
Крупномолекулярные фракции –
Альбумин, Гаммаглобулин,
Иммуноглобулин, Фибриноген,
Маркеры меланомы,
Липопротеиды низкой плотности
Гемодиализ
Гемо
фильтрация
Гемо
диафильтрация
CPFA
DF

Гемофильтрация - метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови с внутривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором в режимах пре- и постдилюции.

Гемодиафильтрация - метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена, конвекционного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных субстанций и жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор с внутривенным замещением сбалансированным кровезамещающим раствором в режимах пре- и постдилюции.

Гемофильтрация и ультрафильтрация
Методы внепочечного очищения крови за счёт конвекционного транспорта веществ через высокопористую мембрану, при создании гидравлического градиента давления. Использование конвекции позволяет моделировать гломерулярную фильтрацию.
Тубулярная функция (реабсорбция) частично замещяется введением полиэлектролитной смеси (субституат) в объёме соответствующем ультрафильтрату.

При этом если в качестве массообменных устройств применяются диализаторы, то операция носит название “изолированная ультрафильтрация”, при использовании гемофильтров - гемофильтрация. При ультрафильтрации выводятся из крови удаляется вода, ионы и низкомолекулярные вещества.
При гемофильтрации выводятся: вода, вещества низкой и частично средней молекулярной массы, но объём выводимой жидкости соответствует 5-7 л/час и требует адекватного инфузионного замещения (10 -30 литров).

Показания к проведению ультра- гемо-, гемодиафильтрации
Отечный синдром и гипергидратация;
Острая почечная недостаточность;
Острые отравления спиртами, техническими жидкостями;
Эндотоксикоз любого генеза, при недостаточности функции печени, почек и неэффективности медикаментозных методов детоксикации:
Синдром мультиорганной несостоятельности;
Сепсис;
Респираторный дистресс-синдром

Применение гемофильтрации в сочетании с другими методами экстракорпоральной гемокоррекции в лечении полиорганной недостаточности

ОБЩИЕ КРИТЕРИИ НАЧАЛА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Олигурия (суточный диурез менее 400 мл)
Анурия (отсутствие диуреза более 12 часов)
Мочевина крови > 30 ммоль/л
Креатинин > 1000 мкмоль/л
Гиперкалиемия (К+ > 6,0 ммоль/л)
Отек легких, резистентный к диуретикам
Метаболический ацидоз со снижением рН артериальной крови < 7.2
Уремическая энцефалопатия
Уремический перикардит

Гемофильтрация на гемопроцессоре “Fresenius ADM 08/ABM” у больного с сепсисом и полиорганной недостаточностью
(объём фильтрации - 28 литров за операцию)

Плазмофильтрация в непрерывном режиме

MARS

Кровь пациента поступает через катетер в экстракорпоральный контур с гемодиализатом, оснащенным специальной мембраной из полых волокон.
Наружная сторона этой мембраны очищается путем рециркуляции раствора человеческого альбумина.
“Печеночные токсины” транспортируются за счет связывания с белком, при этом данный механизм производит движущую силу, необходимую для прохождения этих токсинов через мембрану МАРС.
Связывающий раствор затем восстанавливается в замкнутом контуре одновременно с работой системы (печеночная детоксикация) и подвергается диализу с использованием водного буферного раствора (почечная детоксикация). После этой регенерации мембрана МАРС может опять очищаться очищенным альбуминовым раствором.

Экстракорпоральный контур Prometheus

Различия между MARS и Prometheus
Prometheus: прямая адсорбция; MARS: сложный химический процесс.
MARS диализирует диализат, Prometheus кровь пациента.
Prometheus: высокоэффективный High-flux диализ; MARS: Low-flux диализ фильтрата.
Prometheus: короткая процедура (40 мин); MARS процедура требует в два раза больше времени.
МARS нуждается в дорогом, не до конца безопасном донорском альбумине для заполнения вторичного контура, Prometheus – нет.

Показания к применению
Ожидание“ донорского органа для трансплантации
Интоксикации, вызывающие печёночную недостаточность (отравления грибами, суициды и т.п.)
Гепаторенальный синдром
Острая или фульминантная форма печеночной недостаточность (вирусные гепатиты HBV , HVC или коинфекция)
Посттрансплантационная дисфункция (либо полное отсутствие функции трансплантата )
Обострение хронической печеночной недостаточности, обусловленной:
- Вирусными инфекциями, HBV или HCV
- Аутоиммунными болезнями, e.g. аутоиммунный гепатит, билиарный первичный цирроз печени (PBC), первичный склерозирующий холангит (PBS)
- Метаболическими нарушениями (гемохроматоз)
- Декомпенсированным алкогольным циррозом
- Криптогенным циррозом печени
СПОН, сопровождаемый печёночной недостаточностью
Состояния после долевой резекции (билирубин > 10 mg/dl)
Изолированная печёночная энцефалопатия (билирубин > 10 mg/dl)
Тяжелые формы зуда при печёночной недостаточности

Эффекты “искусственной печени” при терапии острой, а также остро протекающей хронической печёночной недостаточности
Могут быть удалены следующие токсины:
улучшение функции желчевыделения;
улучшение белок-синтезирующей функции печени;
регулирование гомеостаза крови;
более мягкое протекание энцефалопатии, а также желтухи;
улучшение кардиоваскулярного статуса;
улучшение повреждённой функции печени при гепаторенальном синдроме;
ускоренная регенерация печени;
не установлено никаких нежелательных побочных действий в сравнении с CVVHD(F)
снижение летальности;
сокращение срока пребывания в отделении интенсивной терапии;
снижение общих затрат на терапию.
билирубин, жёлчные кислоты;
фенолы, меркаптаны;
окись азота;
эндогенные бензойные диацепины;
триптофан;
ложные медиаторы (фенилэтиламин);
аммиак.
Что можно получить

13. Нутритивная поддержка
Энергетическая ценность - 25 – 35 ккал/кг/24 час – острая фаза
Энергетическая ценность - 35 – 50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
Глюкоза - < 6 г/кг/24 час;
Липиды - 0,5 - 1 г/кг/24 час;
Белки - 1,2 – 2,0 г/кг/24 час (0,20 – 0,35 г азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
Электролиты - Na+ , K+ ,Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/24 час) + Mg2 (>200 мг/24 час)
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов
Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание, сипинговое питание.

Важно!
•При подозрении на нозокомиальнуюинфекцию, особенно вызванную Гр-флорой следует заменить все катетеры и дренажи
•Не следует отправлять удаленный катетер на бактериологический посев
•Не следует посев крови на стерильность брать из катетера. Только из интактной вены
Ионов Олег ВадимовичРуководитель ОРИТН ФГБУ НЦАГиПим Кулакова В.И.,Тбилиси 2015

Ваш случай совершенно
запущенный.
Такие вещи лучше
останавливать
на ранних стадиях
Когда я сюда прибыл,
это было всего лишь
маленькое пятнышко
на руке

www/mir.ismu.baikal.ru

Напишите в тетради ответы, отправьте на почту
[email protected]
выходное тестирование
1.У больного ВИЧ инфекция и грибковый сепсис, назначьте этиотропную терапию
2.Как оценить больного в первые минуты
3.Что включает в себя золотой час при сепсисе
4. Классификация инфузионных сред

5. Алгоритм СЛР у взрослых
6. Препараты для парентерального питания
7. Тактика при ОКС
8. Фармакология атропина, адреналина, амиодарона, каспофунгина, меропенема

Для зачета!!!!
По вторникам 15.00.-16.00 практикум 1 ГКБ1 , каф анестезиологии-реаниматологии, ул Байкальская 118, (сменная обувь и халат )оформить зачетную книжку,
проф. д.м.н. Голуб Игорь Ефимович тел [phone]
Сорокина Людмила Викторовна тел [phone]
Собеседование по 19 вопросам
Тест входной на почту
[email protected]
Тест выходной на почту
[email protected]
Кейс (история болезни или выписной эпикриз) или статья из журнала клинический случай
Практический навык интубация, СЛР

Вопросы к зачету
1.Методы оценки болевого синдрома.
2.Фармокологические средства, применяемые с целью обезболивания(показания и противопоказания)
3.Этиология,патогенез и виды прекращения сердечной деятельности, интенсивная терапия.
4.Тромбоэмболия легочной артерии. Этиология, патогенез, клиника и интенсивная терапия.
5.Острая дыхательная недостаточность.
6.Показания и этапы проведения СЛР.
7.Особенности проведения СЛР у детей.
8.Постреанимационная болезнь.
9.Острый респираторный дистресс-синдром.
10.Острый коронарный синдром.
11.Принципы интенсивной терапии геморрагического шока.

12.Принципы лечения септического шока.
13.Принципы лечения анафилактического шока.
14.Общие рекомендации и интенсивная терапия при коматозных состояниях.
15.Инфаркт миокарда. Принципы и тактика оказания первой помощи:догоспитальный этап
16.Принципы диагностики лечения острых отравлений.
17.Интенсивная терапия синдрома нарушения проходимости дыхательных путей в педиатрии.
18.Интенсивная терапия при острой церебральной недостаточности.
19.Кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный обмен.