Анестезия и наркоз в гинекологии

Виды анестезии :
-Внутривенная анестезия
-Комбинированная анестезия
-Ингаляционная анестезия
Нейролептанальгезия
Эпидуральная анестезия
Сакральная анестезия
Проводниковая анестезия
Сочетанная анестезия
Местная анестезия
Многокомпонентная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ
Общая анестезия:
Ингаляционный наркоз: масочный, эндотрахеальный
Неингаляционная анестезия:
Внутривенная анестезия
Комбинированная анестезия
Местная анестезия:
-инфильтрационная
-проводниковая: перидуральная анестезия, СМА, Стволовая блокада

Парацервикальная блокада
Показания.
-Аналгезия в течение I периода родов в комбинации с блокадой полового нерва
-для безболезненного проведения II и III периодов родов при наложении вакуумного экстрактора и полостных акушерских щипцов,
- расширение шейки матки при выскабливании полости матки.
Противопоказания.
со стороны матери (кровотечение в родах) и плода (повышенная группа риска — выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, сахарный диабет, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода).
Пащук А. Ю.. Регионарное обезболивание. 1987

В последние годы наметилась общепринятая тенденция — отход от наркоза в пользу комбинированных видов общей анестезии. При этом основу составляет закись азота, а все другие анестетики используются как дополнительный компонент.
Общая анестезия в гинекологии должна осуществляться по принципу поликомпонентности.

Наиболее распространенным видом анестезии является обезболивание при искусственном прерывании беременности.
Калипсол (1 —1,2 мг/кг массы), диприван (4—8 мкг/мл)
или
дипривана + микродоза фентанила (0,05—0,025 мг) и калипсола (25—12,5 мг).
При более поздних сроках (более 12 нед) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3.
NB! Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.
Схема ведения:
Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А.. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.. 2000

При других гинекологических операциях, производимых лапаротомическим доступом, необходимо проведение комбинированного эндотрахеального наркоза с мышечным релаксантами и ИВЛ.
Наиболее общепринятая схема данного наркоза предусматривает этапы — премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержки основного наркоза.
Премедикация: в/м промедол 20—40 мл, атропина (0,5—1 мг), антигистаминные препараты (димедрол 20—40 мг и др.) за 30 мин до операции.
! При наличии экстрагенитальной патологии премедикация может быть дополнена введением атарактиков или нейролептиков для достижения более выраженного седативного эффекта и профилактики осложнений рефлекторного генеза
Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А.. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.. 2000

Интубация трахеи эндотрахеальными трубками с раздувной манжеткой. Необходимо произвести перед интубацией трахеи анестезию голосовых связок лидокаином или смазать трубки 1% раствором дикаина
Правильность расположения трубки проверяется путем двусторонней аускультации легких. Правильная интубация трахеи заканчивается рыхлой тампонадой полости рта или фиксацией интубационной трубки.

Современные наркозные аппараты снабжены спирометрами, датчиками давления в дыхательном контуре, кислородным анализатором и другими необходимыми компонентами, обеспечивающими безопасность анестезии.
При кратковременных манипуляциях поддержание анестезии возможно закисью азота в сочетании с фторотаном (в соотношении N2O с О2 — 3:1 или 2:1, фторотаном 0,25 — 1—2 об.% )
Общепринятым принципом является комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с нейролептиками, атаралгезией, электроанестезией.

В.С.Савельев и соавт. (1998) при эндоскопических операциях рекомендуют определенные схемы проведения внутривенной общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания или с ИВЛ
Анестезия при эндоскопических операциях

Основной наркоз проводится по следующей методике:
введения миорелаксантов интубация ИВЛ закисью + кислородом в режиме умеренной гипервентиляции + нейролептаналгезии.
Используются следующие недеполяризующие миорелаксанты:
ардуан 0,07—0,08 мг/кг/час, тубокурарин 0,3—0,4 мг/кг/час.
Средняя доза фентанила составляет 0,006 мг/кг/час.
Средняя доза дроперидола равна соответственно 0,15 мг/кг/час при длительности наркоза в среднем 50—185 мин.
Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А.. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.. 2000

Вторым методом выбора является эпидуральная (перидуральная) анестезия.
Она обеспечивает
-надежную аналгезию и гипорефлексию,
-торможение гормональной гиперактивности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников,
-снижение синтеза миокардиального депрессивного фактора,
-увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови,
-увеличение линейной и объемной скоростей кровотока,
-активацию спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции,
-снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце.

Проведение эпидуральной анестезии при гинекологических лапароскопиях имеет особенности в связи с длительным нахождением пациентки в положении Тренделенбурга и инсуффляцией газа в брюшную полость. При типичном выполнении эпидуральной анестезии и быстром переводе больной в положение Тренделенбурга анестетик распространяется в краниальном направлении и может вызвать высокий симпатический блок из-за повышенной его концентрации в грудном отделе позвоночника.
Пункция эпидурального пространства выполняется не в типичном для операций на органах малого таза месте ТXII—LI, а на позицию ниже — LI—:LII, —LIII, учитывая распространение анестетика в краниальном направлении в положении пациентки на боку.
При гинекологической лапароскопии является экспозиция не менее 20 мин после введения основной дозы
NB!

Эпидуральная анестезия
Премедикация за 30—40 мин до начала анестезии в/м промедол в дозе 0,3 мг/кг + димедрол 0,15 мг/кг + сибазон (диазепам) 0,15 мг/кг, антихолинэстеразныхепрепараты (атропин, метацин).
Основной нароз: Пробная доза 2 мл 2% р-ра лидокаина. Основная доза составляет от 6 до 20 мл 2% раствора лидокаина (в среднем 14 мл). Медленное введение местного анестетика обеспечивает стабильность гемодинамики и безопасность анестезии.
Признаки анестезии:
-Анестезия на уровне ниже реберной дуги
-развитие симпатической блокады
-выключение тепловой и холодовой чувствительности
Для выключения сознания дополняется введением малых доз кетамина (в среднем 25 мг/кг) или соответственно дипривана в сочетании сибазоном (диазепамом, седуксеном) в стандартной дозе 10 мг.
Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А.. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.. 2000

Комбинированная анестезия
эпидуральная анестезия +общее обезболивание, обеспечивающее искусственную вентиляцию легких при поверхностном уровне анестезии.
18 мл 2% раствора лидокаина, доза миорелаксантов при этом в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе.
Средняя доза фентанила составляет 0,0014 мг/кг/ час при длительности операций в среднем от 35 мин (сальпингоовариолизис, сальпингостомия) до 180 мин (экстирпация матки, выделение мочеточников).
Объем инфузий при всех методах анестезии должен быть минимальным и зависит от объема операции и кровопотери и составляет в среднем 400 мл

Эндотрахеальный наркоз
следует считать методом выбора обезболивания лапароскопических гинекологических операций.
Эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию как альтернативные методы обезболивания
Эпидуральная анестезия может являться методом выбора у больных с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями сердечного ритма, при миастении, глаукоме, врожденных или травматических деформациях лицевого черепа, при непереносимости некоторых препаратов наркоза, при неудачах интубации и у неподготовленных больных.
Комбинированную анестезию предпочтительнее использовать у больных с экстрагенитальной патологией при длительности операции более 2 ч.

Схема эндотрахеального наркоза:
Премедикацию осуществляют за 30—40 мин, до операции, вводят в/м промедол 0,3 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг или супрастин 0,6 мг/кг, при необходимости — сибазон 0,14 мг/кг; атропин или метацин 0,1% — 0,5 мл
Из наркотических анальгетиков предпочтение промедолу (в/в фентанила часто обусловливает бронхоспастические реакции и кашель). При гипертензии применяется дроперидол в дозе 0,1—0,2 мг/кг, большие дозы препарата могут вызвать трудности в послеоперационном периоде, связанные с длительным седативным влиянием препарата. Также используются атарактики (седуксен 5—10 мг). Перед вводным наркозом необходимо введение недеполяризующих миорелаксантов (тубарин, ардуан и др.).
Вводный наркоз осуществляется анестетиками короткого действия (кетамином, диприваном, барбитуратами). Введение производить медленно, что снижает депрессию дыхания и кровообращения. Для облегчения интубации трахеи производят введение деполяризующих релаксантов (дитилин и др.). ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 по полуоткрытому контуру.
Основной наркоз : Дробное введением фентанила по 100—150 мкг в среднем каждые 30 мин
При длительных эндоскопических операциях используют дополнительно нейролептики и транквилизаторы.
Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А.. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии.. 2000