Ишемическая болезнь сердца

Общие положения
(определение, распространенность, факторы риска, классификация, причины развития)
2

Определение понятия «ишемическая болезнь сердца» (ИБС)
Ишемическая болезнь сердца объединяет различные формы недостаточности коро-нарного кровообращения, обусловленные уменьшением объемного кровотока по коро-нарным артериям.
3

Смертность от ишемической болезни сердца у мужчин 35 – 74 года (на 100000 человек в год. 1992 г.)
РОССИЯ 1477
ЯПОНИЯ 212
БОЛГАРИЯ 988
ВЕНГРИЯ 965
ПОЛЬША 817
ФИНЛЯНДИЯ 533
США 458
ГЕРМАНИЯ 450
ШВЕЦИЯ 404
ИТАЛИЯ 330
ФРАНЦИЯ 250
4

* Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин (А) и женщин (Б) в возрасте 45 – 74 года (Eur.Heart J., 1997, 18)
5

Частота ИБС в зависимости от возраста и пола
(в % от населения соответствующего возраста)
20
14
11
10
2.5
2.0
1.0
0.5
%
45 54 65 74 свыше 75
возраст (г)
мужчины
женщины
6

* Результаты выявления факторов риска ИБС (по В.Н.Захарову. 2001 г.)
ФАКТОР РИСКА
Основная группа
Контрольная группа
Атеросклероз аорты и ее ветвей 98% 36%
Несбалансированное питание 97% 35%
Дислипидемии 96% 21%
Гипокинезия 90% 35%
Психоэмоциональное перенапряжение 74% 23%
Наследственность 72% 21%
Курение 57% 25%
Острый стресс 51% 14%
Артериальная гипертензия 49% 12%
Сахарный диабет 14% 6%
7

Риск летального исхода ИБС в зависимости от уровня холестерина крови
20
15
10
5
0
3.9 5.2 6.5 7.8
ммоль/л
смертность от ИБС на 100 человек в год
холестерин сыворотки крови
зона умеренного
повышения риска
зона крутого
повышения риска
8

* Классификация форм ишемической болезни сердца
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
стенокардия
острый
инфаркт
миокарда
хроническая
ишемическая
болезнь
напряжения
покоя
крупноочаговый
мелкоочаговый
мелкоочаговые
повторные
инфаркты
коронаро-
кардиосклероз
9
сердечная
недостаточность
первичная
остановка
крово-
обращения
(внезапная
коронарная
смерть)

* Основные причины развития ишемической болезни сердца
ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
стенозирующий
атеросклероз
тромбоз
венечных
артерий
эмболия
венечных
артерий
коронариты
обтурация коронарных артерий
нарушения
эндотелия
ангиоспазм
компрессия коронарных артерий
тахисистолия
сдавливание венечных
сосудов опухолями и
рубцами миокарда
10

* Регуляция коронарного кровообращения в норме (при адекватных нагрузках на миокард)
повышение влияний СНС на сердце,
адекватная физическая нагрузка
адекватное повышение нагрузки на миокард
повышение АД
усиление инотропных
влияний на сердце
АТФ – АДФ – АМФ
аденозин
понижение рО2, повышение рСО2 в крови
эндотелий нормальных коронарных сосудов
закрытие
Са-каналов
выработка натрий-
уретического гормона
выработка
нормальных
количеств
эндотелина
выработка NO из
L-аргинина и об-
разование цГМФ
образование
простацик-
лина PGI2
расширение коронарных сосудов
эндотелиальный
гиперполяризу-
ющий фактор
11

Механизм образования аденозина – регулятора тонуса кровеносных сосудов
усиление работы
сердца
ГИПОКСИЯ
усиление
расщепления АТФ
угнетение
ресинтеза АТФ
АТФ
АДФ
АМФ
АДЕНОЗИН
КАРДИОМИОЦИТ
АРТЕРИОЛА
12
блокада
Сa++
каналов

* Синтез оксида азота и эффекты его действия на коронарные сосуды
гуморальные раздражители
в адекватном количестве
ПРОСВЕТ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ
угнетение активности
лейкоцитов и тромбоцитов
ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ
КЛЕТКА
АКТИВАЦИЯ ГУАНИДАТЦИКЛАЗЫ,
ПРЕВРАЩЕНИЕ ГТФ в цГТФ, РАС-
СЛАБЛЕНИЕ ГЛАДКИХ МЫШЦ,
РАСШИРЕНИЕ ВЕНЕЧНЫХ СОСУ-
ДОВ, ТОРМОЖЕНИЕ ПРОЛИФЕРА-
ТИВНОЙ СПОСОБНОСТИ МЫШЕЧ-
НЫХ КЛЕТОК
ЭНДОТЕЛИОЦИТ
НИТРИЛ-ОКСИД-СИНТАЗА
УМЕРЕННОЕ
ПОВЫШЕНИЕ
УРОВНЯ
ЭНДОТЕЛИНА
L – аргинин NO
13

* Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ИБС)
резкое усиление влияний СНС,
стресс, физическая нагрузка
повышение нагрузки на миокард
повышение рСО2,
снижение рО2
норадреналин,
α1-адренорецеп-
торы
повышение концентрации
ангиотензина-2 и адреналина
в крови
эндотелий поврежденных
атеросклерозом сосудов
повышение АД
повышенное
образование
эндотелина
образование
тромбоксана
А3
уменьшение
выработки
факторов,
расслабляющих
сосуды
образование
факторов
активации
тромбоцитов
транспорт кальция
в гладкомышечные
клетки коронарных
артерий
спазм коронарных артерий и образование в них тромбов
14

* Основные местные (метаболические) сосудосуживающие и сосудорасширяющие факторы, влияющие на коронарные сосуды
вазоконстрикторные
факторы
эндотелин-1
тромбоксан А2
ангиотензин II
вазодилататорные
факторы
эндотелиальный
релаксирующий
фактор (NO)
простациклин PGI2
эндотелиальный
гиперполяризующий
фактор
натрийурический
гормон
аденозин
15

2. Стенокардия
16

* Симптомы стенокардии
Начало XX века:
«Стенокардия имеет два симптома – боль и смерть».
Начало XXI века:
«Стенокардия имеет три симптома – боль, смерть и смещение сегмента ST на ЭКГ отно-сительно изоэлектрической линии».
17

Классификация видов стенокардии
стабильная
(напряжения)
нестабильная
(покоя, острый
коронарный
синдром)
вариантная
(ангиоспастическая,
Принцметалла)
синдром Х
бессимптомная
СТЕНОКАРДИЯ
18

СТЕНОКАРДИЯ
* Классификация стенокардии напряжения (по методике Канадского общества кардиологов)
КЛАСС 1
обычная
физическая
активность
не вызывает
приступов
стенокардии
КЛАСС 2
незначитель-
ное ограниче-
ние физичес-
кой активнос-
ти (приступ мо-
жет возник-
нуть при быст-
ром подъеме
по лестнице)
КЛАСС 3
выраженное
ограничение
обычной фи-
зической ак-
тивности
(приступ мо-
жет возник-
нуть даже
при обычной
ходьбе)
КЛАСС 4
неспособ-
ность перено-
сить любую
физическую
нагрузку без
дискомфорта
(приступ мо-
жет возник-
нуть в состо-
янии покоя)
19

СТЕНОКАРДИЯ
* Ангиоспастическая стенокардия. Критерии диагностики (классификация по этим критериям)
ангинозные
приступы воз-
никают в покое
(обычно в кон-
це ночи или в
в ранние утрен-
ние часы)
ангинозные
приступы со-
провождаются
переходящим
подъемом
сегмента ST
ангинозные
приступы могут
возникать при
физической на-
грузке в ранние
утренние часы,
хотя днем та-
кая же нагруз-
ка приступов
не вызывает
развитие анги-
нозных присту-
пов предупреж-
дается антаго-
нистами Ca++,
применение
β-блокаторов
мало ээфек-
тивно
20

R
Q S
ST
T
P
P
U
R
Q S
ST
T
P
P
U
R
Q S ST
T
P
P
U
* Схема смещения сегмента ST
относительно изоэлектричес-
кой линии при тотальной стенокардии.
Нормальная ЭКГ
Смещение ST
выше изолинии
Смещение ST
ниже изолинии
ИЗОЛИНИЯ
ИЗОЛИНИЯ
ИЗОЛИНИЯ
21-а
норма
подъем сегмента ST
снижение сегмента ST
21

Отражение зон ишемии миокарда на ЭКГ при локальных спазмах коронарных артерий
А – острая суб-эпикардиальная ишемия миокарда (глубокий отрица-тельный зубец Т на ЭКГ).
Б – острая суб-эндокардиальная ишемия миокарда (снижение сегмен-та ST на ЭКГ).
Обозначения:
лп – левое предсердие;
пп – правое предсердие;
лж – левый желудочек;
лп – правый желудочек.
лп
лп
пп
пп
лж
лж
пж
пж
зона ишемии
22

Суточная динамика эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с интактными коронарными артериями)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 22 23
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
количество
эпизодов
сегмента ST
время суток
болевая ишемия
безболевая ишемия
23

Гипотетическая схема блокирования болевой импульсации на уровне интракардиальной нервной системы сердца
1 – спинальные афферентные волокна
2 – эфферентные волокна n.vagus
3 – тормозные интеренейро-ны (пресинаптическое тормо-жение)
4 – эфферентный нейрон интракардиальной нервной си-стемы
5 – афферентный нейрон интракардиальной нервной си-стемы
6 – тормозной интернейрон (постсинаптическое торможе-ние)
7 – очаг ишемии
24

3. Инфаркт миокарда
25

Определение понятия «инфаркт миокарда»
Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца, частный случай некрозов сердечной мышцы, возни-кающий при снижении величины объемного кровотока по коронарным артериям вслед-ствие уменьшения их просвета и ведущий к некрозу кардиомиоцитов.
26

Основные причины развития инфаркта миокарда (по В.С.Моисееву и А.В.Сумарокову)
ИНФАРКТ МИОКАРДА
атеросклероз
коронарных
артерий (90-
92% случаев)
коронароспазм и переходящий
тромбоз коронарных артерий
(5% случаев)
другие
заболевания
коронарных
артерий (1-3%
случаев)
СИСТЕМНЫЕ
ВАСКУЛИТЫ
НАРУШЕНИЯ
ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ
ЭМБОЛИИ
КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ
НАРУШЕНИЯ
СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ
ОТНОСИТЕЛЬНОЕ
НЕСООТВЕТСТВИЕ
ПОСТУЛЕНИЯ
КРОВИ И ПОТРЕБ-
НОСТИ МИОКАРДА
В НЕЙ
ВРОЖДЕННЫЕ
АНОМАЛИИ
КОРОНАРНЫХ
АРТЕРИЙ
ТРАВМА
СЕРДЦА
27

* Схема патогенеза инфаркта миокарда
ФАКТОРЫ РИСКА
(наследственность, адинамия,
питание, атеросклероз, стресс)
катехол-
аминовая
«атака» на
миокард
эндотелий поврежденных
атеросклерозом коронарных сосудов
коронароспазм, тромбоз
ИШЕМИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА:
мембран, клеток, митохондрий, лизосом, зависимый вход Ca++в клетку, активация литических фермен-тов, контрактура миофибрилл
БОЛЬ
сохранение
окклюзии
коронарных
сосудов
включение
механизмов
саногенеза,
реперфузия.
купирование
коронароспазма
ИНФАРКТ МИОКАРДА
28

* Механизм формирования патологического зубца QS при инфаркте миокарда
P
Q
R
S
T
P
QS
T
передняя
стенка
сердца
задняя
стенка
сердца
Σ
передняя
стенка
сердца
задняя
стенка
сердца
ЗОНА
ИНФАРКТА
Σ Кроме зубца QS, для инфаркта
характерно смещение сегмента ST относительно изолинии, что говорит о наличии тотальной ишемии вообще, а также появле-ние гигантского зубца Т, который в остром периоде свидетельству-ет о наличии очаговой ишемии, а в отделенном периоде – о рубцо-вых изменениях в миокарде.
29

Интерпретация изменений ЭКГ при инфаркте. Сегменты левого желудочка (по И.Могельванг)
правый
желудочек
левый
желудочек
1
2
3
4
5
Сегменты левого
желудочка:
1 – нижний
2 – септальный
3 – задний
4 – передний и апикальный
5 - латеральный
30

* Интерпретация изменений ЭКГ. Локализация инфаркта миокарда в сегментах левого желудочка (по И.Могельванг)
правый
желудочек
левый
желудочек
1
2
3
4
5
31
I стандартное
отведение ЭКГ
I стандартное
отведение ЭКГ
Сегменты левого
желудочка:
1 – нижний
2 – септальный
3 – задний
4 – передний и
апикальный
5 - латеральный
III стандартное
отведение ЭКГ
aVL
aVF
V1 – V3
V1 – V3
V4
(апикальный)
V5 – V6
Во II стандартном отведении и
в отведении aVR показательных
изменений может не быть

* Характерные изменения ЭКГ: от ишемии до инфаркта миокарда (по И.Могельванг)
субэндокардиальная ишемия
депрессия сегмента ST
изолиния
острая субэндокардиальная ишемия
«коронарная» Т-волна
изолиния
трансмуральная ишемия
изолиния
подъём сегмента ST
трансмуральный инфаркт
изолиния
патологический зубец QS
32

* Интерпретация изменений ЭКГ. «Зеркальные» ЭКГ в отведениях V1 – V3 (по И. Могельванг)
Обычно встречающиеся изменения
«Зеркальная» картина ЭКГ
«коронарная Т-волна»
зеркальная картина «коронарной Т-волны»
подъём сегмента ST относительно изолинии
изолиния
изолиния
зеркальная картина подъёма сегмента ST
патологический зубец QS
зеркальная картина патологического зубца QS
33

* Интерпретация ЭКГ. Глубина и размеры повреждения левого желудочка (по И. Могельванг) 1
2
3
4
5
34
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Сегменты левого
желудочка:
1 – нижний
2 – септальный
3 – задний
4 – передний и
апикальный
5 - латеральный
трансмуральное повреждение миокарда, как правило, отража-ется в появлении патологичес-кого зубца QS. Обратите внима-ние на то, что в отведениях ЭКГ V1 – V3 возможна «зеркальная» форма зубца QS
1
субэдокардиальный септальный инфаркт
V1 – V3
трансмуральный
нижний инфаркт
II, III, aVF
V1 – V3
трансмуральный септальный инфаркт
трансмуральный истинный задний инфаркт
V1 – V3
инвертированный зубец Т
патологический
зубец Q
патологический
зубец Q
«зеркальный» патологический зубец QS
ЛЖ
ЛЖ
ЛЖ
ЛЖ
ПЖ
ПЖ
ПЖ
ПЖ

* Интерпретация ЭКГ. Ло-кализация острого инфарк-та миокарда (по И.Могель-ванг)
I
II
III
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
отведения
ЭКГ
передне-
септально-
апикальный
передне-
септально-
апикально-
латеральный
±
±
локализация инфаркта
передне-
септальный
Обратите внимание на то, что при развитии острого и ост-рейшего инфаркта миокарда на ЭКГ может отсутствовать патологический зубец QS
35

* Интерпретация ЭКГ. Показатели давности перенесенного инфаркта миокарда (по И.Могельванг)
формы
условия
острейший
трансму-
ральный
субэндо-
кардиаль-
ный
острый
текщий/
рубцую-
щийся
постин-
фарктный
кардио-
склероз
когда?
(после
развития
симпто-
мов)
минуты/
часы
часы/дни
дни
месяцы/
годы
как долго
продол-
жается часы
дни
месяцы/
годы
годы
36

* Особенности патогенеза кардиогенного шока
интенсивный
болевой
синдром
отек миокарда
сосудистая
недостаточность
(коллапс)
расширение зоны инфаркта, развитие болевого шока
ослабление работы
сердца и развитие
острой сердечной
недостаточности
падение
системного
кровяного
давления
В 90% СЛУЧАЕВ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА
массивный выброс в
кровь катехоламинов
37
МАССИВНЫЙ
ИНФАРКТ МИОКАРДА

усиление выработки
эндотелием коронар-
ных сосудов биологи-
чески активных ве-
ществ, обладающих
вазодилататорным
действием (оксид
азота, простагланди-
ны и др.), которые
способны снизить
степень вазоконстрик-
ции.
усиление в миокарда
коллатерального
кровообращения:
расширение других
ветвей коронарной
артерии, подверг-
шейся окклюзии, или
(и) ветвей других
коронарных артерий;,
обратный кровоток
в системе сосудов
Вьесенна-Тебезия
усиление воздействия
на миокард парасим-
патических влияний,
уменьшающих часто-
ту и ослабляющих си-
лу сердечных сокра-
щений: и то, и другое
снижает потребность
миокарда в кислоро-
де, нехватка которо-
го резко ощущается
при ишемии сердеч-
ной мышцы.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
* Саногенетические механизмы, формирующиеся при инфаркте миокарда
38

* Усиление коллатерального кровообращения через сосуды Вьесенна-Тебезия при инфаркте миокарда
НОРМА
НАПРАВЛЕНИЕ
КРОВОТОКА
ПО СОСУДАМ
ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ
коронарная
артерия
коронарная
вена
полость
сердца
сосуд Тебезия
сосуд Вьесенна
ИНФАРКТ
полость
сердца
коронарная
артерия
коронарная
вена
сосуд Тебезия
сосуд Вьесенна
НАПРАВЛЕНИЕ
КРОВОТОКА
ПО СОСУДАМ
ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ
зона
инфаркта
39

Хроническая ишемическая болезнь сердца характеризуется периодически повторяющимися стенокардитически-ми приступами, которые могут транс-формироваться в инфаркт миокарда, развитием в сердце соединительной ткани (кардиосклероз) и возникнове-нием недостаточности сердца.
4. Хроническая ишемическая болезнь сердца
40

* Исходы ишемической болезни сердца
ИБС
«оглушенный
миокард»
кратковременное полное или выра-женное снижение коронарного крово-тока, и, после его восстановления, – определённый пе-риод дисфункции миокарда; несо-ответствие между восстановившимся коронарным крово-током и нарушенной функцией сердца.
«гибернизация миокарда»
хроническая дис-функция левого желудочка сердца, возникшая в результате частично сниженного коронарного кро-вотока; сочетание сниженного коро-нарного кровотока и сниженной функции миокарда.
сердечная не-достаточность
состояние, при ко-тором происходит снижение резерв-ных возможностей сердца.
«внезапная
коронарная
смерть»
внезапно насту-пившая смерть (в течение одно-го часа с момен-та появления признаков забо-левания сердца у здровых лиц, ли-бо у пациентов с патологией серд-ца, не имевших до этого опасных для жизни симп-томов).
41

* Принципы патогенетической терапии ИБС
ТЕРАПИЯ ИБС
анальгетики
β-адрено-
блокаторы
коронаро-
расширяющие
антикоагулянты
и тромболитики
оперативное
лечение
ингибиторы
ангиотензин-
превращающего
фермента и ан-
тагонисты ре-
цепторов ангио-
тензина
антиаритмики
электро-
импульсная
терапия
42
кальцийблокаторы

Схема операции баллонной ангиопластики коронарной артерии (по: M.E.DeBakey, A.M.Gotto)
43

Результаты применения баллонной ангиопластики (ангиограмма)
1 – ствол левой коронарной артерии
2 – передняя межжелудочковая артерия
3 – диагональная артерия
4 – огибающая артерия
А – до операции
Б – после операции
44

Схема установки стента – проволочного каркаса в коронарную артерию, пораженную атеросклерозом (по: M.E.DeBakey, A.M.Gotto)
45

Техника удаления атеросклеротической бляшки путем эндартерэктомии(по: M.E.DeBakey, A.M.Gotto)
46

Различные модификации операции аортокоронарного шунтирования(по: M.E.DeBakey, A.M.Gotto)
А – до операции
Б- после операции
47

5. Некрозы миокарда
Некрозы миокарда – понятие гораздо более широкое, чем инфаркт сердечной мышцы, который является лишь частным случаем некрозов, связанным с абсолютным снижением уровня коронарного кровотока. Некрозы миокарда – это участки гибели и распада мышцы сердца с последующим замещением их соединительной тканью.
48

* Классификация некрозов миокарда
НЕКРОЗЫ МИОКАРДА
коронарогенные
некоронарогенные
абсолютная
недостаточность
коронарного
кровотока
(инфаркт)
относительная
недостаточность
коронарного
кровотока
электролитно-стероидные
катехоламиновые
токсические
воспалительные
аутоиммунные
49

Механизмы развития электролитно-стероидных некрозов миокарда
кардиомиоцит
СТЕРОИДЫ
СТЕРОИДЫ
СТЕРОИДЫ
Na+
Na+
Na+
H2O
H2O
H2O
осмотическое
давление
ОСМОТИЧЕСКИЙ «ВЗРЫВ» КЛЕТКИ
50