Кандидозный вульвовагинит

Одной из наиболее распространенных причин обращения пациенток к акушер-гинекологу являются патологические выделения из половых путей, которые ассоциируются с такими заболеваниями как бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагигнальный кандидоз (ВВК) и трихомониаз.
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК; кандидозный вульвоваги­нит ) – инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Эпидемиология
75% женщин репродуктивного возраста переносят один эпизод неосложненного (острого) ВВК, 40–45% отмечают два и более рецидивов заболевания, рецидивирующее течение ВВК (РВВК) встречается у 10–15%.
10–20% здоровых женщин являются бессимптомными носителями, у которых грибы рода Candida локализуются на слизистой оболочке влагалища и вульвы, а клинические проявления инфекции отсутствуют.

Этиология
Кандидоз – это инфекционный процесс, протекающий с участием грибов Candida.
Виды грибов рода Candida, вызывающиe ВВК:
Доминирующий возбудитель – Candida albicans – 80%
Candida non-albicans: наиболее часто C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis (реже другие виды: C. lipolytica, C. norvegensis, C. rugosa, C. zeylanoides, C. famata).
Пути передачи ВВК
У взрослых: согласно современным данным, ВВК не передается половым путем и не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП)

Факторы риска ВВК
Эндогенным факторы :
• нарушения местного иммунитета, недостаточность факторов местной резистентности;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы и др.);
• фоновые гинекологические заболевания.
Экзогенные факторы:
• медикаментозные факторы: антибиотик и широкого спектра, глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты, лучевая терапия.
также: микроклимат с повышенной температурой и
влажностью; тесная одежда; белье из синтетических тканей; применение гигиенических прокладок; длительное использование внутриматочных средств (особенно медьсодержащих), влагалищных диафрагм, спринцевания с антисептиками, использование спермицидов.

Клиника ВВК
Субъективные симптомы:
• зуд, жжение в области вульвы и влагалища;
• выделения «творожистого характера»;
• диспареуния;
• дизурия.
Объективные признаки:
• отечность, гиперемия слизистой оболочки;
• наличие беловатых налетов, легко снимаемых тампоном;
• при тяжелом ВВК – трещины кожных покровов и слизистых в области вульвы, задней спайки и перианальной области;
• при РВВК могут наблюдаться сухость, атрофия, лихенификация в области поражения, скудные беловатые выделения из влагалища.

Осложнения ВВК
Возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретрит, цистит).
На фоне ВВК возрастает частота развития осложнений течения беременности, увеличивается риск анте­ и интранатального инфицирования плода (плацентиты, хориоамниониты).
Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели и преждевременным родам. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеменированного поражения, развившегося в результате кандидемии и острого диссеминированного кандидоза.

Диагностика ВВК
Женщинам без клинических симптомов не cледует проводить обследование на Candida spp.
Во всех ситуациях верификация диагноза должна базироваться на данных лабораторного обследования для выделения возбудителя инфекционного процесса.
Для исследования с целью обнаружения дрожжеподобных грибов получают материал путем забора отделяемого с верхнебоковой стенки влагалища.

Лабораторные методы:
• световая микроскопия нативных препаратов или микроскопия мазков, окрашенных по Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия);
• культуральное исследование (посев материала на питательную среду);
• молекулярно­биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК Candida spp., не являются обязательными.
В случае рецидивирующего течения ВВК следует проводить оценку локального иммунитета - определение уровней про- и противовоспалительных цитокинов в вагинальных смывах методом ИФА.
Соотношение ИФН-γ/IL-10 является маркером тяжести течения РВВК и частоты рецидивов заболевания.

Классификация ВВК
Клинические формы ВВК:
• острый вульвовагинальный кандидоз;
• рецидивирующий (хронический) вульвовагинальный кандидоз (не менее 4 обострений ВВК в течение 12 мес).
+ - Неосложненный ВВК предполагает впервые выявленный или спорадически (менее 4 раз в год) возникающий ВВК c умеренными проявлениями вагинита у женщин без сопутствующих факторов риска, сопровождающихся подавлением иммунитета (сахарный диабет, цитостатики, глюкокортикоиды и др.), вызванный C. albicans.
- Осложненный ВВК ставится при наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита или если эпизоды кандидоза возникают 4 раза и более в год, а также когда возбудитель инфекции – С. non-albicans, или присутствуют факторы риска, ассоциированные со снижением иммунитета.

Лечение
Показано женщинам с симптомами ВВК, у которых диагноз ВВК подтвержден в ходе лабораторных исследований.
Схема лечения Неосложненного (острого) ВВК:
Системные средства:
Флуконазол, 150 мг, однократно *
Итраконазол, 200 мг, внутрь 1 р/сут, 3 дня**
Местные средства:
Полиеновые: натамицин, нистатин.**
Азолы: бутоконазол, изоконазол, итраконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, сертаконазол, эконазол **
Пиридины: циклопирокс.**
(* - Препараты выбора ** - Альтернативные препараты)
https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/11.html

Комментарии:
- Эффективность однократной дозы флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставимы
- Полное купирование симптомов в большинстве случаев происходит через 2–3 дня, эрадикация возбудителей – через 4–7 дней
- При тяжелых симптомах вульвовагинита следует увеличить длительность терапии, что позволяет улучшить клинический ответ
- Терапия топическими азолами может вызывать раздражение вульвы и влагалища, о чем следует помнить при ухудшении или персистенции симптомов на фоне терапии

В случае тяжелого (выраженного) вульвовагинита (выраженная эритема вульвы, отек, изъязвления, образование трещин слизистой вульвы и влагалища) следует увеличить длительность терапии, что позволяет улучшить клинический ответ, но не влияет на частоту рецидивов заболевания.
Лечение тяжелого ВВК:
Флуконазол, 150 мг внутрь, 2 дозы с промежутком 72 ч
или
местные азоловые антимикотики в течение 10 – 14 дней
В случае рецидивирующего ВВК (≥4 симптомных эпизода ВВК в год), вызванного Candida spp., чувствительными к азоловым антимикотикам, рекомендована двухэтапная тактика лечения: вначале следует купировать симптомы обострения и добиться микологической эрадикации, затем продолжить курс терапии, предотвращающий избыточный рост Candida spp. с целью профилактики рецидивов ВВК в течение 6 мес.

Лечение рецидивирующего ВВК:
1 этап - Купирование рецидива:
Флуконазол,150 мг реr os, 3 дозы с интервалом 72 ч (1-й, 4-й, 7-й дни) или Топические азоловые антимикотики, 5–14 дней
2 этап - Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) в течение 6 мес:
Первая линия: Флуконазол, 150 мг реr os, 1 раз в нед в течение 6 мес.
Альтернатива: Топические азоловые антимикотики в течение 6 мес. - ежедневно, дважды в неделю или еженедельно в зависимости от дозы действующего вещества в препарате .
+Профилактика ВВК при назначении антибиотикотерапии.
Первичная профилактика поверхностного кандидоза не рекомендована. Вторичная профилактика должна быть проведена женщинам с РВВК с первого дня антибиотикотерапии: Флуконазол, 1 раз в нед.
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-v-lechenii-kandidoznogo-vulvovaginita-u-zhenschin

Примечания:
Основной целью лечения является эрадикация возбудителя.
Для уменьшения вероятности развития рецидивов кандидозного вульвовагинита необходимо применять системный подход к диагностике и лечению заболевания, воздействуя одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожже-подобных грибов.
Трудности в лечении ВВК являясь маркером неблагополучия в организме женщин обусловливает проведение коррекции состояний, приводящих к развитию кандидоза.
Лечение ВВК должно быть комплексным, учитывающим тяжесть клинического течения и наличие сопутствующей инфекции, что позволяет снизить частоту, рецидивы развития данного заболевания и повысить уровень здоровья женщин в популяции.