Клиническая задача. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, среднетяжелого течения

Селезнева Анна Андреевна, 25 лет, регионарный представитель.
Неделю назад возникли сильные ноющие боли в грудном и поясничном отделе позвоночника, поднялась температура тела от 37, 8 до 38, 5 градусов, одышка при умеренной физической нагрузке, кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета.

Анамнез настоящего заболевания
Пациентка обратилась к неврологу. Была назначена рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника, где выявился хондроз грудной отдела позвоночника и определялся участок затемнения (инфильтрации) легочной ткани в верхней доле правого легкого. Невролог отправил больную на консультацию к терапевту. После приема терапевта пациентка была направлена в ККБ №2 в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни
Вирусные гепатиты, венерические заболевания, туберкулез – отрицает.
Травм не наблюдалось.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет.
Гемотрансфузий не было.
Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧД в покое – 18 в мин. Перкуторно на фоне легочного звука отмечается участок притупления справа выше лопатки, в этой же области – усиление голосового дрожания. При аускультации справа выше лопатки - зона крепитации, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС – 70 в мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены.

Проведенные исследования
Клинический анализ крови,
общий анализ мочи,
исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам,
рентгенография грудной клетки,
ЭКГ.

Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Ведущий клинический синдром.
3. Тактика лечения.

Предварительный диагноз
Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, среднетяжелого течения.

Ведущий клинический синдром
Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани.
1. Рентгенография грудной клетки - участок затемнения (инфильтрации) легочной ткани в верхней доле правого легкого.
2. Аускультация - зона крепитации, мелкопузырчатые хрипы справа выше лопатки.
3. Перкуссия - притупления перкуторного звука, усиление голосового дрожания справа выше лопатки.
4. Жалобы - повышение температура тела от 37, 8 до 38, 5 градусов, одышка при умеренной физической нагрузке, кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета.