Гнойные заболевания пальцев и кисти. Лекция №5

Анатомно-функциональные особенности пальцев и кисти

Кожа
Кожа тыла кисти.
Кожа на ладонной поверхности (толстая, прочная, не растягивается и воспаление распространяется вглубь).
Подкожная клетчатка разделена перемычками, которые фиксируют кожу к ладон.апоневрозу (рис.1), сухож.влагалищу, кости (рис.2).

Рис. 1 Поперечный распил кисти
Кожа ладонной поверхности
Ладонный апоневроз
Кости пястья: 3(1); 3(2); 3(3); 3(4); 3(5)
Срединное ладонное пространство
Пространство Thenar (возвышение I п.)
Пространство Hypothenar (возвышениеV п.)
1

Рис. 2 Анатомическая структура пальца – продольное и поперечное сечение
Фиброзные ткани, начинающиеся от кожи и достигающие кости и сухожилий;
Складки сгибов, разграничивающие участки отдельных фаланг.

Лимфоотток с ладонной поверхности на тыльную.
Сухожильные влагалища II; III; IV пальцев оканчиваются слепо на уровне дистальной поперечной складки ладони.
Сухожильные влагалища I пальца сообщается с лучевой сумкой, а V п. - с локтевой (тенобурситы), в 10-15% они сообщаются между собой (рис.3).

Рис. 3 Синовиальные влагалища (СВ) ладонной стороны кисти
СВ I пальца
СВ II-III–IV пальцев
СВ V пальца
Локтевая синовиальная сумка (bursa ulnaris)
Лучевая синовиальная сумка (bursa zadialis)
Карпальный канал

Питание сухожилий. Сосуды питающие сухожилия, находятся в его брыжеечке. При тендовагините сдавливание сосудов (рис.4).

Рис. 4 Питание сухожилий
Сухожилия сгибателей
Сухожильное влагалище
Красным изображены сосуды.

Складки изгибов пальцев с ладонной стороны тесно связаны с сухожильными влагалищами.
Капсула межфаланговых суставов расположена поверхностно.
Пальпация пальца осуществляется зондом, спичкой (не пальцем!).

Классификация панариция
Поверхностные формы:
Кожный
Подкожный
Околоногтевой (паранихия)
Подногтевой
Глубокие формы:
Сухожильный
Костный
Суставной
Пандактилит

Общие принципы лечения панарициев:
Раннее применение хирургического лечения
Правило первой бессонной ночи
Фазы:
Серозно-инфильтративная - консервативное лечение
Гнойно-некротическая – оперативное лечение

Правило оперативного лечения
Правило трех «О»:
Обстановка: операционная, инструментарий, освещение, положение больного
Обезболивание: на пальце –проводниковая анестезия, на кисти - наркоз или регионарная анестезия.
Обескровливание: жгут, манжетка от аппарата Ривароччи .

Общие принципы консерват.лечения:
При поверхностных панарициях – местное лечение гнойной раны.
При глубоких: иммобилизация пальца, физиотерапия, ренгенотерапия (кости, суставы), антибактериальн.тепария.
Внутривенное введение антибиот. под жгутом.
Внутриартериальное (линкомицин).
Восстановление функций (леч.физкульт, физиотерапия).

Кожный панариций
Развивается в глубоких слоях эпидермиса, отслаивает роговый слой (фликтена)(рис.5).

Рис. 5 Кожный панариций

Клиническая картина:
На месте травмы формируется слегка болезненный пузырек с венчиком гиперемии, спонтанные боли и общая реакция не выражена.
Лечение:
Удаление отслоенного рогового слоя (без анестезии).
Дифференцировать с абсцессом в форме «Запонки» (рис.6).

Рис. 6 Абсцесс в форме «Запонки»

Подкожный панариций
Гнойный процесс локализуется в подкожной жировой клетчатке (рис.7).

Рис. 7 Подкожный панариций
Расположение гнойников;
Распространение гноя
в. Подкожный панариций в виде «Запонки»

Это первичный очаг инфекции на пальце, откуда процесс может распространиться: на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони.

Клиника и диагностика.
После микротравмы умеренная болезненность, затем через 1-3 суток
спонтанная мучительная боль.
Нередко – общее недомогание, высокая температура тела, регионарный лимфаденит. Локально (обследование зондом) болезненность, уплотнение, гиперемия, флюктуации нет.

Лечение:
В серезно-инфильтративной фазе – консерват.лечение (не более 2 суток!): спиртовые ванночки, УФО, лазер, рентгенотерапия. В фазе гнойно-некротической - операция.
Обезболивание:
Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту (рис.8).

Рис. 8 Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

Рис. 9 Разрезы при подкожном панариции ногтевых фаланг
Овальный (рыбья пасть)
Полуовальный

Рис. 10 Подкожный панариций. Линейно-боковые разрезы по Кляппу в области средней и основной фаланг пальцев. Одно- и двухсторонний клюшкообразный разрез на ногтевых фалангах.
Разрезы при подкожном панариции в области средней и основной фаланги (рис.10).

Околоногтевой панариций (паронихия)
Причина
Микротравмы, трещины кожи у основания заусениц.
Клиника:
В области ногтевого валика боль, краснота, припухлость, иногда просвечивает скопление гноя (рис.11).

Рис. 11 Паронихии (а, б) и подногтевой панариций (1).
Скопление гноя при воспалении околоногтевого валика (поверхностный паранихий);
Прорыв гноя под ногтевую пластину (глубокий паранихий).

Рис. 12 Паронихия

Рис. 13 Операции при поражении ногтевого валика и основания ногтя. Вскрытие паронихия по Канавелу:
Разрез кожи
3. Иссечение основания ногтя и валика
Вид ногтя после операции.
Оперативное лечение паронихия

Подногтевой панариций
Причина
Попадание под ноготь занозы, нагноение гематомы.
Клиника:
Боль, желтоватые скопления гноя, отек, гиперемия.

Рис. 14 Операции при поражении ногтевой пластинки
Трепанация ногтевой пластинки (1; 2).
Клиновидное иссечение ногтевой пластинки с удалением инородного тела (1; 2).
в. Удаление ногтевой пластинки (1; 2).

Сухожильный панариций (тендовагинит)
Инфицирование сухожильного влагалища (СВ) происходит:
Непосредственное ранение
Распространение гноя из подкожной клетчатке (подкож.панариции).

Патогенез:
Гнойный выпот в СВ II-III и IV пальцев резко повышает давление, что приводит к резкой боли, сдавлению сосудов в брыжеечке сухожилий, нарушению питания и некрозу сухожилий.
Гнойный процесс из СВ I и V пальцев распространяется соответственно на лучевую и локтевую сумки и пространство Пирогова-Парона, возникает U образная флегмона.

Клиника.
Резкая спонтанная боль. Палец увеличен (в виде сосиски), находится в вынужденном полусогнутом состоянии. При попытке его разогнуть – резкая мучительная боль. Пальпация зондом по ходу сухожилия резко болезненная (рис.15).

Рис. 15 Сухожильный панариций
Скопление гноя в сухожильном влагалище
Сухожильный панариций III пальца. Равномерно выраженный отек. Гнойные свищи в области средней фаланги.

Рис. 16 Острый гнойный тендовагинит III пальца, осложненный флегмоной тыла кисти.

Лечение.
Консервативное и оперативное.
Консервативное – только в начальной фазе – серозно-инфильтративный – пункция СВ и промывание антисептиком.
Оперативное:
Промывание СВ
Вскрытие СВ

Рис. 17 Промывание сухожилия влагалища через перфорированный дренаж
Сухожильное влагалище
Катетер, введенный в СВ для его промывания

Рис. 18 Разрезы при сухожильных панарициях
На II пальце по Биру, на III пальце по Клаппу, на IV пальце по Верту;
На II пальце по Фишману, на III пальце по Зайцеву, на IV пальце по Канавелу.

Рис. 19 Схема вскрытия и дренирование сухожильного влагалища при гнойном тендовагините
• Сухожилие
• Сухожильное влагалище (СВ)
• Дренаж СВ резиновой полоской, проведенной впереди сухожилия

Костный панариций
Причины:
Первичный (ранения)
Вторичный (контактный). Чаще концевая фаланга.
Гематогенный (при сепсисе и др.)
Патогенез:
Костный панариций, чаще всего является осложнением подкожного, локализованного в ногтевой фаланги (рис.20).

Рис. 20 Механизм поражения костно-суставных элементов пальца подкожным панарицием конечной фаланги пальца
а. Подкожный панариций конечной фаланги;
б. Поражение дистального конца костной фаланги;
в. Поражение всей костной фаланги гнойным процессом, распространившимся и на сустав;
г. Распространение процесса и на среднюю фалангу

Рис. 21 Спонтанное (или хирургическое) вскрытие гнойника мягких тканей; образование свища с избыточной грануляцией и отхождением секвестров. Концевая фаланга булавовидно утолщена.

Клиника:
Подкожный панариций (вскрытие гнойника мягких тканей)
Свищ с избыточными грануляциями (отхождение гноя, секвестров)
Исследование пуговчатым зондом (шероховатость)
Рентгенография (через 2-3 недели) (рис.22)

Рис. 22 Костный панариций концевой фаланги большого пальца. Снимки в двух проекциях (А). Костный панариций конечной фаланги большого пальца с наличием субтотального секвестра (Б).

Лечение:
При первичном КП и отсутствии секвестров - консервативное лечение:
Рентгенотерапия
В/в введение антибиотиков под жгутом (регионарное введение)
В/а введение антибиотиков

При деструкции кости – оперативное лечение
Некрэктомия мягких тканей
Санация кости (ложечкой Фолькмана)
Удаление секвестров
Резекция кости (сохранять основание фаланги)

Общее лечение:
Антибактериальная терапия, в/в, в/а введение антибиотиков, рентгенотерапия.

Суставной панариций
Причины:
Первичный, вторичный
Патогенез:
Разрушаются капсула
связки
хрящи
эпифизы фаланг

Клиника:
Припухлость, веретенообразное утолщение, болезненность, патологическая подвижность, крепитация
Рентгенолог:
Расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

Рис. 23 Суставной панариций. Скопление гноя в суставе (схема). Отек и веретенообразное утолщение пальца. Деструкция суставных поверхностей с подвывихом фаланги, патологическая подвижность.

Рис. 24 Суставной панариций

Лечение:
Консервативное:
Пункция и промывание антисептиками, антибиотиками
Регионарное введение в/венно под жгутом, в/артериально
Рентгенотерапия
Хирургическое:
Резекция сустава, создание артродеза в функционально выгодном положении

Пандактилит
Рис. 25 Пандактилит

Рис. 26 Пандактилит на тыльной поверхности (А) и ладонной (Б)

Флегмоны кисти

Рис. 1 Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхности кисти.
1 – подкожная; 2 – ладонная надсухожильная; 3 – подсухожильная; 4 – флегмона тенара; 5 – флегмона гипотенера; 6 – подкожная флегмона тыла кисти; 7 – подфасциальная флегмона тыльной поверхности кисти.

Классификация флегмон кисти:
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона;
Флегмона области тенара;
Флегмона области гипотенара;
Флегмона срединного ладонного пространства:
4.1. Надапоневротическая (подкожная);
4.2. Подапоневротическая надсухожильная;
4.3. Подапоневротическая подсухожильная.

1. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Причины: осложнения мозольного абсцесса, панариция, ранения.

Рис. 2 Пути распространения гноя при мозольном абсцессе (поперечный срез).
1 – в межкостную щель; 2 – в срединное пространство; 3 – в сухожильные влагалища; 4 – в клетчатку тыльной поверхности кисти; 5 – мозольный абсцесс.

Рис. 3 Комиссуральная флегмона кисти с прорывом в срединное ладонное пространство.
а – на ладонной поверхности кисти выраженный отек, пальцы полусогнуты, веерообразно заведены; б – значительный отек тыльной поверхности кисти.

Хирургическое лечение
Рис. 4 Инцизия межпальцевой флегмоны по Бюнеллю.
а – волярный разрез; б – дополнительные разрезы по тыльной поверхности кисти.

2. Флегмона области тенара
Причины: ранения, вторичные (бурсит лучевой сумки, сухожильного или костного панариция).

Рис. 5 Флегмона возвышения I пальца (тенара).
а – резкий отек тенара, сглаженность ладонной кожной складки;
б – отек тыла и межпальцевого пространства.

При пальпации ощущение «тугого меча» с четкими границами. При прорыве в лучевую сумку или в срединное пространство напряжение уменьшается.

Хирургическое лечение
Рис. 6 Вскрытие флегмоны thenar по Канавелу (с ладонной стороны (а - 2) и с тыльной (б - 3) и по Изелену (а - 1)).

При вскрытии флегмоны тенара нужно помнить о «запретной зоне»
Рис. 7 Топография мышечных ветвей срединного нерва.

3. Флегмона области гипотенара
Причина: ранения, тендовагинит сгибателей V пальца, остеомиелит V пястной кости.
Клиника: признаки воспаления менее выражены. Может распространиться на сухожилие сгибателей V пальца с вовлечением локтевой сумки.

Хирургическое лечение
Рис. 8 Схема вскрытия флегмоны пространства hypothenar.
а – волярный разрез; б – дополнительный разрез на тыльной поверхности кисти.

Разрез проводят параллельно кожной складке и не доходя 1 см до дистального края проекции поперечной карпальной связки, где проходит ладонная артериальная дуга.

4. Флегмона срединного ладонного пространства
4.1. Надапоневротическая флегмона
Рис. 9 Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхности кисти.
1 – подкожная; 2 – ладонная надсухожильная; 3 – подсухожильная;
4 – флегмона тенара; 5 – флегмона гипотенера; 6 – подкожная флегмона тыла кисти; 7 – подфасциальная флегмона тыльной поверхности кисти.

Причины: раны, прорыв гноя из пространства тенара, гипотенара, комиссуральной флегмоны.
Клиника: выраженная интоксикация (t0 – 38-390С).
Местно: центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, пальцы согнуты. Резкая болезненность при пальпации.
Осложнение: прорыв гноя в область тенара, тыл кисти.

Хирургическое лечение
Большинство хирургов ФСЛП вскрывают вертикальным разрезом (рис. 10 – 2).
Рис. 10 Схема разрезов при флегмонах кисти.
1 – межпальцевая флегмона; 2 – флегмона срединного ладонного пространства; 3 – флегмона пространства thenar. Знаком обозначена «Запретная зона».

Разрез начинается от дистальной ладонной борозды в III или IV межкостном промежутке и идут к основанию ладони (рис. 10 - 2).
Существует еще несколько способов вскрытия флегмон срединного ладонного пространства, и каждый из них может применяться дифференцированно (рис. 11).

Рис. 11 Схема вскрытия флегмон срединного ладонного пространства.
б – разрезы по Изелену (1) и Пику (2); в – разрезы по Канавелу.

В случаях распространения гноя на сухожильное пространство ладони или затеков между червеобразными мышцами, оптимальным является сквозное дренирование кисти, которое проводится в III межкостном промежутке.

5. U-образная (перекрестная) флегмона кисти
Причины: осложнение гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев (вторичное заболевание), сочетание флегмон лучевой и локтевой сумок в определенной последовательности или одно-временно.

Клиника: интоксикация, t0 – 38-400С, отек всей кисти, кожа сине-богрового цвета, субэпидермальные пузыри, резкая боль по ходу сухожилий I и V п., тенара и гипотенара, пространства Пирогова-Парона.

Хирургическое лечение
Операция начинается с дренирования пространства Пирогова-Парона (рис. 12).
Рис. 12 Поперечное сечение нижней трети предплечия. Схема двустороннего вскрытия пространства Пирогова-Парона.