Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения (антиангинальные средства)

Принципы фармакотерапии ишемической болезни сердца:
Фармакотерапия ИБС направлена на восстановление равновесия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду
Антиангинальный эффект ЛС достигается двумя способами:
1. Понижение потребности миокарда в кислороде (уменьшение работы сердца).
2. Повышение доставки кислорода к миокарду (улучшение коронарного кровотока).

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
I.Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты нитроглицерин, нитронг, тринитролонг, изосорбида динитрат (нитросорбид), изосорбида мононитрат (моночинкве).
Антагонисты кальция верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар), дилтиазем.
II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде
Бета-адреноблокаторы пропранолол, метопролол (беталок), атенолол (тенормин), талинолол (корданум), ацебутолол.
III.Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду
Коронарорасширяющие средства миотропного действия дипиридамол (курантил).
Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм валидол.

Требования к антиангинальным средствам:
Должны обладать антиагрегационной активностью;
Должны способствовать образованию коллатералей;
Не должны вызывать формирования синдрома «обкрадывания» (синдром «обкрадывания» – улучшение кровоснабжения в здоровых участках миокарда за счет ишемизированных);
Не должны оказывать отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен.

ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
метаболизируются в организме с выделением NO
NO связывается с гемовым железом цитозольной гуанилатциклазы
активация гуанилатциклазы
накопление 3,5 цГМФ в миоцитах
снижение цитозольной концентрации
ионизированного кальция
дефосфорилирование головок миозина
релаксация миоцитов

Механизм антиангинального эффекта нитратов:
Расширение
периферических вен
Уменьшение венозного
возврата к сердцу
Уменьшение объема крови
и конечного диастолического
давления в левом желудочке
Пониже-ние диасто-
лического
напряже- ния
стенки
желудоч-
ков
Расшире-
ние круп-
ных коро-
нарных
артерий
Угнетение
центральных
звеньев
коронаро-
суживающих
рефлексов
Улучшение
коронарного
кровотока
Повышение
кровоснабжения
ишемизированного
участка миокарда
Снижение
общего
перифери-
ческого
сопротив-
ления;
расши-
рение
артерий
Сниже-
ние
удар-
ного
объема
левого
желу-
дочка
Сниже-
ние АД
Снижение
сопротив-
ления току
крови
Уменьшение размера
сердца и напряжения
стенки миокарда
Снижение
работы сердца
Уменьшение потребности
миокарда в кислороде
АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

Побочные эффекты нитратов:
головные боли (связаны с расширением вен головного мозга и венозным застоем)
снижение АД
рефлекторная тахикардия
повышение внутриглазного давления при глаукоме
быстрое формирование толерантности к органическим нитратам.
Противопоказания:
инсульт
состояния, связанные с повышением внутричерепного давления
глаукома

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
БКК
саркоплазм. ретикулум
Сопряжение актин/миозин
Са2+
Na-Ca
- Ca2+
каналы L-типа (миокард, мышцы сосудов) открываются на длительное время;
каналы Т-типа открываются на короткое время.
Х

Эффекты антагонистов кальция:
снижение силы сердечных сокращений
снижение частоты сердечных сокращений
снижение нагрузки на миокард и потребности сердца в кислороде
Проявление этих трёх эффектов зависит от кардиоселективности антагонистов кальция
снижение тонуса периферических сосудов (прежде всего артериол)
снижение тонуса коронарных сосудов

Фармакологические эффекты и показания к применению антагонистов кальция

β-адреноблокаторы
подавляют адренергические влияния на миокард
оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие
уменьшают нагрузку на миокард и увеличивают время диастолической перфузии
снижают потребность сердца в кислороде
снижают атриовентрикулярную проводимость.

вазодилятация
аденозин
АТФ
5`-нуклеотидаза
Через аденозиновые
А2 рецепторы аденозин:
1) активирует АЦ, ингибируется КЛЦМ и расслабляются сосуды
2) ингибирует электрогенное вхождение Са в миоциты
коронарных сосудов
АМФ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ коронарорасширяющих миотропного действия (дипиридамол):

Механизм действия и основные эффекты дипиридамола

Метаболические цитопротекторы
ТРИМЕТАЗИДИН
(предуктал)
МИЛДРОНАТ
(триметилгидразиния
пропионат)
повышают энергосберегающую или энергосинтезирующую функцию клеток без изменения коронарной и системной гемодинамики,
защита кардио- и эндотелиоцитов от повреждающего воздействия свободных радикалов.

МИЛДРОНАТ
карнитин
гамма-бутиробетаин
карнитин
гамма-бутиробетаин
Повышается биосинтез NO
нормализуется тонус кровеносных
сосудов
уменьшается агрегация тромбоцитов
уменьшается периферическое
сопротивление сосудов
Ограничивается транспорт активированных
форм жирных кислот в клетке
предупреждаются повреждения клеточных
мембран
восстанавливается транспорт АТФ в клетке
активируется гликолиз
увеличивается использование химически
связанного кислорода

Преимущества и недостатки метаболических цитопротекторов
+
+
-
-
триметазидин
милдронат

Лекарственные средства, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения

Требования к препаратам
Относительная избирательность действия на сосуды мозга.
Способность улучшать энергетический обмен мозга.
Способность улучшать реологические свойства крови и тормозить агрегацию тромбоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, УЛУЧШАЮЩИХ КРОВООБРАЩЕНИЕ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ
I.Средства, понижающие агрегацию тромбоцитов и свертывание крови
Антиагреганты кислота ацетилсалициловая (аспирин), клопидогрел.
Антикоагулянты гепарин, варфарин
II.Средства, повышающие мозговой кровоток
1. Блокаторы кальциевых каналов анимодипин, циннаризин.
2. Производные алкалоидов барвинка винпоцетин (кавинтон).
3. Производные никотиновой кислоты ксантинола никотинат.
4. Производные ГАМК пикамилон
5. Производные пурина пентоксифиллин (трентал).
6. Аналоги алкалоидов спорыньи ницерголин.

Препараты, положительно влияющие на энергетический обмен мозга
Повышают количество АТФ и креатин-фосфата.
Увеличивают скорость гликолиза в эритроцитах и образование АТФ. АТФ связывает Са2+ в мембранах эритроцитов, повышая ее эластичность – восстанавливается деформируемость Er.
Увеличивают количество 2,3- ДФГ.

Ургентная терапия инсульта
Маннитол
Фуросемид (осторожно).
Реополиглюкин от 400 мл и более с целью уменьшения гипервязкости крови.
Паентоксифиллин (трентал) – 100-200 мг за 5 минут, затем в/в капельно в общей дозе 400-600 мг.
Кавинтон (винпоцетин) – в/в до 30 мг в сутки.
Амтизол – в/в 100-150 мг в течение 3 минут, суточная доза до 600 мг.
Этимизол.
Триметофан (арфонад) - при повышенном АД.
Диазепам, оксибутират Na – при психомоторном возбуждении.
Антибиотики для профилактики пневмонии.
Церебролизин

Гипохолестеринемические препараты
Гиполипидемические
Ангиопротекторы
Липотропные

Гиполипидемические средства
Препараты, тормозящие всасывание холестерина – β-ситостерин, диоспонин, полиспонин, трибуспонин, эзетимиб.
Препараты, тормозящие синтез липопротеидов – клофибрат (мисклерон), цетамифен (фенексол), пробукол, мевастатин, симвастатин, безофибрат, фенофибрат.
Вещества, ускоряющие метаболизм и выведение липидов – линетол, арахиден, пиридоксин.

Препараты никотиновой кислоты
Ниацин, Эндурацин
Мех-м действия обусловлен угнетением триглицерид липазы. Как следствие, снижается образование свободных жирных кислот. В результате в печени уменьшается синтез триглицеридов и ЛПОНП. 1,5 – 3,0 гр в сутки.
Антиоксидантные препараты
Пробукол – уменьшает перекисное окисление липопротеинов – подавляет образование «пенистых клеток» в интиме сосудов, снижая возможность образования бляшек.
Капсулы 0,5
Эйконол – из гидробионтов
Тыквеол – из семян тыквы. Оказывает антиатеросклеротическое, гепатопротекторное, желчегонное действие. Уменьшает пролиферацию клеток предстательной железы.

Ангиопротекторы
Природные и синтетические антиоксиданты – токоферол, биофлавины, дибунол (ионол), эмоксипин, меглюмина натрия сукцинат (реамберин), цитофлавин.
Антиагреганты – пармидин, компламин, курантил.

Лекарственные препараты
Атеростат табл 0,02
Зокор табл 0,04
Симвастол табл 0,02
Симгал табл 0,04
Лескол табл 0,08
Липримар табл 0,01
Торвакард табл 0,02
Крестор табл 0,01
Липонтил капс 0,2
Трибестан табл 250 мг
Эзетрол табл 10 мг