Лучевая диагностика пневмоний

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е
ПНЕВМОНИИ – группа инфекционных заболеваний, основным морфологическим проявлением которых являются воспалительные изменения в респираторных отделах легких без признаков некроза легочной ткани.
Самостоятельное заболевание
Легочная форма общего инфекционного заболевания
(корь, бруцеллез и др.)
Осложнение другого патологического процесса, травмы, операции

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПНЕВМОНИЯХ
** При неблагоприятном течении процесса, в том числе при развитии осложнений, частота и вид рентгенологических исследований определяются по клиническим показаниям.

Ограничения Rg и КТ при пневмониях
Ни один из визуальных методов исследования не позволяет определить:
Тяжесть течения заболевания;
клиническую картину заболевания;
прогноз развития воспаления легких – осложнения, затяжное течение, исход (разрешение, формирование пневмосклероза);
этиологию воспалительного процесса.

ОБЩИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИЙ
локальное понижение воздушности легочной ткани (затенение)
нечеткие контуры уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой;
видимость воздушных просветов бронхов в уплотненном участке

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ (плевропневмонический) ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ
Альвеолярный (плевропневмонический) тип инфильтрации развивается при локализации воспалительного процесса в альвеолярной ткани.
Инфекционные агенты: пневмококки (90-95%), палочка Фридлендера, стафилококки.
Рентгенологические признаки: участок инфильтрации однородной структуры, средней интенсивности; в зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы бронхов (симптом «воздушной бронхографии»).
Патологический процесс чаще локализуется в задненижних отделах легкого (в пределах одного или двух сегментов, реже целой доли) и прогрессирует в передневерхнем направлении.

ОЧАГОВЫЙ (бронхопневмонический) ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ
Очаговый тип инфильтрации возникает при остром воспалении альвеолярной ткани легкого, которое развивается на основе уже возникшего бронхита или бронхиолита.
Инфекционные агенты: стафилококки, стрептококки, палочка инфлюэнцы, синегнойная палочка.
Рентгенологические признаки: участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, состоящий из полиморфных очагов с нечеткими контурами; зона инфильтрации занимает один или несколько сегментов; часто встречается двусторонняя локализация.
Около 10% бронхопневмоний не выявляются при рентгенографии.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ТИП ИНФИЛЬТРАЦИИ
Патологический процесс локализуется в интерстициальной ткани легкого, преимущественно в стенках альвеол.
Инфекционные агенты: вирусы, микоплазма.
Рентгенологические признаки: один или несколько участков уплотнения легочной ткани, однородной структуры, низкой интенсивности (симптом «матового стекла»), без четких контуров; усиление легочного рисунка.
Решающая роль в выявлении интерстициальной пневмонии принадлежит КТВР.

ПЕРИСЦИССУРИТ – воспалительный процесс, локализующийся по периферии долей и примыкающий к междолевым щелям.
Рентгенологические признаки:
наличие четкого контура по ходу междолевой плевры,
нечеткость очертаний на границе с междолевой плеврой;
воздушные просветы сегментарных бронхов на фоне затемнения;
отсутствие объемного уменьшения пораженного отдела легкого (обычное расположение и нормальная конфигурация междолевой щели);
умеренное расширение корня, повышение его плотности на уровне расположения перисциссурита.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПНЕВМОНИЙ
ПЕРВИЧНЫЕ или ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ
ВТОРИЧНЫЕ или ВНУТРИГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
АСПИРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ
ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ПОДАВЛЕННОГО ИММУНИТЕТА

ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
стадия прилива: диффузное снижение прозрачности участка легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Рентгенологические признаки:
стадия опеченения: зона альвеолярной инфильтрации долевой или сегментарной протяженности, однородной структуры, средней интенсивности с сохраненными воздушными просветами бронхов.
стадия разрешения: тень инфильтрата становится менее интенсивной, неоднородной, размеры ее уменьшаются.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
ПЕРВИЧНЫЕ
Возникают у детей, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом.
Характерна сезонность (зима, осень).
Развивается бронхогенным путем на фоне острой респираторной вирусной инфекции.
Клиническая картина: кашель, слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. У детей – м.б. молниеносное течение с летальным исходом.
Рентгенологические признаки: двусторонне поражение, полиморфизм изменений, склонность к деструкции.

St.aureus
Отрицательная динамика в течение 5 дней
СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
Многочисленные полости деструкции различного размера в сочетании с инфильтрацией легочной ткани.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
ВТОРИЧНЫЕ
Возникают при гематогенном распространении инфекции при остром или хроническом гнойном процессе.
Особенности рентгенологической картины:
полиморфизм изменений
быстрая динамика лучевых симптомов

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
Рентгенологические признаки:
множественные инфильтраты округлой формы, 1-2 см в диаметре;
двустороннее поражение;
тонкостенные полости деструкции;

ПНЕВМОНИИ, вызванные граммотрицательной инфекцией
обширное долевое затемнение (чаще локализуется в верхней доле правого легкого);
увеличение объема пораженной доли, междолевая плевра провисает, средостение может быть смещено в здоровую сторону;
Рентгенологические признаки

ПНЕВМОНИИ, вызванные граммотрицательной инфекцией
Динамика пневмонии на фоне лечения.

ПНЕВМОНИИ, вызванные граммотрицательной инфекцией
Пневмония, вызванная K. pneumoniae

ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Возникают у детей и подростков.
Инфекционные агенты: адено- и риновирусы, вирусы гриппы.
Характеризуется интерстициальным типом изменений легочной ткани.
Рентгенологические признаки:
усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу;
мелкие очаговые тени малой интенсивности;
преобладание изменений в прикорневых отделах;
реакция корней легких;
разрешение начинается с исчезновения очаговых теней, интерстициальные изменения могут сохраняться до 2-4 недель.

ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Вирусная пневмония у ребенка 7 лет.
В проекции верхней доли левого легкого определяются мелкоочаговые тени, двустороннее усиление сосудистого рисунка в прикорневых отделах, расширение корней легких, нечеткость их контуров.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ ПРИ ГРИППЕ

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Возникают у детей и лиц молодого возраста.
Характеризуются инфильтрацией альвеол и интерстициальной ткани.
Рентгенологические изменения более обширные, чем данные физикального обследования.
Рентгенологические признаки многообразные:
интерстициальные изменения;
по типу бронхопневмонии;
по типу бронхиолита;
двустороннее поражение;
плевральный выпот, распад не характерны;
разрешается в течение более длительного времени, чем бактериальная или вирусная пневмонии.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Рентгенологические признаки:
по типу бронхопневмонии – очаговоподобные или полисегментарные затемнения на фоне усиленного легочного рисунка.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Рентгенологические признаки:
по интерстициальному типу – усиление легочного рисунка, нечеткость и деформация бронхососудистых пучков.

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ
Рентгенологические признаки:
по типу бронхиолита – усиление легочного рисунка;
КТ: Y-образные структуры, расположенные на расстоянии 3-5 мм от реберной плевры. Изменения обусловлены заполнением внутридольковых бронхов патологическим содержимым с последующим расширением их просвета.
Клиника: бронхообструктивный синдром.

ПНЕВМОНИЯ ЛЕГИОНЕРОВ (легионеллез)
Встречается в виде эпидемий.
Является пневмонической формой болезни легионеров. Окончательный диагноз устанавливается на основании серологического обследования.
Рентгенологические признаки:
ранняя стадия: односторонние очаговые тени или округлые инфильтраты на фоне усиленного легочного рисунка;
по мере прогрессирования формируются обширные долевые затемнения, процесс распространяется на оба легких;
выпот – часто,
деструкция – не характерна.

Рентгенологическая характеристика пневмонических инфильтратов
Розенштраух Л.С., 1991 г

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ (госпитальные) ПНЕВМОНИИ
Являются осложнением многочисленных заболеваний и патологических состояний.
Трудности рентгенологической диагностики связаны с наличием сопутствующих патологических изменений в легочной ткани и плевре (отек, ателектаз, гидроторакс).
Большинство пневмоний характеризуется бронхопневмоническим типом инфильтрации и локализуется в нижних долях (особенно в верхушечных и задних базальных сегментах, чаще правого легкого).

АСПИРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ
Характер патологического процесса в легких определяется видом аспирации.
Нейтральные жидкости (вода, кровь) : бронхопневмония.
Кислое желудочное содержимое: химический пневмонит, присоединение инфекции вызывает развитие обширной пневмонии.
Типичные признаки: двустороннее поражение, локализация в нижних долях, склонность к абсцедированию.

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
В начале заболевания – двусторонние участки интерстициальной инфильтрации в субплевральных зонах, обычно несимметричные.

ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ
При отсутствии лечения размеры инфильтратов увеличиваются, они сливаются и формируют двусторонние обширные уплотнения легочной ткани по типу матового стекла.