Малая психиатрия: чудаковатость, но не болезнь

Малая психиатрия (Ганнушкин П.Б.) – раздел психиатрии, который изучает психические расстройства, протекающие без необратимой продуктивной/негативной симптоматики.
* Продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации)
**Негативная симптоматика («выпадение», нарушение психических функций – нарушения памяти, внимания, эмоциональное уплощение)

Психиатрическая помощь: как должно быть.
Психиатрия
Большая
Малая
SCH
Биполярное аффективное расстройство (МДП)
Депрессия
Умственная отсталость
Психоорганика
Врач-психиатр
Медикаментозное лечение
Стационарное лечение + динамическое наблюдение
Пограничные состояния:
Расстройства личности (психопатии)
Неврозы
Врач-психотерапевт, клинический психолог
Медикаментозное лечение как вспомогательное, основа - психотерапия
Санаторное лечение + амбулаторка

"Подобно другим авторам, работавшим в этой области, мы разделили также весь материал, независимо от нозологии, на группы по степени тяжести расстройств. В этом делении:
к группе А отнесены тяжелые случаи заболеваний — манифестные психозы, текущие непрерывно или с частыми обострениями, деменция и олигофрения тяжелых степеней, алкогольная деградация с психозами и т. д.;
В — более благоприятные формы психозов, с редкими обострениями или вялым течением, психоорганический синдром без явного слабоумия;
С — клинически очерченные психопатические (психопатоподобные) и невротические (неврозоподобные) расстройства, случаи алкоголизма с умеренной психопатизацией, неосложненная дебильность и т. д.;
Д — "компенсированные", практически здоровые лица с "отдельными" психопатическими и невротическими чертами, бытовое пьянство и пр.".

"Общий объем выявленной психической патологии в нашей выборке (как и в других подобных исследованиях) измеряется величинами порядка многих десятков процентов. Действительно, если верить историям болезни, которые, как знают клиницисты, фальсифицировать труднее, чем голые цифры, то на 415 членов выборки, включающей в себя грудных младенцев, в ходе обследования было написано 227 развернутых или более кратких историй болезни или психиатрических жизнеописаний, лишь незначительная часть которых отнесена к группе "Д" — то есть социально вполне компенсированных, житейски благополучных.
55% из выборки –
«клиенты» малой и большой психиатрии

Невроз
Это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в связи с нарушениями в значимых для человека отношениях
Внутриличностный
Межличностный
Межгрупповой
Конфликт

Формирование неврозов: психоаналитические концепции
По Фрейду, невроз – это сила сопротивления Эго воздействию Ид и, частично, Супер Эго.
В детстве: фрустрация или гиперопека. В основе: подавление либидо и мортидо.

Формирование неврозов: психоаналитические концепции
Карен Хорни вводит понятие «соционевроз».
Невроз – проблема социальной адаптации, вызвана конфликтом между потребностями человека и нормами культуры, противоречием этих норм.
В основе: дефицит родительской любви.
Для защиты от таких неблагоприятных социальных факторов как унижения, социальная изоляция, тотальная контролирующая любовь родителей, пренебрежительное и агрессивное отношение, ребёнок формирует способы защиты, основанные на движении «к людям», «против людей» и «от людей». Движение к людям преимущественно представляет собой потребность в подчинении, любви, защите. Движение против людей — это потребность во власти над людьми, славе, признании, успехе, в том, чтобы быть сильным и справляться с жизнью. Движение от людей представляет собой потребность в независимости, свободе, уходе, изоляции от людей. Невротик подвержен сразу всем трём тенденциям, однако одна из них преобладает, и таким образом можно условно классифицировать невротиков на «подчиненных», «агрессивных» и «обособленных».

Формирование неврозов: психоаналитические концепции
Невроз – разлад с самим собой, невозможность воспользоваться творческим потенциалом. Конфликт с бессознательным, куда кроме либидо и мортидо, входит также интрапсихический конструкт – коллективное бессознательное, представленное в виде архетипов и единое для всех людей.
Невроз – закономерный стиль жизни индивида, пассивного, но жаждущего превосходства, власти, имеющего высокий уровень притязаний. В детстве: комплекс неполноценности (беспомощный ребенок и всемогущий родитель).

Формирование неврозов: психоаналитические концепции
Человек характеризуется наличием двух потребностей: потребностью в свободе, автономии, собственной идентичности, самовыражении и потребностью в безопасности.
И эти две потребности находятся в постоянном конфликте, ибо борьба за личную свободу и автономию приводит к отчуждению от других, к чувству одиночества, отстраненности и к фрустрации потребности в безопасности и общности с другими людьми. Причину невроза Фромм видел в бессознательной, компульсивной деятельности — «бегстве от свободы» как способе избавления от чувства одиночества, безнадежности и личной ответственности. Фромм описал три основных механизма, или три стратегии, бегства от свободы: авторитаризм (садизм и мазохизм), деструктивизм и конформизм.

Отдельные невротические симптомы, появляющиеся в результате неправильного научения.
Формирование неврозов: бихевиоризм

Карл Роджерс:
Невроз – неудовлетворенная потребность в самоактуализации.
Формирование неврозов: гуманистическое направление

Формы неврозов: неврастения
«Слабость нервов».
Раздражительность, возбудимость
Раздражительная слабость
Истощаемость, вялость, апатия, сонливость, дисфория
Постоянное ощущение усталости, головные боли в виде сжимающего голову обруча, мышечные боли в области поясницы, сердцебиение, нарушения памяти, снижение концентрации внимания, сон поверхностный с кошмарами, не приносящий отдыха.
Раздражительность, злость, чувство «выжатого лимона»

Формы неврозов: истерия
«Великая симулянтка». Врачи Древней Греции связывали этот недуг с блужданием матки в организме, поэтому он получил название «истерия» (от hystera - матка).
Проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома.

Формы неврозов: невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство)
Характеризуется наличием навязчивых мыслей (неприятных, вызывающих тревогу) и навязчивых действий, ритуалов, которые направлены на снижение тревожности.
Пример «бытового ОКР» – вера в приметы.

Клиническая классификация неврозов
неврастения
навязчивый невроз
невротическая депрессия — затяжное течение любого невроза;
фобический невроз;
ипохондрия — болезненная зацикленность на своем здоровье с чрезмерным вниманием к мельчайшим проявлениям болезни;
нервная анорексия — намеренный отказ от пищи;
нервная булимия — чрезмерное чувство голода;
нервное истощение;
невроз желудка — нарушения тонуса, функциональности и даже положения желудка;
панические атаки — приступы ярко выраженной тревоги, которые возникают внезапно;
кардионевроз — нарушения работы сердца;
соматоформные неврозы — нарушения работы определенных органов, нелокализированные боли;
ларинго- и фарингоспазмы;
невроз успеха — невроз в результате внезапного выполнения давнего плана или желания
невроз вины;
актуальный невроз связан с сексуальным актом.

Расстройства личности (психопатии)
Акцентуированная черта характера – чрезмерно выраженная черта, определяющая особенности поведения и выполнения деятельности, делающая человека уязвимым к определенной группе стрессогенных факторов.

Параноидное (параноическое) расстройство личности
а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;
г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
ж) охваченность несущественными "законспирированными" толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.

Шизоидное расстройство личности
а) мало что доставляет удовольствие и вообще ничто;
б) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
в) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
г) слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику;
д) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);
е) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
ж) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
з) заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям;
и) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.

Диссоциальное расстройство личности
Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся следующим:
а) бессердечное равнодушие к чувствам других;
б) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
в) неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;
г) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
д) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
е) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности
Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо "поведенческим взрывам", они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип
Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип
Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).

Истерическое расстройство личности
а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций;
б) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств;
в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности;
г) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания;
д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении;
е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью.

Ананкастное расстройство личности
а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
е) ригидность и упрямство;
ж) необоснованные настойчивые требования того, чтобы другие все делали в точности как и он сам, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.

Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности
а) постоянным общим чувством напряженности и тяжелыми предчувствиями;
б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;
г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения.

Расстройство типа зависимой личности
а) стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни;
б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям;
в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха неспособности к самостоятельной жизни;
д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным самому себе;
е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц.