Аритмии у беременных

Желудочковая аритмия (ЖА) – это разновидность нарушений возбудимости, при которых источник эктопической импульсации расположен ниже пучка Гиса, то есть в ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или в миокарде желудочков.
Желудочковая экстрасистола (ЖЭ) называют преждевременную (по отношению к основному ритму) электрическую активацию сердца, индуцированную импульсом из ножек или разветвлений пучка Гиса, волокон Пуркинье или рабочего миокарда.
Желудочковая тахикардия (ЖТ) принято считать три и более желудочковых комплекса с частотой от 100 до 240 уд/мин с правильным ритмом.
Трепетание желудочков (ТЖ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики и остановку кровообращения.

Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.)
Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков.
NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F.
Внезапная смерть" (sudden death) – нетравматическая, развившаяся внезапно или в течение 1 часа от начала появления симптомов у ранее очевидно здоровых субъектов; если смерть произошла без свидетелей, то предполагается, что в течение последних 24 часов умерший был здоров.

Тахиаритмии, особенно ФП, могут проявляться до беременности и становятся более частыми во время беременности, особенно у возрастных беременных и у женщин с ВПС.
ПСВТ обычно доброкачественные и могут быть эффективно купированы
ЖТ, ФЖ, брадиаритмии и нарушения проводимости очень редко выступают угрозой для жизни.

Материнские риски:
ФП ассоциируется с повышенным риском смертности, ускоренная ЧСС может привести к серьезным гемодинамическим последствиям для матери и плода;
Диагностика и лечение причины являются приоритетами;
Пациентки с известным анамнезом любой симптоматической НЖТ или ЖТ должны быть подвергнуты катетерной абляции до беременности;

Риск ВСС возрастает при беременности и поэтому важен каскадный скрининг для диагностики каналопатий с генетическим консультированием;
Женщины с врожденным синдромом удлиненного интервала QT находятся в группе риска сердечных событий в послеродовой период;
При впервые возникшей ЖТ, необходимо исключить структурное заболевание сердца, поскольку это связано с повышенным риском ВСС для матери;
Брадиаритмии и нарушения проводимости обычно имеют благоприятный исход при отсутствии сердечной болезни.

Акушерские риски:
При ПСВТ чаще кесарево сечение, низкий вес при рождении, досрочные роды, фетальный стресс и аномалии плода, чем у тех, у кого нет ПСВТ
Женщины с ВПС чаще умирают во время родов, чем те у кого нет ВПС. При этом аритмия является наиболее частым сердечно-сосудистым событием

Суправентрикулярная тахикардия
В/в введение аденозина рекомендуется в качестве первого препарата при ПНЖТ;
Для профилактики ПСВТ, бета-блокаторы (за исключением атенолола) или Верапамил являются агентами первой линии, за исключением пациентов с Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
Использование профилактической лекарственной терапии должно быть обосновано наличием серьёзных симптомов и гемодинамической нестабильностью во время паркосизма;
Очаговая предсердная тахикардия может быть связана с лекарственной устойчивостью и кардиомиопатией, вызванной тахикардией. Аденозин может помочь в диагностике и купировании очаговой ПТ в 30% случаев. Блокаторы АВ-узла рекомендуются для долгосрочного контроля. Флекаинид, пропафенон (при отсутствии ишемической болезни сердца), или соталол можно рассматривать для ритм-контроля, если эти агенты не работают.

Желудочковая тахикардия
Врожденныве аритмогенные расстройства всегда следует искать с проведенеим соответствующих диагностических тестов во время или после беременности.
ППКМП следует исключить в случае появления новых ЖТ в течение последних 6 недель беременности или в начале послеродового периода.
Выбор профилактической антиаритмической лекарственной терапии зависит от наличия структурной болезни сердца и функции ЛЖ.
Идиопатическая рецидивирующая желудочковая тахикардия выходного тракта ПЖ является наиболее частым типом ЖT и может потребовать профилактического лечения бета-блокатором, верапамилом, или другими антиаритмическими препаратами, и даже катетерную аблацию катетера, если медикаменты неэффективны.
Имплантация ICD рекомендуется по неотложным показаниям.
Имплантация ICD у пациентов с ЖТ или низкой ФВ должны проводиться в соотвествии с рекомендациями ESC, принимая во внимание относительно высокую частоту (50%) спонтанного выздоровления после родов.
Неселективные бета-блокаторы следует продолжать на протяжении всей беременности и в течение послеродового периода (по крайней мере, через 40 недель после родов) у пациентов с врожденным LQTS и с катехоламинергической полиморфной ЖТ. Исключения могут быть пациенты LQTS без обмороков или торсада де-пойнтс (TdP) или любого другого риска профиль, для которого может быть выбран выборочный бета-блокатор.

Фибрилляция и трепетание предсердий
Рекомендуется электрическая кардиоверсия, при гемодинамической нестабильности;
В/в бутилид или флекаинида для прекращения трепетания предсердий ФП у стабильных пациентов со структурно нормальным сердца;
Кардиоверсии должна предшествовать антикоагуляция;
Использование i.v. бета-блокаторов рекомендуется для контроля скорости;

Контроль ритма следует рассматривать как предпочтительная стратегия во время беременности, начиная с бета-блокатора в качестве первого препарата;
В случае стратегии контроля ЧСС приоритет перорального бета-блокатора;
Эпизоды трепетания предсердий обычно плохо переносятся у пациентов с ВПС и электрическую кардиоверсию следует выполнить для восстановления синусового ритма;
Бета-блокаторы, антиаритмические препараты класса I и соталол следует использовать с осторожностью, если системная желудочковая функция нарушена.

Брадиаритмии.
Дисфункция синусового узла.
Редкие случаи синусовой брадикардии связаны с гипотензией беременных.
При симптоматической брадикардии, помощь оказывается путем положения на левом боку.
Для постоянных симптомов необходим временный ЭКС.

Атриовентрикулярный блок
Изолированная врожденная полная блокада сердца у матери имеет благоприятный прогноз во время беременности, особенно когда ритм с узкими QRS-комплеками.
Временная желудочковая стимуляция во время родов не нужна у стабильных пациентов с полной блокадой, но рекомендуется у отдельных женщин с симптомами брадикардии и обморока.

Антикоагуляция
Те же правила для стратификации риска инсульта должны использоваться как у небеременных пациентов;
НОАК противопоказаны во время беременности.

Вмешательства.
Электрическая кардиоверсия
Кардиоверсия безопасна на всех этапах беременности, так как она не нарушает фетальный кровоток и риск вызвать фетальные аритмии или инициацию досрочных родов незначительны.
ЧСС плода следует регулярно контролировать после кардиоверсии
Удаление катетера
Удаление катетера следует отложить до второго триместра если это возможно, и должно проводится в экспертном центре с использованием нефлюроскопического электроанатомического картирования и навигационных систем.

Катетерная абляция
При лекарственно-устойчивых рецидивирующих тахикардиях: AV-узловая , узловая и доброкачественные правосторонние ЖТ могут рассматриваться для абляции во избежание потенциально вредных лекарств во время беременности, но не имеет никакой роли для других макрореактивных тахикардий или ФП.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и ЭКС
Имплантацию КВД следует рассматривать до беременности у пациентов с факторами высокого риска ВСС.
Имплантация КВД во время беременности не вызывает повышенного риска и рекомендуется, если обеспечена безопасность в отношении облучения во время имплантации.
Безопасно, особенно если беременность превышает 8 недель.
Эхокардиографическое наведение или электроанатомическое картирование могут быть полезны.

Классификация лекарственных препаратов
Категория A: контролируемые исследования, не демонстрируют риск для плода в первом триместре ( в последующих триместрах нет доказательств риска).
Категория B: исследования на животных не продемонстрировали риск для плода, но нет никаких контролируемых исследований у беременных женщин или исследования на животных показали отрицательный эффект, что не было подтверждено в контролируемых исследованиях у женщин.
Категория C: исследования на животных выявили побочные эффекты на плоде, но нет никаких контролируемых исследований у женщин, или исследования у женщин и животных недоступны. Следует давать только если потенциальные выгоды оправдывают потенциальный риск для плода.

Категория D: имеются данные о риске для плода, но преимущества от использования у беременной женщины может быть приемлемым, несмотря на риск (например, лечение опасных для жизни состояний).
Категория X: исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода, имеются данные о риске развития плода на основе человеческого опыта или обоих факторов, а также риск употребления наркотиков беременными женщинами явно перевешивает любую возможную выгоду. Препарат противопоказан у женщин, которые беремены или могут забеременеть.

Бета-адреноблокаторы
Как правило, безопасны во время беременности, но могут быть причиной гипотрофии плода и гипогликемии.
Предпочтительными являются бета-1-селективные лекарственные средства, поскольку они меньше влияют на тонус матки и имеют более низкие показатели замедления роста плода (метопролол, бисопролол).
Неселективные бета-блокаторы, такие как атенолол, связаны с более высокими темпами замедления роста плода.
Среди альфа / бета-блокаторов лабеталол является препаратом выбора для гипертония во время беременности
Применение карведилола, для СН не выявил связи с замедлением роста плода.