Менінгококова інфекція у дітей (1)

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ – острая бактериальная инфекция, вызываемая менингококком, характеризующаяся выраженным полиморфизмом клинических форм, частым развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к гибели больного.

ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель менингококковой инфекции – Neisseria meningitides.
Располагается парами в виде кофейных зерен вне- и внутриклеточно. Обладает эндотоксином. Различают 13 серотипов А, B, C, D, Х, W-135. Хорошо растет на средах, содержащих нативный белок (кровь, сыворотка, молоко, желток, гидролизат мяса). Оптимальная температура роста 37 С
Менингококки в цитоплазме нейтрофильного лейкоцита
у больного с тяжелой генерализованной формой менингококковой инфекции

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Менингококковая инфекция – типичный антропоноз.
Источник инфекции - больной или бактерионоситель.
Длительность носительства - 2-3 недели
Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный.
Индекс контагиозности – 10-15%.
Подъемы заболеваемости каждые 8-30 лет.
Сезонность - зимне-весенняя.
Летальность - 6-10%.
Летальность при ИТШ 3 степени - 50-70% и более.

ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота - слизистые носоглотки и ротоглотки.
В 80-85% - «здоровое носительство».
В 10-15% – менингококковый назофарингит.
В 1-2% – менингококкемия (менингококковый сепсис).
Прорыв гематоэнцефалического барьера – гнойный менингит или менингоэнцефалит.

Факторы патогенеза: возбудитель, эндотоксин и аллергизирующая субстанция.
Бактериемия – распад менингококков – эндотоксин – эндотелий сосудов – расстройство микроциркуляции.
БАВ (катехоламины, серотонин, гистамин) - активируют систему фактора Хагемана – калликреин-кининовую, свертывающую, фибринолитическую.
Гиперкоагуляция - бактериальные тромбы в сосудах (тромбогеморрагический синдром).
Гипокоагуляция - кровоизлияния в кожу, внутренние органы - надпочечники, головной мозг, миокард, кишечник и др.
Активизация ренин-ангиотензиновой системы - спазм мелких артерий, централизация кровообращения - нарушение микроциркуляции.
В исходе: острая надпочечниковая, почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность. Отек-набухание мозга.
Аллергизирующая субстанция менингококка - гиперсенсибилизация - изменение реактивности организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (В.И.Покровский, 1976)

МЕНИНГОКОККОВЫЙ НАЗОФАРИНГИТ
Частота - до 80% всех манифестных форм.
Клиническая картина: острое начало, заложенность носа, легкий насморк, першение в горле, боли при глотании.
При тяжелых формах – головная боль, головокружение, боли в мышцах, гиперестезия, адинамия, бледность кожи лица.
В ротоглотке - легкая гиперемия миндалин, мягкого неба, небных дужек. Но ярко гиперемированы верхние отделы задней стенки глотки, покрыты гиперплазированными лимфоидными фолликулами.
Течение - благоприятное, температура нормализуется через 1-4 дня. Клиническое выздоровление на 5-7 день.
В 30-40% случаев назофарингит предшествует развитию генерализованных форм.

Частота - 18-30% всех генерализованных форм.
Клиническая симптоматика:
острое начало,
температура 39,5-40, озноб,
головная боль,
возможна рвота,
нарастание симптомов в течение 1-2 дней.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ (без ИТШ)

Основной признак - звезчатая геморрагическая сыпь, с некрозом в центре, возникающая на 1-2 день болезни.

Излюбленная локализация сыпи – ягодицы, бедра, голени, боковая поверхность грудной клетки.

Распространение сыпи на туловище, руки, лицо - крайне тяжелые формы заболевания.

Синюшно-лиловые, сливающиеся между собой пятна, напоминающие трупные - молниеносные формы заболевания

В местах обширных поражений некрозы отторгаются с образованием дефектов мягких тканей. Возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, кистей, стоп с ампутацией последних.

Помимо поражения кожи могут наблюдаться кровоизлияния в мозг, склеры, слизистые, носовые, желудочные, почечные кровотечения
Могут поражаться: суставы пальцев, реже коленный, тазобедренный, плечевой
Оболочки глаза – иридоциклит, увеит
Могут развиваться:
Плевриты, пиелиты, флебиты
гнойные поражения печени
эндо-, мио-, и перикардиты
Очаговый гломерулонефрит

МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
Частота - 10-25% всех больных.
Клиническая симптоматика: температура 39-40 С, озноб, резко выраженная головная боль, повторная рвота, гиперестезия.
Менингеальные симптомы - 1-3 день.
Ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского верхний, несколько реже симптом Кернига, симптом Брудзинского нижний.
У детей 1-го года жизни - симптом “подвешивания” (Лессажа), тремор рук, напряжение и пульсация большого родничка, а также запрокидывание головы, вследствие чего ребенок принимает характерную позу: голова запрокинута, ноги согнуты в коленях, подтянуты к животу.
Ликвор - под давлением, цвета разведенного молока, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз (1000-5000 *10 в 6/л, умеренное повышение содержания белка (до 1 г/л).

Характерная поза ребенка с менингитом

Менингококковый менингоэнцефалит
двигательное возбуждение,
нарушение сознания,
судороги общие и локальные,
поражение черепно-мозговых нервов –
III, VI, V, VIII пар, реже – других.
Возможны гемипарезы, мозжечковая атаксия.
Длительность – 4-6 нед.

Молниеносные формы менингококковой инфекции
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) и отек головного мозга (ОГМ).
Патогенез: массивная бактериемия и токсинемия - срыв адаптационных механизмов (нейроэндокринные, гомеостатические, метаболические) и гибель больного.
Клиническая картина: бурное начало, температура 40 С, озноб, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Бледность, затем цианоз кожных покровов, «мраморный» рисунок, затем «фиолетовые» трупные пятна.
Рвота «кофейной» гущей.
АД снижается, тахикардия, олигурия.
Обморочное состояние, прострация, двигательное возбуждение, судороги.
Смерть может наступить в течение 8-24 часов от начала заболевания

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ С ИТШ I СТЕПЕНИ
(фаза теплой нормотонии)
острейшее начало
резкий подъем температуры до 38,5-39,5 и выше
температура плохо снижается после введения жаропонижающих средств
выраженная интоксикация
сознание ясное, может быть психомоторное возбуждения
резкая бледность кожи, холодные конечности
появление геморрагической сыпи в первые сутки
элементы сыпи мелкие, быстро подсыпают и увеличиваются в размерах
АД нормальное или повышено
тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре тела
тенденция к олигурии
ДВС-синдром I степени (гиперкоагуляция)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ С ИТШ II СТЕПЕНИ
(фаза теплой гипотонии)
температура тела 39,5-40,5 С
сознание нарушено (сомналентность, сопор)
кожа бледная, с сероватым оттенком, холодная, акроцианоз
симптомом «белого пятна»
геморрагическая сыпь крупная, обильная, «звездчатая», с некрозами в центре
снижение АД (систолического) до 70 мм рт. ст.
тахикардия, тахипноэ не соответствуют температуре тела
олигурия
ДВС-синдром II степени (кровоизлияния, кровотечения)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕНИНГОКОКЦЕМИИ С ИТШ III СТЕПЕНИ
(фаза холодной гипотонии)
гипотермия
сознание отсутствует (кома I-II)
генерализованные судороги
симптомом «белого пятна» более 10 сек
геморрагическая сыпь по всему телу, крупная, обильная, сливная, с обширными некрозами
снижение АД (систолического) ниже 70 мм рт. ст.
резко выражена тахикардия, аритмия, пульс нитевидный
резко выражено тахипноэ, патологическое дыхание
анурия
ДВС-синдром III степени (фибринолиз, множественные кровоизлияния, кровотечения)
Полиорганная недостаточность

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА
Психомоторное возбуждение
Расстройство сознания
Сильнейшая головная боль
Повторная рвота
Общие тонико-клонические судороги
Гипертермия
Лицо гиперемировано, затем цианотично, зрачки сужены, реакция на свет вялая
Брадикардия
Одышка, аритмия дыхания

ПРИЗНАКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА
Ранний возраст ребенка.
Стремительное распространение геморрагической сыпи и ее сливной характер
Преимущественное расположение сыпи на лице и туловище
Падение давления
Гипотермия
Отсутствие менингита
Отсутствие лейкоцитоза в крови
Тромбоцитопения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранние специфические осложнения
инфекционно-токсический шок
отек головного мозга
ДВС-синдром
острая почечная недостаточность
эпендиматит, вентрикулит
Поздние специфические осложнения
нарушения интеллекта
гипертензионный синдром, гидроцефалия
эпилептический синдром
параличи и парезы
некрозы кожи и подкожной клетчатки
эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение)
нарушения слуха
Неспецифические осложнения
вирусно-бактериальная суперинфекция (пневмония, пиодермия, отит, инфекция мочевыводящих путей)

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Менингеальный симптом неполный, либо отсутствует.
Основными менингеальными знаками являются: запрокидывание головы, выбухание и пульсация большого родничка, симптом Мейтуса («посадки»), Лессажа, ригидность мышц затылка, «мозговой» крик, гиперестезия.
Начало заболевания сопровождается психомоторным возбуждением, нарушением сна.
Часто возникают тремор, судорожная готовность, клонико-тонические судороги.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Специфические методы
Бактериологический - высев менингококка из глоточной слизи, крови, ликвора, соскоба некротизированных участков кожи. Окончательный результат через 3 дня.
Бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и «толстой капле» крови.
Экспресс-методы – обнаружение антигена менингококка в материале с последующим серотипированием (РНГА, РЛА)
Серологический – парные сыворотки, методы РНГА, ИФА.
Иммунологические методы ВИЭФ, ИФА, ПЦР позволяют определять токсин в крови, ликворе, синовиальной жидкости, РИФ – бактериальных клеток.
Неспецифические методы
В клиническом анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышенная СОЭ, в коагулограмме – увеличение времени свертывания крови, снижение количества тромбоцитов, протромбина, фибриногена.

ЛЕЧЕНИЕ НАЗОФАРИНГИТА
Режим полупостельный
Обильное питье
Антибиотики через рот, рифампицин 10 мг/кг в сутки или макролиды
Полоскание носоглотки растворами антисептиков (фурациллин, гексорал и др.)
Жаропонижающие средства

Лечение генерализованных форм на догоспитальном этапе
Должно начинаться сразу после установления диагноза, т. е. на дому.
При наявности показаний обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание.
При наличии шока обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 20 мл/кг массы тела за 20 минут.
Антибактериальная терапия – цефотаксим или цефтриаксон 50 мг/кг в/в
При судорогах – седуксен 0,3 мг/кг

Глюкокортикостероиды - в/в (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) по 2-3 мг/кг по преднизолону - без ИТШ, ИТШ 1 степени – 5 мг/кг, 2 степени – 10 мг/кг, 3 степени – 15-20 мг/кг
При явлениях отека мозга – лазикс 1 мг/кг
Антиперитическая терапия – парацетамол – 10-15 мг/кг, ибупрофен – 5-10 мг/кг, метамизол натрия (анальгин) однократно в/в 0,1 мл/год жизни
Транспортировать бригадой СМП с обязательной внутривенной инфузией!!!

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
Пенициллинотерапия
При своевременном поступлении (до 3 дня болезни) - 300 тыс. ЕД/кг парентерально в 6 приемов через 4 часов.
При позднем поступлении (после 3 дня болезни) - 500 тыс.-1 млн. ЕД/кг в 6 приемов.
Детям в возрасте до 3 мес. – 400-500 тыс. ЕД/кг. в 6 приемов,
Детям первых 3 мес. жизни – в 8 приемов с интервалом 3 часа.
Если менингококковая инфекция осложняется ИТШ - левомицетин 80-100 мг/кг – СД в 4 приема.
Можно применять: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины - цефамандол (2), цефуроксим (2), клафоран (3), цефтриаксон (3); меронем, рифампицин, ванкомицин.
Курс лечения 5-8 суток.
При крайне тяжелых формах
антименингококковая плазма 6-10 мл/кг, при необходимости повторно через 12-24 часа.
При ИТШ III ст., ОГМ – гемосорбция или плазмоферез
иммунная лейкоцитарная взвесь 5-10 мл/кг ежедневно 2-4 дня.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
Борьба с токсикозом и нормализация обменных процессов
Инфузионная терапия под контролем АД, ЦВД, ЧД, ЧСС, диуреза.
Первые 100-150 мл жидкости в/в струйно до появления пульса.
Стартовые растворы – реополиглюкин, 10% глюкоза,
5% р-р альбумина, криоплазма. С этими растворами вводится преднизолон или гидрокортизон
При выраженном менингеальном синдроме и ОГМ – осмодиуретики (маннитол, реоглюман, мочевина) 1-1,5 г/кг сухого вещества в сутки в виде 15% раствора в/в по 40-50 капель в мин.
Для предотвращения синдрома "отдачи" - осмодиурегики с салуретиками.
Для усиления дегидратационного эффекта – лазикс, эуфиллин, в дальнейшем диакарб с панангином по схеме.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
Стабилизации гемодинамики:
допамин 5-20 мкг/кг/мин в течение 6-12 час. глюкокортикоидные гормоны
Улучшения микроциркуляции:
гепарин 100-200 ед/кг в сутки в 4 приема, трентал, курантил по 5-10 мг/кг в сутки в/в.
ингибиторы протеаз - контрикал 1-3 тыс. ЕД/кг в сутки в 2-3 приема в/в капельно или гордокс.
Лечение ДВС-синдрома:
гепарин 100-150 ед/кг в сутки в 4 приема в/в (фаза гиперкоагуляции)
гепарин 50-100 ед/кг со свежезамороженной плазмой (фаза гипокоагуляции)
трентал – 1-5 мг/кг в/в капельно, курантил
криоплазма
При выраженной анемии (Hb ниже 70 г/л) переливание отмытых эритроцитов.
Для уменьшения отека головного мозга – краниоцеребральная гипотермия (холод на голову)

ГОРМОНОТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОМ ШОКЕ
Гормонотерапия для стабилизации гемодинамики 2-3 мг/кг
При судорогах:
седуксен 0,15-0,3 мг/кг, ГОМК 50-100 мг/кг в/в капельно, фенобарбитал, аминазин, тиопентал натрия 15 мг/кг
В случае отсутствия эффекта - масочный наркоз с миорелаксантами.
В коматозном состоянии - парентеральное питание. Жировая эмульсия «Липофундин С 20%», аминокислоты «Альвезин», 10-20% глюкоза с электролитами, витамины С, В1, В6.
Оксигенотерапия
Сердечные гликозиды по показаниям при стабилизации АД

КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ АНТИБИОТИКОВ ПРИ МЕНИНГОКОККОВОМ МЕНИНГИТЕ
Улучшение общего состояния
Исчезновение признаков интоксикации
Стойкая нормализация температуры тела
Нормализация содержания белка в ликворе
Лимфоцитарный плеоцитоз
Количество клеток в ликворе менее 100 в мм3
Если плеоцитоз остается нейтрофильным, введение пенициллина в прежней дозе продолжается еще в течение 2-3 дней.
При затяжном течении болезни пенициллинотерапия может быть продолжена до 1,5-2 недель.

Правила выписки из стационара
Полное клиническое выздоровление, без бактериологического обследования
Допуск в детский коллектив
Контактные – после медосмотра и однократного отрицательного бактериологического обследования
Реконвалесценты – после однократного бактериологического обследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара

Остаточные явления после перенесенного менингококкового менингита
Синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный, гипертензионно-гидроцефальный)
Неврозоподобное состояние (церебрастенический, невротических расстройств, гипоталамический)
Эпилепсия
Синдром двигательных нарушений (парезы и параличи, гиперкинезы, мозжечковая или лобно-мозжечковая атаксия)
Вегето-висцеральный синдром

Диспансеризация
При генерализованных формах проводится в течение 2 лет:
на первом году через 1, 3, 6, и 12 месяцев,
на втором году – 2 раза.
По показаниям – наблюдение 3-5 лет.
Наблюдение за реконвалесцентами менингококкового менингита предусматривает:
ограничение физической и психической нагрузки (физкультура не ранее 6 мес., спорт не ранее чем через год).
ограничение пребывания летом под прямыми солнечными лучами
медицинский отвод от профилактических прививок на 6-12 мес.
медикаментозная терапия,
физиотерапевтическое лечение

Профилактика
Госпитализация – обязательна, на дому лечатся носители менингококка.
Изоляция контактных – карантин на 7 дней. Запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, переводы детей и персонала из одной группы в другую.
Мероприятия в очаге - клиническое наблюдение с осмотром носоглотки, кожных покровов и ежедневной термометрией.
Бак. обследование контактных в ДДУ не менее 2-раз с интервалом 3-7 дней.
Выявленные носители изолируются и санируются. После санации (через 3 дня) они подвергаются однократному бак. обследованию.
Детям, общавшимся с больными генерализованной формой вводят нормальный иммуноглобулин в дозе:
1,5 мл – до 1 года
3 мл – от 2 до 7 лет не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболевания.
Назначается рифампицин 10 мг/кг 2 раза в день.

Активная иммунизация
С профилактической целью на территориях в период эпидемического неблагополучия, при показателях заболеваемости более 2,0 на 100000 населения.
Прививкам подлежат дети от 1 года до 7 лет; учащиеся первых курсов; дети, принимаемые в детские сады, учащиеся первых классов школ-интернатов.
При заболеваемости 20 на 100000 населения проводится массовая вакцинация всего населения, в возрасте до 20 лет.
С целью экстренной профилактики вакцина вводится в очаге инфекции в первые 5 дней после выявления первого случая заболевания.