Местная анестезия

Различают следующие виды местной анестезии:
1. Проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений)
2. Эпидуральная и спинномозговая (блокада на уровне корешков спинного мозга)
3. Терминальная (блокада рецепторов)
4. Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)
Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания определённой топографической области или части тела.

Проводниковая анестезия
Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная анестезия. (вводится анестетик проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция)
Особенность: постепенное начало ее действия.
Позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.
Анестетик вводится интра- или периневрально
Применяют концентрированные растворы анестетика: 1% р-р 5-10 мл, 2% р-р 3 мл., лидокаина, прокаина.
Используют: при удалении зубов, при операциях на пальцах кисти (анестезия по Лукашевичу)

ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВОДНИКОВОМУ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ:
Планирование операций на верхних и нижних конечностях, пальцах кистей и стоп;
Некоторые вмешательства на половых органах;
Коррекция паховых грыж;
Вмешательства на щитовидной железе, сонных артериях;
Стоматологические манипуляции и хирургические вмешательства;
Стойкий и интенсивный болевой синдром при грыжах межпозвонковых дисков, воспалении седалищного нерва (ишиас), спинномозговых корешков, лицевого нерва (блокады).
Серьезные нарушения свертываемости крови с риском кровотечений;
Аллергические реакции на анестетики или их непереносимость;
Патология сердца (аритмии, клапанные пороки, ишемическая болезнь) — при применении сосудосуживающих средств (адреналин);
Воспалительные, гнойничковые поражения кожи в месте введения анестезирующих препаратов;
Рваные раны, инфицированные и загрязненные раневые дефекты при вмешательствах на конечностях;
Детский возраст;
Психические заболевания, неустойчивый эмоциональный фон пациента;
Отказ оперируемого от данного метода обезболивания

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту
применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости (рис. 11). После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения.
Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Перед анестезией обязательно уточняют у пациента наличие аллергии на анестетики, а во время введения проводят аспирационные пробы, чтобы предупредить попадание его в сосуды. Часто к анестезирующему средству добавляется адреналин.
Проводниковый метод анестезии в стоматологии считается одним из самых глубоких, позволяющих проводить сложные хирургические манипуляции, имплантацию зубных протезов, технически сложные экстракции зубов, дренирование крупных гнойников и т. д.
Если необходимо обезболить нижнюю челюсть, препараты анестетиков
вводятся к нижнечелюстному нерву,
при этом должен онеметь язык,
губы и десна. Как правило, пациент чувствует эффект спустя четверть
часа, длительность «наркоза» –
до трех часов. Подобная анестезия делается только на одну половину челюсти.
Техника проводниковой анестезии в стоматологии:
Выбирают место пункции мягких тканей
в зависимости от того, какие нервы предстоит обезболить;
Раствор анестетика, близкий по температуре к таковой у тела человека, вводят очень медленно;
По достижении чувства онемения и полной потери болевой
чувствительности приступают к манипуляциям.

Спинномозговая анестезия
Анестетик вводится в спинно-мозговую жидкость
Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина, 0,75% раствор бупивакаина в декстрозе, 5%новокаина (до 3 мл), 1% совкаина (до 0,8 мл)
Используют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени и жёлчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях.
Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями.
Анестезирующее вещество блокирует задние (чувствительные) корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные) корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации).

Техника спинномозговой пункции:
а - выбор места пункции в положении больного сидя;
б - направление продвижения иглы в зависимости от наклона остистого отростка.

При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Пункцию обычно производят между остистыми отростками LIII и LIV или LII и LIII.
Операционное поле обрабатывают диэтиловым эфиром и спиртом. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу поворачивают вокруг оси и продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.

Убедившись, что пункция проведена правильно, в шприц набирают 2-3 мл цереброспинальной жидкости, смешивают с раствором анестетика и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества.
Раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться книзу.

Перидуральная (эпидуральная) анестезия
Анестетик вводится в щель, образованную твердой мозговой оболочкой спинного мозга и периостом спинномозгового канала
Применяют: 2% лидокаин в количестве до 20 мл ; 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина.
Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил).

Эпидуральная анестезия
Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков.
Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом).
Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

Техника пункции
Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает и раствор легко вводится, ощущается провал иглы.
Другим признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным.

Пункция эпидурального и субдурального пространства:
1 - эпидуральное пространство;
2 - субдуральное пространство;
3 - игла в эпидуральном пространстве;
4 - игла в субдуральном пространстве.