Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь (трофобластические опухоли, трофобластические неоплазии)
- связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Краткая характеристика
высокой злокачественность
быстрое отдаленное метастазирование
высокая частота излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов

Этиология и патогенез
всегда являются результатом генетических нарушений беременности
характеризуются двумя биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):
Пузырный занос (9100/0):
Полный пузырный занос;
Частичный пузырный занос (9103/0).
Инвазивный пузырный занос (9100/1).
Диссеминированный пузырный занос (9100/1).
Хориокарцинома (9100/3).
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;
** низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

Диагностика
Жалобы и анамнез:
нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности)
более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. В отдельных случаях пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку
возраст пациентки (наиболее часто- у женщин репродуктивного возраста, хотя может проявляться и у пациенток в перименопаузе)
на наличие беременности, завершенной родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическим. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности
наличие пузырного заноса

Физикальное обследование- гинекологический осмотр, забор цитологического материала с экто- и эндоцервикса
увеличение размеров матки, несоответствие сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки.
пальпация опухолевых образований в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах).
патогномоничный признак- наличие у больной тека-лютеиновых кист, часто очень больших размеров (риск перекручивания ножки кисты либо нарушения целостности стенки кисты с развитием клиники «острого живота»)

Тека-лютеиновая киста
Многокамерное образование округлой или овальной формы
Дольчатое строение поверхности
Двусторонняя локализация
Стенка тонкая, гладкая

Лабораторная диагностика
исследование сывороточного уровня бета - субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)
Известно, что любое повышение уровня ХГЧ, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении ТО.
наличие плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней, что свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли
морфологическое исследование соскоба из полости матки

Инструментальная диагностика
ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства
рентгенологическое исследование органов грудной полости с целью выявления метастазов
магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием при метастазах в лёгкие
При рецидивах опухоли позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ\КТ)

Лечение
Лечение пузырного заноса
Вакуум- аспирация эндометрия с контрольным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала

Лечение злокачественных трофобластических опухолей
Лечение необходимо начать в кратчайшие сроки (до 48 ч)
Любые хирургических вмешательства у пациенток с ЗТО до начала химиотерапии ухудшают результаты лечения ЗТО

Основной метод лечения больных ЗТО- противоопухолевая лекарственная терапия
Оптимальный подбор режима терапии:
1) Подсчет суммы баллов по шкале FIGO-ВОЗ
2) Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более- высокий риск
3) Выбор режима химиотерапии в соответствии с группой риска

Стандарты химиотерапии 1 линии

Рекомендуется оценка клинического эффекта по динамическому снижению уровня ХГЧ в процессе проведения химиотерапии: для группы низкого риска контроль ХГЧ в 0, 14, 28 дни и т.д. (перед началом каждого курса химиотерапии), для группы высокого риска контроль ХГЧ в 0, 7, 14, 22 дни и т.д. (еженедельно)
Проведение химиотерапии до нормализации уровня ХГЧ с последующими 3 профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли

Резистентность трофобластических опухолей – лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии первой линии.
Ранние критерии резистентности:
увеличение уровня ХГЧ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней;
плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней

Стандарты химиотерапии 2 линии при резистентности
Низкий риск
Дактиномицин 500 мкг в/в струйно с 1-го по 5-й день
(с противорвотной терапией)
Высокий риск
Режим EMA-EP

Хирургическое лечение
Показания:
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни пациентки
перфорация опухолью стенки матки
резистентность первичной опухоли
резистентность солитарных метастазов опухоли

Оптимальный объём операции:
органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей у больных репродуктивного возраста
резекция пораженного органа с резистентным метастазом в пределах здоровых тканей (возможно – эндоскопическим путем)

Хирургические вмешательства на матке следует выполнять лапаротомным доступом в целях абластики и предупреждения метастазирования
высокоагрессивной опухоли

Реабилитация
тактика fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery- ранняя реабилитация после операции), включающая в себя комплексное обезболивание,раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация пациенток уже с 1–2-х суток после операции
ЛФК, дыхательная гимнастика, медицинский массаж
Психологическая коррекция

Профилактика
диспансерное наблюдение пациенток после удаления пузырного заноса: еженедельное исследование сывороточного уровня бета – ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно – до года
УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации пузырного заноса, далее – в зависимости от динамики ХГЧ
рентгенография легких через 2 недели после эвакуации пузырного заноса, далее – в зависимости от динамики ХГЧ
контрацепция в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами