Методы экстракорпоральной детоксикации

Определение
Экстракорпоральные методы лечения - это изменение состава и свойств крови вне организма пациента с помощью специальных приборов.
Цель – искуственное воспроизведение, монооксигеназной и иие экскреторноймунной защитных систем организма.
Нейтрализация или удаление некоторых компонентов крови, вызывающих или поддерживающих болезнь, или экзогенных токсинов, а также удаление излишков воды.

Методы

Применение
При тяжелой экзо- либо эндогенной интоксикации
Если традиционная детоксикационная (в т.ч. инфузионная) терапия недотстаточно эффективна
Методы традиционной детоксикационной терапии: форсированный диурез, промывание ЖКТ, перитонеальный диализ, антидотная терапия)

ВОЗДЕЙСТВИЕ ТОКСИНОВ
Прямое действие – деструкция белков и липидов клеток, блокада окислительно-восстановительных процессов
Непрямое действие – поражение микроциркуляции внесосудистое (падение сосудистого тонуса) и внутрисосудистое (нарушение реологического состояния крови).

Виды токсинов по размеру молекул
Низкомолекулярные: до 500 D (мочевина, аммиак, креатинин, Na, K)
Среднемолекулярные: 500-5000 D ( медиаторы воспаления, гормоны, нейромедиаторы)
Высокомолекулярные: 5000-50000 D (белки, липопротеиды)
Сверхвысокомолекулярные: миллионы D (ЦИК, криоглобулины)

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ
Гипертермия
Артралгия
Миалгия
Цефалгия
Проливной пот
Озноб
Жажда

Синдром эндогенной интоксикации
Клинический синдром, возникающий при различных по этиологии патологических состояниях, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов нарушенного обмена веществ, метаболитов, деструктивных клеточных и тканевых структур, разрушенных белковых молекул, сопровождающийся функциональными и морфологическими поражениями органов и систем организма, вплоть до полиорганной недостаточности.

СТАДИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Желтуха
Асцит
Гепатомегалия
Спленомегалия
Отеки
Олигурия

МЕТОДЫ ДИАЛИЗА И ФИЛЬТРАЦИИ
Изолированная ультрафильтрация
Гемофильтрация
Гемодиафильтрация
Гемодиализ

УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ
Цель - удаление избытка жидкости!
Конвекционный перенос и фильтрация

ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ
Конвекционный перенос и фильтрация + восстановление потерь жидкости
Данным методом хорошо удаляются среднемолекулярные токсины, но низкомолекулярные хуже, чем при гемодиализе

ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ
Исходя из этого, был предложен метод гемодиафильтрации
Используется диализирующий раствор (обеспечивается процесс диффузии)
Диффузия, конвекционный перенос, фильтрация.

Перитонеальный диализ
Диффузия, конвекционный перенос, фильтрация
Брюшина в роли мембраны , детоксикация от низко и среднемолекулярных субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины (т.е. удаление жидкости)

ГЕМОДИАЛИЗ = ИСКУСТВЕННАЯ ПОЧКА
Диффузия, фильтрация
Условно можно выделить два вида гемодиализа: ранний (при ОПН) и программный (при ХПН)
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ, при неэффективности консервативной терапии
Контролируемый процесс очищения крови от уремических токсинов, нормализации водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния

Принцип действия

Различия

Техническое устройство ИП
Устройство для подачи крови
Устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора
Диализатора.
Диализатор — основная часть аппарата!
На каждую процедуру гемодиализа требуется около 120 л химически чистой воды (при расходе 500-800 мл/мин), которая, смешиваясь с солями концентрата, образует диализирующий раствор (диализат)

Сосудистый доступ
Наружный двухпросветный катетер
Подкожная артериовенозная фистула
Необходимо обеспечить асептические условия во время проведения всей процедуры!

Антикоагулянтная поддержка
Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы (5000 ЕД), остальная часть вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса.

Ведение процедуры
Скорость кровотока (150-350 мл/мин)
Скорость потока диализирующего раствора (500 мл/мин)
Температура диализирующего раствора (36-38°)
Время
Объем ультрафильтрации

Абсолютные показания к гемодиализу
Показания к экстренному гемодиализу:
Азотемическая интоксикация
Олигоанурическая острая почечная недостаточность
Гиперкалиемия
Декомпенсированный метаболический ацидоз
Лабораторные показатели:
1. Уровень мочевины в крови 55 ммоль/л или прирост мочевины более 5 ммоль/сутки.
2. Гиперкалиемия (уровень калия плазмы 6,5 ммоль/л и более).
3. SB - 8-10 ммоль/л, BE - более 16 ммоль/л.
4. Отношение уровней мочевины мочи и мочевины плазмы - 2,0-3,5.
5. Гипонатриурия (менее 30-35 ммоль/л).

Показания к переводу на программный гемодиализ
Установленный диагноз - терминальная стадия хронической почечной недостаточности, подтверждение показаний к ЗПТ, подбор адекватной программы диализа в условиях стационара.
Наличие у пациента функционирующего постоянного диализного доступа – АВФ
Стабильное общее состояние пациента: отсутствие симптомов декомпенсации и осложнений заболевания и диализного доступа.

Абсолютные противопоказания к программному гемодиализу
Агональное состояние больного
Необратимая полиорганная недостаточность
Необратимые психические расстройства
Онкологическое заболевание с множественными отдаленными метастазами
Отказ пациента от лечения
Острые стадии ИМ и ОНМК
Наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации
Отсутствие у больного функционирующего постоянного диализного доступа
Выраженные нарушения гемодинамики

Осложнения гемодиализа
Артериальная гипотония
Артериальная гипертензия
Мышечные судороги
Тошнота и рвота
Головная боль
Кожный зуд
Нефрогенная анемия

Индикаторы эффективности гемодиализа
Kt/V - основной современный показатель
Kt/V = -ln (Ct/C0 – 0,008*t – UF/W), где:
Ct - уровень мочевины в сыворотке крови после диализа, ммоль/л;
C0 - уровень мочевины в сыворотке крови до диализа, ммоль/л;
К – клиренс диализатора по мочевине, мл/мин;
t– диализное время, ч;
UF – объем ультрафильтрата, л;
W – сухая масса тела, кг.
2. Доля снижения мочевины (URR)
URR = 100 x (1 - post-Urea/ pre-Urea),
где post-Urea – уровень мочевины после диализа (ммоль/л);
pre-Urea – уровень мочевины в начале диализа (ммоль/л).
Дополнительные показатели:
Креатинин крови
Мочевина крови (доля снижения мочевины)
Диурез
Гемоглобин
Фосфор, калий, натрий
Интерпретация:
Kt/V = 1,2 – адекватный гемодиализ.
Kt/V = 1,6 – оптимальный гемодиализ.
Kt/V = 2,3 – идеальный гемодиализ.
URR должен быть не менее, чем 65%

Другие методы эфферентной терапии
Плазмаферез:
Своевременное удаление антител способно предотвратить или уменьшить масштаб органического пораже­ния паренхимы почек - отдаление перехода на программный гемодиализ.
Основной положительный момент — очень быстрый детоксикационный эффект.
Диализ не в состоянии обеспечить выведение молекул с массой 500-5000 дальтон, т. е. средних молекул, которые не проходят через известные диализные мембраны, но вызывают ряд побочных метаболи­ческих расстройств, среди которых кожный зуд. Встречается у 60-90% больных на программном гемодиализе.
«Тандем- метод» — одновременное проведение плазмафереза и гемодиализа. Кровь сначала проходит через плазмофильтр, а затем через диализатор.
При хроническом гемодиализе нередко развива­ется анемия, не всегда поддающаяся терапии эритропоэтина и препаратов железа. Периодическое проведение плазмафереза способствует стабилизации уровня гемо­глобина и увеличению интервалов между введе­нием эритроцитарной массы до 6 мес.

Другие методы эфферентной терапии
Гемосорбция — применяется редко, ввиду ряда недостатков: требуется наличие сорбентов, более низкая степень детоксикации, опасность микроэмболии частичками сорбента, значительно выше расход гепарина, что не позволяет проводить процедуру в первые сутки после операции без риска развития кровотечений. Плазмаферез лишён всех этих недостатков.