Хронический панкреатит, свищи и кисты поджелудочной железы

Содержание

Слайд 2

Петрозаводский государственный университет
медицинский институт
кафедра госпитальной хирургии, ЛОР - болезней,
офтальмологии, стоматологии,

Петрозаводский государственный университет медицинский институт кафедра госпитальной хирургии, ЛОР - болезней, офтальмологии,
онкологии, урологии

Лекция ”ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ,
СВИЩИ И КИСТЫ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ”
Кафедра госпитальной хирургии
заведующий кафедрой
д.м.н. Алексей Иванович Фетюков
Петрозаводск, 2020 г.

Слайд 3

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ:
1 – Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
2 – Хронический панкреатит
3

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ: 1 – Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы 2 – Хронический панкреатит
– Кисты поджелудочной железы
4 – Свищи поджелудочной железы
РАЗДЕЛЫ:
Актуальность
Определение
Классификация
Клиника
Диагностика
Лечебная тактика
Исходы
ЛИТЕРАТУРА



План лекции

Слайд 4

Хронический панкреатит



Поджелудочная железа - это крупная пищеварительная железа, по размерам уступающая

Хронический панкреатит Поджелудочная железа - это крупная пищеварительная железа, по размерам уступающая
только печени. В течение суток она вырабатывает 500–700 мл панкреатического сока, который содержит ферменты, участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов, и по протокам поступает в двенадцатиперстную кишку – функция внешней секреции.
Во-вторых железа – участвует в регуляции углеводного и жирового обменов в организме – функция внутренней секреции.

Слайд 5

Гастропанкреатодуоденальная зона

Гастропанкреатодуоденальная зона

Слайд 6

Хронический панкреатит


Хронический панкреатит

Слайд 7

Схема забрюшинного пространства
панкреато-дуоденального комплекса

1 – Поджелудочная железа, 2 – Забрюшинная фасция,

Схема забрюшинного пространства панкреато-дуоденального комплекса 1 – Поджелудочная железа, 2 – Забрюшинная
3 – Переднее околоободочное клетчатое
пространство
4 – Фасция Тольдта, 5 – Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки
6 – Заднее околоободочное пространство Стромберга , 7 – Передняя преренальная фасция

Слайд 8

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) – это воспалительно – деге-неративный процесс, протекающий

Хронический панкреатит Хронический панкреатит (ХП) – это воспалительно – деге-неративный процесс, протекающий
с фазами обостре-ния и ремиссии, характеризующийся в конечном итоге замещением функционирующей ткани железы соедини-тельной и развитием панкреатопатии.
Первое определение ХП принадлежит M.Comfort и соав. (1946)

Актуальность

1 – рост показателей заболеваемости, обусловленный истинным ростом ЖКБ, злоупотреблением алкоголем;
2 – трудности в диагностике (диагностические ошибки от 10% до 40%). ХП часто симулирует другие заболевания: гастрит, дуоденит, холецистит, колит т.п.;
3 – трудности в выборе комплексного лечения и, в час-тности, хирургического;
4 – ряд вопросов этиологии и патогенеза ХП остаются дискутабельными.

Слайд 9

Этиопатогенез ХП

ХП, как правило, в 70 – 80% случаев является следствием

Этиопатогенез ХП ХП, как правило, в 70 – 80% случаев является следствием
острого панкреатита:
- после 1 – го приступа – в 10% случаев
- после нескольких приступов – в 70 % наблюдений
В связи с этим различают:
1 – первичный ХП
2 – рецидивирующий
3 – резидуальный
4 – осложненный (диабет, кисты, свищи, холецистит, камни протоков железы)

Слайд 10

1

Классификация хронического панкреатита
(Марсельско-Римская 1988)

Кальцифицированный (калькулезный)

2

Обструктивный

3

Фиброзно-индуративный

4

Кисты и псевдокисты поджелудочной железы

1 Классификация хронического панкреатита (Марсельско-Римская 1988) Кальцифицированный (калькулезный) 2 Обструктивный 3 Фиброзно-индуративный

Слайд 11

Классификация хронического панкреатита
(по Ю. М. Панциреву)

Классификация хронического панкреатита (по Ю. М. Панциреву)

Слайд 12

Классификация хронического панкреатита
по М.И. Кузину

Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину

Слайд 13

Схема патогенеза
хронического первичного панкреатита

Схема патогенеза хронического первичного панкреатита

Слайд 14

стадия – легкой степени (начальная) - обострения 1 – 2
раза в год;

стадия – легкой степени (начальная) - обострения 1 – 2 раза в
без признаков нарушения функции подже-
лудочной железы

стадия – средней тяжести - обострения 3 – 4 раза в год;
нарушение функции – вторичный сахарный диабет

стадия – тяжелой степени (терминальная, кахектическая)
частые и длительные обострения, упорные поносы,
прогрессирующее истощение, полигипоавитаминозы
В последнее время выделяется аутоиммунный ХП-это отдельная категория заболевания с неизвест-ной этиологией и аутоиммунным патогенезом

Стадии течения хронического панкреатита

1

2

3

Слайд 15

Боль (92 – 95%) – ведущая жалоба. Боли в эпигастрии, подреберье –

Боль (92 – 95%) – ведущая жалоба. Боли в эпигастрии, подреберье –
силь-ные, постоянные, сверлящие, колющие, схваткообразные, опоясывающие, усиливающиеся после приема жирной, обильной холодной или горячей пи-щи, при длительном лежании на спине

Диспептические расстройства (30 – 40%) – тошнота, рвота, метеоризм, чередование запоров и поносов, отсутствие аппетита

Клиника ХП

Диарея – стеаторея (выделение жира с калом), реже креаторея ( выделение с калом непереваренных мышечных волокон), потеря массы тела, слабость, похудание, астенизация.

Сахарный диабет (25 – 40%) – при выраженном ХП часто в латентной фор-ме, потребность в больших дозах инсулина, редкость кетоацидоза

В анамнезе - частые приступы о. панкреатита, заболевания желчных путей или 12-ти перстной кишки, перемежающаяся иктеричность склер или явная желтуха

При осмотре – болезненность и резистентность при пальпации поджелу-дочной железы, при обследовании лабораторно улавливается уклонение фе-рментов (гиперамилазурия, гиперамилаземия, гиперлипаземия)

Исследуется внешняя и внутренняя функция поджелудочной железы

Слайд 16

Инструментальные методы исследования

обзорная рентгенография брюшной полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова

Инструментальные методы исследования обзорная рентгенография брюшной полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова
протока;
рентгеноскопия желудка и 12-ти перстной кишки с гипотонией: выправление подковы 12-ти перстной кишки, дивертикулы, реф-люкс контраста в протоки, расширение позадидиафрагмального пространства, симптом Фройберга – перевернутой «3»
ирригоскопия: опущение ободочной кишки
УЗИ, МРТ, СКТ
ФГДС, ЭРХПГ, ЧПХГ, фистулография
Селективная ангиография
лапароскопия с оментобурсоскопией и биопсией железы
Биопсия локального увеличения поджелудочной железы под контролем УЗИ и КТ
Дифференцировать: рак поджелудочной железы, хр. абдоминальную ишемию, «солярный» синдром (солярит), хр. колит.

1

2

3

4

5

6

7

8

Слайд 17

Вирсунгография (ЭРХПГ)

Вирсунгография (ЭРХПГ)

Слайд 18

Осложнения ХП

Осложнения ХП

Слайд 19

Оперативное лечение ХП

Основные показания к оперативному лечению:
выраженные болевой синдром
неэффективность консервативной терапии
наличие осложнений
Цель

Оперативное лечение ХП Основные показания к оперативному лечению: выраженные болевой синдром неэффективность
оперативного вмешательства:
1 – устранение болевого синдрома
2 – коррекция осложнений панкреатита
3 – возможно максимальное сохранение функции под-желудочной железы и ее островкового аппарата
4 – устранение первоначальной причины ХП

Слайд 20

А

Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней (по

А Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней
поводу хронического панкреатита) (часть 1)

Операции на поджелудочной железе

Резекция всей или части железы: тотальная панкреатэктомия; панкреато-дуоденальная резекция; левосторонняя резекция железы с энтероанастомозом или без него
Панкреато-дигестивные анастомозы ( при расширении вирсунгова протока до 15 – 20 мм)
Дренаж кисты: наружный или внутренний
Литотомия
Перевязка главного панкреатического протока
Пломбировка протоков поджелудочной железы силиконовым эластомером через устье панкреатического протока

Б

Операции на органах, связанных с поджелудочной железой:

Холецистэктомия
Наружный дренаж желчных путей: холецистостомия и холедохостомия
Внутренний дренаж желчных путей: холедоходуоденоанастомоз, холидехоеюноанастомоз, холецисто-еюноанастомоз, гепатохолангиоеюноанастомоз, диссоциация протоков по В.А.Тарасову
Операции на большом дуоденальном сосочке: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная сфинктеропластика, транспапиллярный дренаж

а. Операции на желчной системе:

б. Операции на желудочно-кишечном тракте:

Гастроэнтероанастомоз
Гастроэктомия
Выключение привратника
Резекция желудка с анастомозом по Ру, для выключения двенадцатиперстной кишки

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

1

2

3

4

Слайд 21

В

Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней (по

В Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней
поводу хронического панкреатита) (часть 2)

Операции на вегетативной нервной системе (при паренхима-тозно – фиброзной форме ХП)

Тораколюмбальная
Резекция чревных нервов
Резекция полулунных узлов (двусторонняя или односторонняя)
Спланхникэктомия с резекцией полулунного узла
Постганглионарная невротомия по Joshioka – Wakabayashi
Периартериальная невротомия печеночного ствола по Lataryet
Маргинальная невротомия

а. Симпатэктомия:

б. Ваготомия
в. Лапароскопическая лазеротерапия

1

2

3

4

5

6

7

Слайд 22

Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы – это огра-ниченные организованными стенками скоп-ления жидкости,

Кисты поджелудочной железы Кисты поджелудочной железы – это огра-ниченные организованными стенками скоп-ления
образующиеся в паренхи-ме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей

Слайд 23

Врожденные кисты (чаще истинные, стенка из плотного слоя фиброзной соединитель-ной ткани с

Врожденные кисты (чаще истинные, стенка из плотного слоя фиброзной соединитель-ной ткани с
кровеносными сосудами и эпителиальной выстилкой)

Классификация кист поджелудочной железы (часть 1)

Дермоидные кисты
Тератомные кисты
Фиброкистозная дегенерация

Воспалительные кисты

Псевдокисты в результате перенесенного деструктивного панкреатита
Ретенционные кисты: при хроническом панкреатите, при закупорке протока,
при сдавливании поджелудочной железы извне.

Травматические кисты

В результате непосредственного повреждения железы
В результате индиректного повреждения железы

Паразитарные кисты

Эхинококкоз железы
Цистицеркоз железы

Неопластические кисты

Кистаденомы
Кистаденокарциномы

4. Врожденные аденомы
5. Поликистозная дегенерация

3. Кавернозные гемангиомы 5. Саркома
4. Кистозные эпителиомы 6. Лимфангиомы

I

II

III

IV

V

Слайд 24

По клиническому течению:

Классификация кист поджелудочной железы (часть 2)

Острые ( до 2 –

По клиническому течению: Классификация кист поджелудочной железы (часть 2) Острые ( до
3 месяцев)
Подострые ( от 3 до 6 месяцев)
Хронические ( от 6 месяцев до нескольких лет)

По тяжести течения:
Простые
Осложненные (нагноением, перфорацией с перитонитом, кровотечение, свищи, злокачественное перерождение)

.

VI

VII

4 стадии формирования кисты поджелудочной железы:
1. Через 1-1,5 месяца от начала заболевания формируется первичная полость кисты;
2. Через 2-3 месяца формируется капсула. Оболочка кисты рыхлая и легко рвется;
3. Через полгода завершается формирование капсулы, ее стенки образует плотная фиброзная ткань;
4. От полугода до года киста обосабливается, становится подвижной и с легкостью отделяется от соседних тканей

Слайд 25

Болевой синдром (80%) – сначала неопределенные, потом постоян-ные, тянущие, давящие в

Болевой синдром (80%) – сначала неопределенные, потом постоян-ные, тянущие, давящие в эпигастральной
эпигастральной области, правом и ле-вом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку, могут быть в виде колик

Клиника и диагностика кист (часть 1)

Диспептические явления (20 – 30%) – нарушение функции кишечника, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, тош-нота, рвота, отрыжка, изжога, запор или понос

Изменение общего состояния (40 – 60%) – слабость, быстрая утомля-емость, похудание, лихорадка (чаще при больших кистах и злока-чественном перерождении)

Симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюш-ной полости

Наличие пальпируемой опухоли (60%) – опухоль имеет четкие грани-цы, форма округлая или овоидная, гладкая поверхность, может быть плотной и бугристой, может быть зыбление, перкуторно – наличие тупости, окруженной зоной тимпанита

I

II

III

IV

V

Слайд 26

Признаки осложненного течения кисты:
Перфорация – внезапные острые боли, коллапс, симптомы

Признаки осложненного течения кисты: Перфорация – внезапные острые боли, коллапс, симптомы раздражения
раздражения брюшины, исчезновение или уменьшение опухоли

Клиника и диагностика кист (часть 2)

Образование внутренних свищей – боли уменьшаются, температура сни-жается, киста уменьшается в размерах, возможно самоизлечение или формирование гнойников в брюшной полости, перитонит

Нагноение кисты – боли усиливаются, температура нарастает, опухоль увеличивается, нарастает гнойная интоксикация

Кровотечение в полость кисты – сильные боли, явления внутреннего кровотечения, быстрое увеличение кисты, может быть прорыв в брюш-ную полость

Явления кишечной непроходимости – возникает в результате сдавле-ния кишечника кистой, спайками

I

II

III

IV

V

VI

Злокачественное перерождение – ухудшение общего состояния, рост инфильтрата, свищи

Диагностика кист теми же инструментальными методами, что и при ХП

Слайд 27

Виды операций:
Полное удаление кист: а – экстирпация; б – резекция

Виды операций: Полное удаление кист: а – экстирпация; б – резекция части
части железы с кистой; в – панкреатодуоденальная резекция (ПДР)

Лечение кист

Неполное удаление кист: а – вскрытие и ушивание полости кисты; б – цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся части поджелудочной железы; в - внутреннее дренирование кисты: цистоеюно-анастомоз, цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз

Наружное дренирование при нагноении или несформировавшейся стенке кисты, что в 35 – 40% случаев приводит к формированию свища: а – ла-паротомия, опорожнение и дренирование; б – наружное дренирование с тампонированием кисты по А.В.Вишневскому; в – внебрюшинное дрени-рование кисты через люмботомию; г – марсупиализация – подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке

Чрезкожное, трансперитонеальное дренирование кисты под контролем УЗИ, КТ, возможно со склерозированием кисты 96% этиловым спиртом


I

II

III

IV

Слайд 28

Дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ

Дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ

Слайд 29

Свищи поджелудочной железы

Образованию свищей способствуют: затруднение оттока пан-креатического сока по главному панкреатическому

Свищи поджелудочной железы Образованию свищей способствуют: затруднение оттока пан-креатического сока по главному
протоку и непрекращающаяся соковыделительная функция железы. Вследствие потерь панкреатических ферментов развиваются анемия, гипопротеинемия, инсулиновая недостаточность, хро-ническая интоксикация больного вплоть до развития амило-идоза почек и других органов

Свищи поджелудочной железы, как и кисты, являются осложнением воспалительного процесса в поджелудочной железе или травмы этого органа

ДИАГНОСТИКА: фистулография, ЭРХПГ, ФГДС,УЗИ, КТ, лаборатор-ные исследования содержимого, выделяющегося по свищу

Свищами поджелудочной железы называют патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами.

Слайд 30

По этиологии:

Классификация свищей поджелудочной железы

после деструктивного панкреатита, травмы поджелудочной железы, наружного
дренирования

По этиологии: Классификация свищей поджелудочной железы после деструктивного панкреатита, травмы поджелудочной железы,
поджелудочной железы

По связи с протоковой системой железы:

По локализации:

исходящие из головки, тела, хвоста поджелудочной железы, смешанные

По сообщение с внешней средой:

- наружные; 2. - внутренние; 3. - наружно-внутренние

По сочетанию свища поджелудочной железы:

с желчным и кишечным свищами

а) имеется связь свища с протоком (панкреатические)
б) проходимость протока нарушена; свищ не связан с протоком(парапанкреатические)

I

II

III

IV

V

VI

А– неосложненные; Б - осложненные

VII

А – первичные; Б - рецидивирующие

Слайд 31

1

Лечение свищей поджелудочной железы

Консервативной терапии подлежат неполные и неосложненные свищи:
диета (исключить жирную

1 Лечение свищей поджелудочной железы Консервативной терапии подлежат неполные и неосложненные свищи:
пищу);
секретопонижающие препараты (атропин, квамател, октриатид);
ингибиторы протеаз ( контрикал, гордокс);
местно – введение р. йода, ляписа, рентгенотерапия, облучение ра-дием
окклюзия свища РАБРОМ – рассасывающийся, антибактериальный, биологический рентгеноконтрастный окклюзионный материал, соз-дан на основе белков плазмы крови с регулируемым временем от-вердения и рассасывания. Длительность лечения более 10 суток. Рецидив до 13,7%.
Оперативное лечение:
анастомоз свища с ЖКТ (панкреатоеюно -, фистулогастро -, фистуло-еюно-анастомозы подкожно по Смирнову);
панкератофистулотомия;
резекция поджелудочной железы со свищем;
коррекция с помощью ЭПСТ
пластика протока железы

2

Слайд 32

ЛИТЕРАТУРА

Багненко С.Ф. Хронический панкреатит. – С.-Петербург, 2000.
Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П.,

ЛИТЕРАТУРА Багненко С.Ф. Хронический панкреатит. – С.-Петербург, 2000. Белокуров С.Ю., Могутов М.С.,
Якубов Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения. – Ярославль, 2003.
Богер М. М. Панкреатиты. - Новосибирск, 1984.
Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. – М., «Медицина», 1976.
Виноградов В. В. и др. Хирургия панкреатита. - Ташкент, 1974.
Виноградов В. В. и др. Кисты поджелудочной железы. - Ташкент, 1975.
Данилов М. В. и др. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995.
Земсков В. С. с соавт. Постпанкреаторезекционный синдром. - Киев, 1986.
Кузин М. И.,Данилов М. В.,Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит. М.,1985.
Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М., 1976.
Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. – М., 2000.
Радзиховский А. П. Свищи поджелудочной железы. - Киев, 1987
Скуя Н. А. Заболевания холангио-дуоденопанкреатической зоны. -Рига, 1981.
Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы. - М., 1986.
Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. - Кишинев, 1978.
Смирнов А. В., Порембский О. Б., Фрид Д. И. Хирургическое лечение заболе-ваний поджелудочной железы и периампулярной области. - Л., 1972.
Шалимов А. А. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1964.
Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М, 1970.
Шелагуров А. А. Болезни поджелудочной железы. - М, 1970.
Имя файла: Хронический-панкреатит,-свищи-и-кисты-поджелудочной-железы.pptx
Количество просмотров: 78
Количество скачиваний: 2