Хронический панкреатит, свищи и кисты поджелудочной железы

Петрозаводский государственный университет
медицинский институт
кафедра госпитальной хирургии, ЛОР - болезней,
офтальмологии, стоматологии, онкологии, урологии
Лекция ”ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ,
СВИЩИ И КИСТЫ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ”
Кафедра госпитальной хирургии
заведующий кафедрой
д.м.н. Алексей Иванович Фетюков
Петрозаводск, 2020 г.

ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ:
1 – Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
2 – Хронический панкреатит
3 – Кисты поджелудочной железы
4 – Свищи поджелудочной железы
РАЗДЕЛЫ:
Актуальность
Определение
Классификация
Клиника
Диагностика
Лечебная тактика
Исходы
ЛИТЕРАТУРА
План лекции

Хронический панкреатит
Поджелудочная железа - это крупная пищеварительная железа, по размерам уступающая только печени. В течение суток она вырабатывает 500–700 мл панкреатического сока, который содержит ферменты, участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов, и по протокам поступает в двенадцатиперстную кишку – функция внешней секреции.
Во-вторых железа – участвует в регуляции углеводного и жирового обменов в организме – функция внутренней секреции.

Гастропанкреатодуоденальная зона

Хронический панкреатит

Схема забрюшинного пространства
панкреато-дуоденального комплекса
1 – Поджелудочная железа, 2 – Забрюшинная фасция, 3 – Переднее околоободочное клетчатое
пространство
4 – Фасция Тольдта, 5 – Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки
6 – Заднее околоободочное пространство Стромберга , 7 – Передняя преренальная фасция

Хронический панкреатит
Хронический панкреатит (ХП) – это воспалительно – деге-неративный процесс, протекающий с фазами обостре-ния и ремиссии, характеризующийся в конечном итоге замещением функционирующей ткани железы соедини-тельной и развитием панкреатопатии.
Первое определение ХП принадлежит M.Comfort и соав. (1946)
Актуальность
1 – рост показателей заболеваемости, обусловленный истинным ростом ЖКБ, злоупотреблением алкоголем;
2 – трудности в диагностике (диагностические ошибки от 10% до 40%). ХП часто симулирует другие заболевания: гастрит, дуоденит, холецистит, колит т.п.;
3 – трудности в выборе комплексного лечения и, в час-тности, хирургического;
4 – ряд вопросов этиологии и патогенеза ХП остаются дискутабельными.

Этиопатогенез ХП
ХП, как правило, в 70 – 80% случаев является следствием острого панкреатита:
- после 1 – го приступа – в 10% случаев
- после нескольких приступов – в 70 % наблюдений
В связи с этим различают:
1 – первичный ХП
2 – рецидивирующий
3 – резидуальный
4 – осложненный (диабет, кисты, свищи, холецистит, камни протоков железы)

1
Классификация хронического панкреатита
(Марсельско-Римская 1988)
Кальцифицированный (калькулезный)
2
Обструктивный
3
Фиброзно-индуративный
4
Кисты и псевдокисты поджелудочной железы

Классификация хронического панкреатита
(по Ю. М. Панциреву)

Классификация хронического панкреатита
по М.И. Кузину

Схема патогенеза
хронического первичного панкреатита

стадия – легкой степени (начальная) - обострения 1 – 2
раза в год; без признаков нарушения функции подже-
лудочной железы
стадия – средней тяжести - обострения 3 – 4 раза в год;
нарушение функции – вторичный сахарный диабет
стадия – тяжелой степени (терминальная, кахектическая)
частые и длительные обострения, упорные поносы,
прогрессирующее истощение, полигипоавитаминозы
В последнее время выделяется аутоиммунный ХП-это отдельная категория заболевания с неизвест-ной этиологией и аутоиммунным патогенезом
Стадии течения хронического панкреатита
1
2
3

Боль (92 – 95%) – ведущая жалоба. Боли в эпигастрии, подреберье – силь-ные, постоянные, сверлящие, колющие, схваткообразные, опоясывающие, усиливающиеся после приема жирной, обильной холодной или горячей пи-щи, при длительном лежании на спине
Диспептические расстройства (30 – 40%) – тошнота, рвота, метеоризм, чередование запоров и поносов, отсутствие аппетита
Клиника ХП
Диарея – стеаторея (выделение жира с калом), реже креаторея ( выделение с калом непереваренных мышечных волокон), потеря массы тела, слабость, похудание, астенизация.
Сахарный диабет (25 – 40%) – при выраженном ХП часто в латентной фор-ме, потребность в больших дозах инсулина, редкость кетоацидоза
В анамнезе - частые приступы о. панкреатита, заболевания желчных путей или 12-ти перстной кишки, перемежающаяся иктеричность склер или явная желтуха
При осмотре – болезненность и резистентность при пальпации поджелу-дочной железы, при обследовании лабораторно улавливается уклонение фе-рментов (гиперамилазурия, гиперамилаземия, гиперлипаземия)
Исследуется внешняя и внутренняя функция поджелудочной железы

Инструментальные методы исследования
обзорная рентгенография брюшной полости: обызвествление паренхимы, возможны камни вирсунгова протока;
рентгеноскопия желудка и 12-ти перстной кишки с гипотонией: выправление подковы 12-ти перстной кишки, дивертикулы, реф-люкс контраста в протоки, расширение позадидиафрагмального пространства, симптом Фройберга – перевернутой «3»
ирригоскопия: опущение ободочной кишки
УЗИ, МРТ, СКТ
ФГДС, ЭРХПГ, ЧПХГ, фистулография
Селективная ангиография
лапароскопия с оментобурсоскопией и биопсией железы
Биопсия локального увеличения поджелудочной железы под контролем УЗИ и КТ
Дифференцировать: рак поджелудочной железы, хр. абдоминальную ишемию, «солярный» синдром (солярит), хр. колит.
1
2
3
4
5
6
7
8

Вирсунгография (ЭРХПГ)

Осложнения ХП

Оперативное лечение ХП
Основные показания к оперативному лечению:
выраженные болевой синдром
неэффективность консервативной терапии
наличие осложнений
Цель оперативного вмешательства:
1 – устранение болевого синдрома
2 – коррекция осложнений панкреатита
3 – возможно максимальное сохранение функции под-желудочной железы и ее островкового аппарата
4 – устранение первоначальной причины ХП

А
Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней (по поводу хронического панкреатита) (часть 1)
Операции на поджелудочной железе
Резекция всей или части железы: тотальная панкреатэктомия; панкреато-дуоденальная резекция; левосторонняя резекция железы с энтероанастомозом или без него
Панкреато-дигестивные анастомозы ( при расширении вирсунгова протока до 15 – 20 мм)
Дренаж кисты: наружный или внутренний
Литотомия
Перевязка главного панкреатического протока
Пломбировка протоков поджелудочной железы силиконовым эластомером через устье панкреатического протока
Б
Операции на органах, связанных с поджелудочной железой:
Холецистэктомия
Наружный дренаж желчных путей: холецистостомия и холедохостомия
Внутренний дренаж желчных путей: холедоходуоденоанастомоз, холидехоеюноанастомоз, холецисто-еюноанастомоз, гепатохолангиоеюноанастомоз, диссоциация протоков по В.А.Тарасову
Операции на большом дуоденальном сосочке: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная сфинктеропластика, транспапиллярный дренаж
а. Операции на желчной системе:
б. Операции на желудочно-кишечном тракте:
Гастроэнтероанастомоз
Гастроэктомия
Выключение привратника
Резекция желудка с анастомозом по Ру, для выключения двенадцатиперстной кишки
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
1
2
3
4

В
Классификация оперативных вмешательств на поджелудочной железе и органах, связанных с ней (по поводу хронического панкреатита) (часть 2)
Операции на вегетативной нервной системе (при паренхима-тозно – фиброзной форме ХП)
Тораколюмбальная
Резекция чревных нервов
Резекция полулунных узлов (двусторонняя или односторонняя)
Спланхникэктомия с резекцией полулунного узла
Постганглионарная невротомия по Joshioka – Wakabayashi
Периартериальная невротомия печеночного ствола по Lataryet
Маргинальная невротомия
а. Симпатэктомия:
б. Ваготомия
в. Лапароскопическая лазеротерапия
1
2
3
4
5
6
7

Кисты поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы – это огра-ниченные организованными стенками скоп-ления жидкости, образующиеся в паренхи-ме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей

Врожденные кисты (чаще истинные, стенка из плотного слоя фиброзной соединитель-ной ткани с кровеносными сосудами и эпителиальной выстилкой)
Классификация кист поджелудочной железы (часть 1)
Дермоидные кисты
Тератомные кисты
Фиброкистозная дегенерация
Воспалительные кисты
Псевдокисты в результате перенесенного деструктивного панкреатита
Ретенционные кисты: при хроническом панкреатите, при закупорке протока,
при сдавливании поджелудочной железы извне.
Травматические кисты
В результате непосредственного повреждения железы
В результате индиректного повреждения железы
Паразитарные кисты
Эхинококкоз железы
Цистицеркоз железы
Неопластические кисты
Кистаденомы
Кистаденокарциномы
4. Врожденные аденомы
5. Поликистозная дегенерация
3. Кавернозные гемангиомы 5. Саркома
4. Кистозные эпителиомы 6. Лимфангиомы
I
II
III
IV
V

По клиническому течению:
Классификация кист поджелудочной железы (часть 2)
Острые ( до 2 – 3 месяцев)
Подострые ( от 3 до 6 месяцев)
Хронические ( от 6 месяцев до нескольких лет)
По тяжести течения:
Простые
Осложненные (нагноением, перфорацией с перитонитом, кровотечение, свищи, злокачественное перерождение)
.
VI
VII
4 стадии формирования кисты поджелудочной железы:
1. Через 1-1,5 месяца от начала заболевания формируется первичная полость кисты;
2. Через 2-3 месяца формируется капсула. Оболочка кисты рыхлая и легко рвется;
3. Через полгода завершается формирование капсулы, ее стенки образует плотная фиброзная ткань;
4. От полугода до года киста обосабливается, становится подвижной и с легкостью отделяется от соседних тканей

Болевой синдром (80%) – сначала неопределенные, потом постоян-ные, тянущие, давящие в эпигастральной области, правом и ле-вом подреберье, иррадиируют в спину, лопатку, могут быть в виде колик
Клиника и диагностика кист (часть 1)
Диспептические явления (20 – 30%) – нарушение функции кишечника, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, тош-нота, рвота, отрыжка, изжога, запор или понос
Изменение общего состояния (40 – 60%) – слабость, быстрая утомля-емость, похудание, лихорадка (чаще при больших кистах и злока-чественном перерождении)
Симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюш-ной полости
Наличие пальпируемой опухоли (60%) – опухоль имеет четкие грани-цы, форма округлая или овоидная, гладкая поверхность, может быть плотной и бугристой, может быть зыбление, перкуторно – наличие тупости, окруженной зоной тимпанита
I
II
III
IV
V

Признаки осложненного течения кисты:
Перфорация – внезапные острые боли, коллапс, симптомы раздражения брюшины, исчезновение или уменьшение опухоли
Клиника и диагностика кист (часть 2)
Образование внутренних свищей – боли уменьшаются, температура сни-жается, киста уменьшается в размерах, возможно самоизлечение или формирование гнойников в брюшной полости, перитонит
Нагноение кисты – боли усиливаются, температура нарастает, опухоль увеличивается, нарастает гнойная интоксикация
Кровотечение в полость кисты – сильные боли, явления внутреннего кровотечения, быстрое увеличение кисты, может быть прорыв в брюш-ную полость
Явления кишечной непроходимости – возникает в результате сдавле-ния кишечника кистой, спайками
I
II
III
IV
V
VI
Злокачественное перерождение – ухудшение общего состояния, рост инфильтрата, свищи
Диагностика кист теми же инструментальными методами, что и при ХП

Виды операций:
Полное удаление кист: а – экстирпация; б – резекция части железы с кистой; в – панкреатодуоденальная резекция (ПДР)
Лечение кист
Неполное удаление кист: а – вскрытие и ушивание полости кисты; б – цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся части поджелудочной железы; в - внутреннее дренирование кисты: цистоеюно-анастомоз, цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз
Наружное дренирование при нагноении или несформировавшейся стенке кисты, что в 35 – 40% случаев приводит к формированию свища: а – ла-паротомия, опорожнение и дренирование; б – наружное дренирование с тампонированием кисты по А.В.Вишневскому; в – внебрюшинное дрени-рование кисты через люмботомию; г – марсупиализация – подшивание стенок кисты к передней брюшной стенке
Чрезкожное, трансперитонеальное дренирование кисты под контролем УЗИ, КТ, возможно со склерозированием кисты 96% этиловым спиртом
I
II
III
IV

Дренирование кисты поджелудочной железы под контролем УЗИ

Свищи поджелудочной железы
Образованию свищей способствуют: затруднение оттока пан-креатического сока по главному панкреатическому протоку и непрекращающаяся соковыделительная функция железы. Вследствие потерь панкреатических ферментов развиваются анемия, гипопротеинемия, инсулиновая недостаточность, хро-ническая интоксикация больного вплоть до развития амило-идоза почек и других органов
Свищи поджелудочной железы, как и кисты, являются осложнением воспалительного процесса в поджелудочной железе или травмы этого органа
ДИАГНОСТИКА: фистулография, ЭРХПГ, ФГДС,УЗИ, КТ, лаборатор-ные исследования содержимого, выделяющегося по свищу
Свищами поджелудочной железы называют патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами.

По этиологии:
Классификация свищей поджелудочной железы
после деструктивного панкреатита, травмы поджелудочной железы, наружного
дренирования поджелудочной железы
По связи с протоковой системой железы:
По локализации:
исходящие из головки, тела, хвоста поджелудочной железы, смешанные
По сообщение с внешней средой:
- наружные; 2. - внутренние; 3. - наружно-внутренние
По сочетанию свища поджелудочной железы:
с желчным и кишечным свищами
а) имеется связь свища с протоком (панкреатические)
б) проходимость протока нарушена; свищ не связан с протоком(парапанкреатические)
I
II
III
IV
V
VI
А– неосложненные; Б - осложненные
VII
А – первичные; Б - рецидивирующие

1
Лечение свищей поджелудочной железы
Консервативной терапии подлежат неполные и неосложненные свищи:
диета (исключить жирную пищу);
секретопонижающие препараты (атропин, квамател, октриатид);
ингибиторы протеаз ( контрикал, гордокс);
местно – введение р. йода, ляписа, рентгенотерапия, облучение ра-дием
окклюзия свища РАБРОМ – рассасывающийся, антибактериальный, биологический рентгеноконтрастный окклюзионный материал, соз-дан на основе белков плазмы крови с регулируемым временем от-вердения и рассасывания. Длительность лечения более 10 суток. Рецидив до 13,7%.
Оперативное лечение:
анастомоз свища с ЖКТ (панкреатоеюно -, фистулогастро -, фистуло-еюно-анастомозы подкожно по Смирнову);
панкератофистулотомия;
резекция поджелудочной железы со свищем;
коррекция с помощью ЭПСТ
пластика протока железы
2

ЛИТЕРАТУРА
Багненко С.Ф. Хронический панкреатит. – С.-Петербург, 2000.
Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубов Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения. – Ярославль, 2003.
Богер М. М. Панкреатиты. - Новосибирск, 1984.
Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. – М., «Медицина», 1976.
Виноградов В. В. и др. Хирургия панкреатита. - Ташкент, 1974.
Виноградов В. В. и др. Кисты поджелудочной железы. - Ташкент, 1975.
Данилов М. В. и др. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995.
Земсков В. С. с соавт. Постпанкреаторезекционный синдром. - Киев, 1986.
Кузин М. И.,Данилов М. В.,Благовидов Д. Ф. Хронический панкреатит. М.,1985.
Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М., 1976.
Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит. – М., 2000.
Радзиховский А. П. Свищи поджелудочной железы. - Киев, 1987
Скуя Н. А. Заболевания холангио-дуоденопанкреатической зоны. -Рига, 1981.
Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы. - М., 1986.
Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. - Кишинев, 1978.
Смирнов А. В., Порембский О. Б., Фрид Д. И. Хирургическое лечение заболе-ваний поджелудочной железы и периампулярной области. - Л., 1972.
Шалимов А. А. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1964.
Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М, 1970.
Шелагуров А. А. Болезни поджелудочной железы. - М, 1970.