Неотложная кардиологическая помощь в практике стоматолога

Приказ о неотложной помощи в стоматологии № 1496н от 07.12.2011 “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях”.

По времени развития неотложных состояний
До лечения -1,5 %
Во время или после местной анестезии -54,9 %
Во время лечения- 22%
После лечения -15,5 %
После выхода из кабинета -155 %

В современной стоматологической практике возникновение неотложных состояний достаточно распространённое прогнозируемое явление : специфические факторы амбулаторного стоматологического приёма
массовый вид амбулаторной медицинской помощи, находящийся по обращаемости на втором месте после общетерапевтического
времени для всестороннего обследования больного не всегда хватает.

Высок процент пациентов с наличием сопутствующей соматической патологии
Стоматологическое вмешательство у многих больных проводится при значительном психо-эмоциональном напряжении, связанном с длительно продолжающимся болевым синдромом
Это обусловливает снижение порога восприятия раздражений и повышает стресс-реакции организма до патологического уровня

Значительная часть сегодняшних пациентов имеет отрицательные эмоциональные воспоминания о посещении стоматологического кабинета в прошлом
Не следует забывать и о возможности токсического действия анестезирующих препаратов, способных вызывать тяжёлые осложнения, опасные для жизни пациента
Каждый врач- стоматолог должен уметь распознать наиболее часто встречающиеся неотложные состояния и уметь оказать первую помощь

Причины возникновения неотложных состояний
Эмоционально-болевой синдром
Стоматологическое вмешательство - эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов
.

Причины подобных реакций
- ранее проведённые болезненные манипуляции,
- страх перед медицинским вмешательством,
- особенности темперамента пациентов,
- пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом,
- страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций

Соматические заболевания пациента влияют на исход стоматологического лечения
Стоматологическое лечение может спровоцировать обострение заболевания, вплоть до терминальных состояний
Стоматолог обязан еще до лечения провести консультацию с соответствующими специалистами о необходимой премедикации.

Стратегия неотложной помощи
Лечить медикаментозно
Наблюдать/ обследовать
Если исключить опасное заболевание нельзя- вести как опасное
Успокоить
Пациент , доверяя врачу успокаивается

Гипертонический криз
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения
Определение ГК (ВОЗ)

Клиническая картина
Внезапное начало.
Высокий (относительно привычных цифр) подъем АД
Церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы.
Цель терапии ГК - плавное снижение АД на 25%
в течении 2-6 часов

Осложненные гипертонические кризы
Гипертоническая энцефалопатия
Инфаркт головного мозга
Внутричерепное кровоизлияние
Расслоение аорты
Острая левожелудочковая недостаточность
Отек лёгких
Расслоение аорты
Почечная недостаточность
Эклампсия

Перед лечением криза врачу необходимо решить вопрос о наличии осложнений
Неосложненный ГК
- нифедипин 5-20 мг
каптоприл 25-50 мг
пропранолол 20-40 мг (при тахикардии)
Эналаприлат в дозе 0,625–1,25 мг в\в струйно

Неосложненное течение гипертонического криза
состояние, при котором требуется снижение АД в течение нескольких часов и которое не сопровождается появлением признаков поражения органов-мишеней
В этом случае ГК может быть купирован с помощью приема одного из антигипертензивных препаратов, начало действия которого варьирует от 5 до 60 мин после приема

Лечение неосложненного гипертонического криза
В случае отсутствия эффекта снижения АД через 30–40 мин на 10–15% к исходному уровню следует повторить прием того же антигипертензивного препарата или принять препарат из другой группы
Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях !!!!!
При ГК, не купирующемся на догоспитальном этапе, а также сочетающемся с выраженной энцефалопатией и другими осложнениями, требуется экстренная госпитализация в специализированный стационар

Гипертонические кризы осложненные (жизнеугрожающие)
Осложненное течение ГК – состояние, при котором требуется экстренная терапия (снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов)
сопровождается появлением или усугублением признаков поражения органов-мишеней:
нестабильная стенокардия
инфаркт миокарда
острая левожелудочковая недостаточность
расслаивающая аневризма аорты
эклампсия, инсульт
отек диска зрительного нерва

Пациенты с осложненным течением ГК должны быть госпитализированы в специализированный стационар
Применяют лекарственные препараты, начало действия которых варьирует от 1 до 10–20 мин после введения

Гипертонические кризы осложненные (жизнеугрожающие)
При систолическом АД более 200 мм рт. ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт. ст. показана интенсивная антигипертензивная терапия
В течение первых 30 мин АД следует снижать не более чем на 25% от исходного уровня
в последующие 2 часа – систолическое АД до 160 мм рт. ст., диастолическое АД – до 100 мм рт. ст.
Не следует снижать уровень АД слишком быстро (во
избежание ишемии головного мозга, почек, миокарда)

Особенности оказания неотложной помощи в зависимости от осложнений ГК
острый коронарный синдром:
нитраты в/в (изокет по 10 мл 0,1% раствора развести в 200–400 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить в/в капельно с начальной скоростью 10 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 75–100 мкг/мин)
БАБ в/в (0,1% раствор обзидана по 1 мл под контролем ЧСС и АД);

Гипертонические кризы осложненные (жизнеугрожающие)
острая левожелудочковая недостаточность и отек легких:
нитраты в/в капельно (изокет по 10 мл 0,1% раствора развести в 200–400 мл и 0,9% раствора хлорида натрия и вводить в/в капельно с начальной скоростью 10 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 75–100 мкг/мин)
фуросемид в/в 40–80 мг и более под контролем АД; эналаприлат в/в 1,25 мг (1 мл)
при недостаточном эффекте – нитропруссид натрия в/в капельно из расчета 0,5–10 мкг/кг/мин, растворив в 250–500 мл 5% глюкозы, под контролем АД

Гипертонические кризы осложненные (жизнеугрожающие)
острая гипертоническая энцефалопатия:
нитропруссид натрия в/в 0,5–10 мкг/кг/мин растворить в 250–500 мл 5% глюкозы, под контролем АД
фуросемид в/в 40 мг
25% раствор сульфата магния в/в струйно по 5–10 мл, при необходимости в/в капельно по 1–2 г/ч
при судорожном синдроме 0,5% раствор диазепама (реланиум) в/в по 2–4 мл;

Гипертонические кризы осложненные (жизнеугрожающие)
феохромоцитомные кризы:
α-адреноблокаторы (фентоламин в/в 5–20 мг); нитропруссид натрия в/в 0,5–1,0 мкг/кг/мин, растворив в 250–500 мл 5% глюкозы, под контролем АД
нифедипин по 10 мг пож язык.
Противопоказаны БАБ в качестве первоначального средства

ГК при беременности
АД 160/100 мм рт. ст. и выше у беременных женщин должно рассматриваться как неотложная ситуация, требующая немедленной госпитализации даже при отсутствии симптоматики !!!!!
В зависимости от тяжести состояния, срока предполагаемого родоразрешения выбирается парентеральный или пероральный путь введения препаратов
Допустимые препараты: метилдопа (допегит) 750–2000 мг/сут в 3–4 приема; сульфат магния в/в в начальной дозе 4–6 г за 15–20 мин, затем возможен переход на в/в капельное введение 1,5–2 г/ч (профилактика судорог); нифедипин 10 мг внутрь
Противопоказаны: ИАПФ, ангиотензиновые блокаторы !!!!!

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца – это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком
Стабильная стенокардия – хронический тип преходящей стенокардии, провоцируемый физической активностью или эмоциями и купируемый в течение нескольких минут в покое
Эпизоды стенокардии часто сопровождаются преходящей депрессией сегмента ST на ЭКГ, но стойкое повреждение миокарда при этом не развивается

Характерные симптомы стабильной стенокардии
характер ощущений – давящая, сжимающая, иногда жгучая боль, а также ощущение тяжести
локализация – боль загрудинная или в передних отделах грудной клетки, иногда иррадиирует в плечи, руки, шею, лопатку, нижнюю челюсть или в верхние отделы живота
боль интенсивная или умеренной интенсивности, иногда вместо боли ощущается дискомфорт
продолжительность – обычно от 1–3 до 20 мин
факторы, провоцирующие боль – физическая нагрузка, холодный воздух, обильный прием пищи, волнение
факторы, облегчающие боль, – покой, прием нитроглицерина

Купирование
приступа стенокардии
Быстродействующие нитраты (нитроглицерин по 1 таблетке 0,5 мг с интервалом 5 мин – до 3-х раз, либо нитросорбид по 10 мг 1–2 таблетки, либо аэрозольные формы нитроглицерина или изосорбида динитрата по 1 дозе 2–3 раза)
Эффект наступает обычно через 1–3 минуты, продолжительность действия до 30 мин
Если в течение 15 мин после повторных приемов нитроглицерина приступ не купируется или нарастает, то имеется большая вероятность развития некроза (инфаркт) миокарда и требуется срочная госпитализация больного !!!!!

Острый коронарный синдром
"Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа
клинических признаков или симптомов, позволяющих
подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ)
или нестабильную стенокардию (НС)"
Включает в себя ОИМ
и нестабильную стенокардию (НС).
* по руководству АКК/ААС, 2000 г

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)
В течение 24 ч диагноз должен быть уточнен

У пациента с подозрением на ОКС
Многоканальная ЭКГ, многоканальный мониторинг ST (либо повторные ЭКГ, если проведение мониторинга невозможно)
Тропонин T или I в момент поступления; при нормальном уровне через 6 и 12 часов
Миоглобин или МВ-КФК (масс-метод) в первые 6 часов или в случае недавно (менее 2 недель) перенесенного ИМ.

Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда
Обычно на ЭКГ нет подъема сегмента ST
В крови количество маркеров миокарда не достигает диагностического уровня для ИМ
У пациентов с нестабильной стенокардией существует высокий риск развития ИМ в первые недели и месяцы

ВСЕ
пациенты с подозрением на ОКС должны быть немедленно госпитализированы
! ! ! Диагноз уточняют
В большинстве случаев острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST формируется инфаркт миокарда с зубцом Q
при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST при повышении уровня маркеров некроза диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q
а при нормальном их уровне – нестабильная стенокардия

Бригада «03»
быстрая госпитализация в профильное отделение!!!!!
ацетилсалициловая кислота и БАБ (пропроналол
20–40 мг, метопролол 50 мг), если не получал на предыдущем этапе оказания помощи
клопидогрель 300 мг, если не получал на предыдущем этапе оказания помощи
морфин 2–4 мг внутривенно при сохраняющемся болевом синдроме после приема нитроглицерина
срочная регистрация ЭКГ
тропониновый тест
гепарин нефракционированный 70 МЕ/кг (не более 5000 МЕ) в/в при изменениях на ЭКГ;
при наличии элевации сегмента ST – проведение системного тромболизиса и срочная госпитализация в сосудистый центр.

Кардиогенный шок
Кардиогенный шок (КШ) – это осложнение острого ИМ, связанное со значительным снижением сердечного выброса, приводящее к системной гипотензии и нарушению перфузии органов и тканей

Критерии диагностики КШ
систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. на протяжении
30–60 мин и более
(о КШ следует думать и в тех случаях, если для поддержания АД выше 90 мм рт. ст. требуется внутривенное введение инотропных средств либо баллонная контрапульсация аорты)

Лечение КШ
При достижении систолического АД выше 90 мм рт. ст. допустимо параллельное введение нитратов в/в (изосорбида динитрат 0,1% 10–20 мл с начальной скоростью 5–10 мкг/кг/мин)
При низком напряжении кислорода (60 мм рт. ст. и ниже) – респираторная поддержка (ИВЛ)

Лечение КШ
КШ является показанием для проведения баллонной контрапульсации аорты с последующим экстренным осуществлением чрескожных коронарных интервенционных вмешательств (ангиопластика, стентирование) либо коронарного шунтирования
Лечение проводится в ОРИТ

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ
Это осложнение различных заболеваний и состояний, характеризующееся снижением насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью и/или чрезмерным увеличением постнагрузки, приводящим к острому венозному застою в легких
Выделяют интерстициальный отек (клинический эквивалент – сердечная астма) и альвеолярный (развернутая картина отека легких)

Клиническая картина отека
одышка вплоть до удушья
ортопноэ
кашель (сначала сухой, затем с пенистой мокротой, нередко окрашенной в розовый цвет), в далеко зашедших случаях – выделение пены изо рта и носа
бледность кожных покровов, акроцианоз, гипергидроз
Возбуждение, чувство страха смерти

Неотложные мероприятия при отеке легких
Положение с возвышенным головным концом
Приподнятое положение туловища (при развернутом отеке легких – положение сидя со спущенными ногами)
быстродействующие нитраты сублингвально: нитроглицерин 2 таблетки или нитроспрей 1–2 дозы или нитросорбид 10 мг
увлажненный кислород, пропущенный через 70% спирт, через носовой катетер или дыхательную маску

Неотложные мероприятия при отеке легких
наркотические анальгетики: в/в морфин 1% 1 мл дробно по 0,2–0,5 мл, промедол 2% 1 мл
Применение наркотических анальгетиков следует избегать при угнетении дыхательного центра, ХОБЛ, нарушениях мозгового кровообращения, отеке мозга
петлевые диуретики: фуросемид в/в струйно в дозе
40–80–120 мг и более в зависимости от тяжести состояния и ответа на проводимую терапию

Неотложные мероприятия при отеке легких
при развитии отека легких на фоне ГК дополнительно вводят эналаприл 0,5–1 мл в/в струйно
нитропруссид натрия 0,1–5 мкг/кг/мин (50 мг препарата разводят в 200–400 мл 5% раствора глюкозы) при резистентной гипертонии
при сохранении признаков отека легких на фоне стабилизации гемодинамики с целью уменьшения капилярно-альвеоляр­ной проницаемости возможно в/в введение ГКС: преднизолон 30–90 мг
при напряжении кислорода 60 мм рт. ст. и ниже на фоне проводимой терапии и ингаляции 100% увлажненным кислородом пациента переводят на ИВЛ

Задача 1
На прием к стоматологу-хирургу в условиях городской стоматологической поликлиники обратилась пациентка З., 60 лет, с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.6 вне обострения.
Из анамнеза известно, что пациентка 8 лет назад перенесла инсульт.
Вопрос :
Какие анестетики могут быть использованы для проведения местной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии у пациентки

Ответ к задаче 1
У пациентки рекомендуется использовать анестетики без вазоконстриктора, с фенипрессином или адреналином в концентрации не более 1 : 200 000; карпулированные препараты: Septanest (1 : 200 000), Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина), Scandonest 3 % plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без вазоконстриктора), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах и манипуляциях).

Задача 2
На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Л., 64 года, у которого по ортопедическим показаниям в плановом порядке должен быть удален зуб
Из анамнеза жизни пациента известно, что ему 10 лет назад диагностирована ишемическая болезнь сердца и по поводу данного заболевания он постоянно принимает лекарственные средства (поддерживающая терапия).
Вопросы :
1. Можно ли приступить к операции удаления зуба 1.8 сразу же после обращения пациента к стоматологу-хирургу?
2. Каким должен быть алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, проводимых пациенту с ишемической болезнью сердца перед указанным оперативным вмешательством?

Ответ на задачу 2
1. В данной клинической ситуации сразу же после обращения пациента к стоматологу-хирургу приступить к операции удаления зуба невозможно.
2. Оперативному вмешательству у лиц с ишемической болезнью сердца, осуществляемому стоматологом-хирургом в плановом порядке в амбулаторных условиях, обязательно должны предшествовать диагностическое обследование и лечебные мероприятия, выполняемые по следующему плану:
– стандартное физикальное обследование терапевтом с оценкой нейропсихологического статуса пациента;
– дополнительное обследование пациента у кардиолога (ЭКГ)
– коррекция лекарственной кардиотропной терапии перед амбулаторным хирургическим вмешательством.

Задача 3
В поликлинике на прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка А., 58 лет, с диагнозом радикулярная киста (1,0 × 0,8 см) нижней челюсти в области апекса зуба
Анамнез . На учете у ревматолога с д-зом ХРБС, митральный стеноз. Получает базисную терапию
Хирург назначил пациентке операцию в плановом порядке, указав в перечне необходимое предоперационное обследование: осмотр терапевта и ЭКГ.
Вопросы :
1. Можно ли считать действия врача правильными
2. Каким должен быть алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентки с ревматическим пороком сердца при подготовке к оперативному вмешательству?

Ответ к задаче 3
1. Пациента следует отнести к группе со значительным риском развития бактериального эндокардита.
2. Пациенту необходимо назначить следующий комплекс лечебнопрофилактических мероприятий:
– обязательное лечение всех пораженных кариесом зубов;
– эндодонтическое лечение по показаниям в сочетании с антибактериальной терапией;
– хирургическую санацию полости рта по расширенным показаниям к удалению зубов с очагами хронической одонтогенной инфекции;
– комплексное лечение заболеваний периодонта в сочетании с рациональной бактериальной терапией.

Задача 4 Больной К., 56 лет, обратился к стоматологу. При осмотре стоматолог обратил внимание на эмоциональное волнение пациента, а также пациент пытается растирать рукой область грудины.
При активном опросе выявлены следующие жалобы: тяжесть за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, ощущение нехватки воздуха.
Данная симптоматика появилась в течение нескольких минут перед назначенным визитом к стоматологу.
Из анамнеза : кратковременные сжимающие, давящие боли за грудиной при подъеме на 3-й этаж лестницы, ходьбе на расстояние до 250 м, проходящие после небольшого отдыха, отмечает в течение 2-х лет Состояние удовлетворительное. ИМТ 26,1 кг/м2 Периферических отеков нет.
Дыхание везикулярное,, хрипов нет. Частота дыхания -17 в мин.
Ритм сердца правильный , тоны приглушены акцент II тона на аорте, патологических шумов нет. Пульс- 88 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги
В амбулаторной карте :сахар крови 6,1 ммоль/л, общий холестерин 7,5 ммоль/л. ЭКГ- синусовый ритм, отклонение электрической оси сердца влево, нарушение процессов реполяризации в миокарде.
Вопросы :
1 Укажите предварительный дигноз
2 . Тактика оказания неотложной помощи

Выводы
В рамках проведения терапии каждый стоматолог должен обязательно быть готов к тому, что у его пациента могут возникнуть любые неотложные состояния
Непосредственно перед началом оперативного , консервативного лечения пациент должен поставить своего стоматолога в известность :
О наличии у него хронических заболеваниях
указать базисную терапию по соматической патологии