Неотложная наркология. Биологические основы неотложных состояний

Биологические основы неотложных состояний
Нарушения функций ЦНС (нарушения обмена, нейромедиаторов, в т.ч. катехоламинов),
Гипоксия мозга,
Нарушения водно-электролитного баланса,
Сдвиг кислотно-щелочного баланса,
Гиповитаминоз,
Нарушения сердечно-сосудистой системы.

Методы интенсивной терапии
- Детоксикация
а/ стимуляция естественных путей детоксикации,
б/методы искусственной детоксикации
- Восполнение водных потерь
- Восполнение электролитных потерь
- Улучшение реологических свойств
крови
- Витаминотерапия

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
Нарушения сердечно-сосудистой системы: особенности ведения б - х
В отделениях неотложной наркологии нужно помогать больным с острой и хронической сердечной недостаточностью (отдельные признаки), а случаи тяжелые, требующие интракардиальных инъекций, дефибрилляции, ИВЛ – надо лечить в специализи-ованных стационарах.
Чаще пользуются кардиотропными средствами.
Если у больного есть диссоциация систолического и диастолического давления с сокращением или увеличением разницы между ними, назначают средства с преимущественным инотропным действием – сердечные гликозиды – 0,06% р-р коргликона 1 мл. или 0,05% р-р строфантина 1 мл.
Если наблюдается равномерное падение этих показателей – целесообразно назначение препаратов с преимущественным воздействием на сосудистую стенку – 20% р-р кофеина 1-2 мл. или 1 мл. стандартного р-ра кордиамина (помнить о возможности гипо- или гиперволемии)

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ (2)
Неврологические нарушения
- Для улучшения мозгового кровообращения: 2,4% р-р эуфиллина по 5,0 мл. 3-4 раза в сутки, кавинтон 0,5% - 2,0 на 500 мл. физ. р-ра в/венно капельно до 3-х раз в день, циннаризин внутрь по 25 мг 3 раза в день.
- Для улучшения микроциркуляции - трентал 2% р-р -5,0 на 250-500 мл. физ. р-ра в/венно медленно 2-3 раза в сутки.
- Для улучшения метаболизма – ноотропы.
- Противосудорожные – реланиум, финлепсин.

Острая интоксикация алкоголем
1 фаза опьянения – период возбуждения
2 фаза – угнетение ЦНС
Различают 3 степени опьянения:
- легкая – 1-2 про милле в крови
- средняя – 3-4 про милле в крови
- тяжелая – 6-7 про милле в крови

Классификация ВОЗ
Менее 0,3 про милле - отсутствие влияния алкоголя
0,3-0,5 про милле - незначительное влияние
0,5-1,5 про милле - легкое опьянение
1,5-2,5 про милле - средняя степень
2,5-3,0 про милле - сильное опьянение
3,0-5,0 про милле - тяжелое опьянение
Свыше 5,0 про милле - смертельное отравление.

Тяжелая степень опьянения
Характеризуется:
- угнетением сознания (оглушенность, сомноленция, сопор или кома),
- угнетением (расстройством) вегетативных функций: артериальная гипотензия, гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых, холодный и липкий пот, пассивное (нефизиологическое) положение тела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, брадипное, частый и слабый пульс. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, остановка дыхания.

Острые отравления алкоголем (кома)
Острое отравление алкоголем – это «острая химическая травма», при которой в начальный период интоксикации тяжесть состояния обуславливается развитием токсического поражения головного мозга с последовательно развивающимся нарушением систем регуляции жизнеобеспечения:
Включаются:
- нарушения звеньев транспорта кислорода,
- нарушения метаболизма,
- активация свободнорадикального окисления,
- формирование синдрома эндогенной интоксикации.

Острое отравление алкоголем (2)
По мнению Лужникова Е.А. (2001) приоритетное значение приобретает концепция формирования нарушений, которые носят неспецифический характер, проявляющийся в расстройствах функциональных систем организма и как следствие – формирование синдромокомплекса несостоятельности гомеостаза.

ТЯЖЕЛОЕ ОПЬЯНЕНИЕ
Концентрация алкоголя в крови – от 2,5 до 5 про милле.
Клиника характеризуется нарастающими в динамике а/ мышечной гипотонией, б/ гипотонией, в/помрачением сознания: двигательная активность резко снижается, походка шаткая, устойчивость в вертикальном положении постепенно утрачивается, нарастает физическая слабость. Речь грубо нарушена, персеверации, продуктивный речевой контакт невозможен. Больные безучастны ко всему и в том числе к опасным ситуациям. Может быть рвота, икота, понос.
Объективно: кожа бледная, холодная, влажная. В выдыхаемом воздухе и от рвотных масс сильный запах алкоголя.
Сердечная деятельность ослаблена. Тоны сердца глухие, АД снижено, пульс частый, слабого напряжения и наполнения.
Дыхание поверхностное, частое, может быть хриплым из-за гиперсаливации и скопления слизи в носоглотке.
Вследствие расслабленности сфинктеров – непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

ТЯЖЕЛОЕ ОПЬЯНЕНИЕ (2)
Неврологически: понижение или отсутствие конъюктивальных, болевых рефлексов, расширение зрачков со слабой реакцией их на свет. Спонтанный горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы снижены.
Внешне больной выглядит сонливым, засыпает в любом месте и в нефизиологических для сна позах. Во сне могут быть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Разбудить больного удается, но он тут же засыпает вновь. Вдыхание паров нашатырного спирта вызывает лишь кратковременную оборонительную реакцию.
Глубокий, тяжелый сон обязателен для тяжелого опьянения.
После пробуждения – разной степени выраженности амнезия и в течение нескольких дней – постинтоксикационные р-ва: астения, гипо- или адинамия, вегетативные р-ва, нарушения сна, дизартрия, анорексия, пониженное настроение, раздражительность.

АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА
клиника токсикогенной фазы включает:
- нарушение сознания и другие неврологические расстройства,
- нарушение функции внешнего дыхания,
- нарушения сердечно-сосудистой системы.
Соматогенный период:
- психоневрологические р-ва,
- воспалительные поражения органов дыхания,
- миоренальный синдром,
- алкогольный амавроз.

алкогольная кома
1 степень – поверхностная кома с гиперрефлексией характеризуется:
безсознательным состоянием, отсутствием речевого контакта.
Спонтанно больной на окружающее не реагирует, но на сильные раздражители дает кратковременные моторные реакции с хаотичными «защитными жестами» рук, ног, мимической мускулатуры.
Неврологически – патологические глазные симптомы, повышение сухожильных рефлексов и снижение брюшных и корнеальных рефлексов. Глотательный рефлекс сохранен. Мышечный тонус повышен, тризм жевательной мускулатуры, фибриллярные подергивания мышц в месте инъекции, миофибрилляции обычно в области грудной клетки и шеи, с-м Бабинского.
Понижение температуры тела и повышение АД.
- Дыхание шумное, поверхностное и учащенное.

АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА (2)
2 степень – поверхностная кома с гипорефлексией.
- В ответ на сильные раздражители – укол или давление в болевых точках тройничного нерва, вдыхания паров нашатырного спирта – возникает лишь слабый гипертонус рук и ног, миофибрилляции, зрачкрвая реакция непостоянна;
Угнетение сухожильных, корнеальных, зрачковых, глоточных рефлексов ;
Мидриаз, едва заметная реакция зрачков на свет,
«игра зрачков» в ответ на боль;
Ослабленное, поверхностное дыхание, повторные рвоты, гиперсаливация, бронхорея. Возможна аспирация слизи, рвотных масс;
Тенденция к падению АД, тахикардия – 90-110 уд/мин;
Спонтанное отхождение мочи.

АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА (3)
3 степень – глубокая кома.
сознание полностью утрачено;
«плавающие» глазные яблоки;
арефлексия и мышечная гипотония или атония;
гипотермия, полная утрата болевой чувствительности, нет реакции на боль;
дыхание редкое, но глубокое – Куссмауля или Чейн-Стокса;
кожа цианотичная, холодная, влажная. -нарастающая сердечно-сосудистая слабость, падение АД, глухие тоны, брадикардия, слабый, частый, нитевидный пульс;
недержание мочи и кала;
снижение температуры тела.

Наиболее серьезные физические симптомы комы:
- нарушения внешнего дыхания – они основная причина смерти при отсутствии медицинской помощи!
- обтурационно-аспирационные нарушения (западение языка, гиперсаливация и бронхорея, аспирация рвотных масс), стридор, тахипное, акроцианоз, набухание шейных вен, возможны крупнопузырчатые хрипы в легких, расширение зрачков,
- нарушения дыхания по центральному типу – возникают только при глубокой алкогольной коме на фоне арефлексии,
- нарушения функций ССС (тахикардия – наиболее постоянный клинический симптом, резкое снижение АД при глубокой коме, гиперкоагуляция с ацидозом и общей гипотермией приводят к расстройствам микроциркуляции).

Кардинальные диагностические признаки комы:
- поверхностная кома – гипертензия и синусовая тахикардия, гиперрефлексия.
- глубокая кома – гипотония и синусовая брадикардия, гиповолемия, гипорефлексия.
на ЭКГ – отрицательный Т и снижение SТ, но это не ПКЭ (первичный кардиотоксический эффект), его нет при остром отравлении алкоголем, а за счет метаболического ацидоза и гипокалиемии.

СОМАТОГЕННАЯ ФАЗА
По выходе из комы обязательно развивается психомоторное возбуждение, переходящее затем в сон. При этом чем длительнее кома, тем длительнее психомоторное возбуждение и короче сон.
На выходе из комы могут быть судороги вплоть до статуса (патопластика). А в норме после алкогольной комы судорог быть не должно – если есть, значит пропустили какое-то осложнение или текущая органика в анамнезе.
Хронические алкоголики из комы выходят через делирий!
Важно! Если в течение 3-х часов на фоне правильной терапии больной не пришел в сознание, значит либо есть нераспознанные осложнения, либо это не алкогольное отравление.

ЛЕЧЕНИЕ. ТЯЖЕЛОЕ ОПЬЯНЕНИЕ
1. Туалет полости рта,
2. Промывание желудка через зонд порциями по 300-500 мл водой комнатной температуры (12-15 л), можно добавить пищевой соды или марганцовокислый калий. Перед промыванием ввести в зонд 2-3 ст.л. измельченного активированного угля для предотвращения всасывания алкоголя, который еще может быть в желудке
3. После промывания желудка внутрь или через зонд - до 30 г. сульфата магния
4. для вызывания рвоты – п/к 0,2-0,4 мл 1% апоморфина (противопоказан при засыпании, сопоре),
5. 2 мл. кордиамина и 1 мл. 10% кофеина
6. К ногам грелки, горчичники.

ЛЕЧЕНИЕ. АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА.
1. Самое первое: п/к 1-2 мл. 0,1% атропина, противошоковая терапия (при тяжелых гемодинамических расстройствах),
2. Туалет полости рта,
3. Положить больного на бок, отсосом отсосать слизь из полости глотки, провести принудительную вентиляцию легких
4. Провести коррекцию витальных функций – кордиамин – 2,0, кофеин – 2,0 п/к, лучше в/венно или в/язычно, если АД низкое – кортикостероиды – преднизолон – 60-100 мг в/в капельно. Если есть нарушения гемодинамики, то в/венно капельно – реополиглюкин, полиглюкин,
Объем вводимой жидкости определяет состояние больного.

ЛЕЧЕНИЕ. АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА. (2)
5. Промывание желудка через зонд. Перед тем как извлечь зонд, ввести его поглубже и надавить на область желудка кулаком ритмично 10-12 раз. Дело в том, что в желудке остается жидкость и если так не сделать, то как только зонд удаляется, жидкость из желудка идет фонтаном и может быть аспирация.
6. Далее – ощелачивание плазмы любыми буферными растворами в/венно капельно – 4% бикарбонат натрия – 600-1000 мл (осторожно, опасность развития алкалоза!) или трисамин 3,66% - из расчета 1,5 г/кг массы тела в сутки. Помнить, что при попадании трисамина под кожу – некроз, а при его передозировке – гипогликемия!

ЛЕЧЕНИЕ. АЛКОГОЛЬНАЯ КОМА. (3)
7. Форсированный диурез с коррекцией КЩС и электролитного баланса 8. Далее вводят окислители – глюкозу 10%, 20% с аскорбиновой кислотой (скорая помощь для ускорения окисления алкоголя рекомендует 40-60 мл 40% р-ра глюкозы с инсулином), вит. гр. «В» в больших дозах (по 5-10 мл) – В1, В6,В12 - в разных шприцах!, вит. РР – 3-4 мл, но не более 6 мл; в/вено быстрой каплей 400,0 – 0,03% гипохлорита натрия – он очень мощный окислитель.
Альтернативой окислителям, указанным в п. 8, является Реамберин.

ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ АЛКОГОЛЕМ (дополнение1)
Введение бемегрида или больших доз аналептиков противопоказано из-за опасности развития судорожного синдрома и обтурационных форм нарушений дыхания!
Если есть подозрение на пневмонию – антибиотики, сульфаниламиды, гепарин и обязательно санационную бронхоскопию.
В случае психомоторного возбуждения назначают Семакс –регуляторный пептид (ноотроп) с нейропротективным действием – интраназально в каждый носовой ход однократно по 3 капли, затем по 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение всего периода лечения в реанимации.