Неотложные состояния в педиатрии

Лихорадочные состояния
По высоте подъема tº тела:
Субфебрильная = 37,2-38.0º С
Фебрильная =38,1-39.0º С
Гипертермия = 39,1º и выше
По патогенезу и клинике:
«красная» («розовая») и «белая»

Лихорадка
«Красная»
Кожа теплая
+1ºС= +20 пульс;
+4 ЧД
Наиболее частая у детей
«Белая»
Кожа бледная, «мраморная», конечности холодные
+симптом «белого пятна»
Тахикардия и одышка чрезмерны для tºтела
Нарушение поведения
(бред, судороги, вялость. возбуждение)

Лихорадка
Группа риска по осложнениям при лихорадке:
Заболевания ЦНС
Судороги в анамнезе
Патология органов дыхания и кровообращения
Наследственные метаболические нарушения
Недоношенность, незрелость

Терапевтическая тактика при развитии лихорадки
у детей из группы риска
tº = 37,1-38º tº>38º
↓
оценить объективное
состояние ребенка
антипиретик
▼ ▼ per os или в/м
общее состояние ребенок вялый, капризный, сосудорасширяющие
удовлетворительное или возбудимый; самочувствие ( по показаниям)
самочувствие хорошее; плохое; аппетит снижен; физические методы,
аппетит сохранен кожа бледная; обильное питье
кожа розовая, влажная; Тахипноэ и тахикардия -
ладони и стопы теплые не соответствуют tº
↓ ↓
физические методы, антипиретик (per os)
обильное питье сосудорасширяющие
↓ (по показаниям),
при повышении tº и/или физические методы,
ухудшении состояния → обильное питье

Лихорадка
Физические методы охлаждения
Мокрая салфетка на лоб
Холод на крупные сосуды
Обтирание тела теплой водой
При задержке стула – клизма с прохладной водой

Лихорадка
Препараты парацетамола внутрь или ректально
в разовой дозе 10-15 мг/кг
Детям после 1 года – ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг.
Если через 30-45 мин нет эффекта,
50% раствор анальгина в/м (до 1 года – 0,01мл/кг)
( после 1 года – 0,1мл/год)
Комбинация антипиретика с антигистаминным препаратом (супрастин, тавегил, фенкорол) продлевает и усиливает действие антипиретика
При «белой» лихорадке + сосудорасширяющие
(папаверин или но-шпа 1 мг/кг per os или
в/м папаверин 0,1-0,2 мл до 1 года; 0,1-0,2 мл/год после года;
Или 1% дибазол 0,1мл/год или но-шпа – 0,1мл/год

Лихорадка
Не назначать!
Амидопирин (снижает порог судорожной готовности)
Анальгин (риск анафилактического шока и агранулоцитоза)
Аспирин - при ОРВИ – риск синдрома Рея
(острая печеночная недостаточность + энцефалопатия)

Синдром Рея
быстро прогрессирующая, жизненно угрожающая острая энцефалопатия, сочетающаяся с поражением печени и в классическом варианте обусловленная приемом ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусного инфекционного заболевания. Манифестирует внезапной рвотой, затем возникает психомоторное возбуждение, сменяющееся апатией, заторможенностью, дезориентацией с переходом в кому.

Судороги
Лихорадочные при гипертермии
При заболеваниях ЦНС (менингиты, энцефалиты, нейротоксикоз на фоне ОРВИ)
Структурные изменения в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития)
При спазмофилии (гипокальцемические)
Гипогликемические
Гипоксические (ДН, аффективно-респираторные)
Эпилепсия

Фебрильные судороги
Возраст: от 6 мес. до 5 лет
Клиника: на высоте tº, прекращаются с ↓ tº;
кратковременные; нет локальной симптоматики;;
Хороший эффект от антипиретиков
Дифференциальный диагноз
с менингитом и менингоэнцефалитом
Детям до 1 года – обязательная госпитализация

Фебрильные судороги - терапия
Доступ свежего воздуха. Голову→на бок;
Очистить рот и нос от слизи.
+ к антипиретикам
0,5% седуксен в дозе 0,05мл/кг в/м или
в дно полости рта. (Можно повторить через
15-20 минут)
При рецидиве – 20% оксибутират натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг в/м или в/в
в 10% растворе глюкозы
Противосудорожная терапия (фенобарбитал)
на 3-6 месяцев

Гипокальцемические судороги
(спазмофилия)
Возраст: от 6 мес. – до 11/2 лет
В периоде начала реконвалесценции рахита;
при гипофункции паращитовидных желез;
при длительной диарее; после введения фурасемида/ лазикса;
при пневмонии у маленьких детей
На фоне полного здоровья, без tº

Спазмофилия
1.Скрытая (симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова)
2.Явная:
«Рыбий рот» - тоническое напряжение мимической мускулатуры
Ларингоспазм - вдох→ «петушиный крик»→апноэ
Карпо-педальный спазм
Серия судорог по типу эпилептического статуса

Спазмофилия - помощь
Ларингоспазм: рефлекторные воздействия для прерывания апноэ!
Далее: внутрь 5-10% хлорид или глюконат кальция (0,1-0,15 г/кг/сутки.
В тяжелых случаях 10% глюконат Са 0,2мл/кг в/в медленно в 5% растворе глюкозы (1 : 1) +
+ 0,5% раствор седуксена
0,05 мл/кг (0,3мг/кг) в/ м
Далее продолжить прием препаратов Са +
+ цитратную смесь

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп)
О.воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающийся нарушением проходимости гортани.
По генезу: инфекционные (чаще вирусные)
аллергические и сочетанные
По времени возникновения: ранние (до 3-го дня от начала ОРВИ или др. инфекции); поздние (после 3-го дня)
По ведущему патогенетическому механизму:
а)отечная форма - аллергическая; б)отечно-инфильтративная*; в)обтурационная форма*;
* ассоциированы с инфекцией

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп)
Отечная форма – аллергическая и отечно-инфильтративная форма: грубый лающий кашель,
умеренная осиплость голоса, стенотическое дыхание,
быстрое обратное развитие при адекватной терапии.
Связаны с отеком подсвязочного пространства и спазмом мышц гортани
Обтурационная форма: обтурация гортани и трахеи секретом; осиплость голоса выражена, втяжение грудины; (-) эффект противоотечной терапии

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп)
Тяжесть крупа определяется степенью стеноза
1.Компенсированный стеноз: кратковременный (до нескольких часов), симптомы выражены не резко;
небольшое втяжение яремной ямки.
2.Субкомпенсированный стеноз: более значительное затруднение дыхания с участием вспомогательной мускулатуры; непостоянный цианоз; периодическое беспокойство; афонии нет.
Парциальное напряжение О2 на нижней границе
нормы.

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп)
3. Декомпенсированный стеноз: выраженная ДН, резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки. Цианоз кожи и слизистых. В легких дыхание проводится плохо. Беспокойство, потливость. Гипоксия, смешанный ацидоз
4.Асфиксия: выраженный цианоз, акроцианоз. Ребенок без сознания. Дыхание в легких почти не прослушивается. Нарастает брадикардия.
3 и 4 степень стеноза – показания для реанимации (прямая ларингоскопия, перевод на ИВЛ)

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп) - лечение
1 степень:
«отвлекающая» терапия, оксигенотерапия; будесонид (пульмикорт) суспензия 0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл изотонического раствора.
При отсутствии эффекта – дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг в/м.
При аллергической этиологии – антигистаминные препараты, п/к 0,1% раствор адреналина (0.01 мл/кг, но не более 0,3 мл)

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп) - лечение
2 степень: экстренная госпитализация; будесонид (пульмикорт) суспензия 0,5 мг через небулайзер с 2 мл изотонического раствора или 1 мг дважды через 30 мин.,
далее –бесонид (пульмикорт) 1 мг каждые 12 ч до улучшения; дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг в/м.
При отсутствии эффекта – перевод в палату интенсивной терапии

Острый обструктивный ларингит
(ложный круп) - лечение
3 степень: дексаметазон 0,6 мг/кг или преднизолон 3-5 мг/кг в/м; ингаляционная терапия;
Экстренная госпитализация в положении сидя.
При крупе 2-3 ст. по международным стандартам применяется L-адреналин (Япония)
4 степень: немедленная интубация трахеи термопластическими трубками.
При невозможности выполнения – коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0.05 мл на 1 год жизни в/в или в мышцы полости рта.

L-адреналин
0,05-0,2%-ный раствор L-адреналина в аэрозольной форме вводится путем вдыхания. Доза составляет 0,5-10 мл через 1,5-2 ч до наступления улучшений. Диаметр частиц аэрозоля 5-25 мкм. В результате снижается воспаление и отек верхних дыхательных путей.

Международная шкала крупа Уэстли (Westley) в баллах
Уровень сознания: нормальное, в т.ч. Сон = 0; дезориентированное = 5;
Цианоз: нет = 0, при беспокойстве = 4; в покое = 5
Одышка: нет = 0, при беспокойстве = 1, в покое = 2
Проходимость воздуха: нормальная = 0, снижена = 1, заметно снижена = 2
Западение уступчивых мест грудной клетки: нет = 0, легкое = 1, умеренное = 2, выраженное = 3
Суммарная оценка – от 0 до 17 баллов.
- легкий круп - ≤ 2
- средняя степень – 3 – 7
- тяжелый круп - ≥ 8

Острая дыхательная недостаточность
ДН- состояние, при котором усиленная функция внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен (поступление О2 и удаление СО2 ), в результате чего развивается гипоксемия и гиперкапния
Причины ОДН:
Нарушение
1. центральной или периферической регуляции легочного кровотока,
2. проходимости дыхательных путей,
3.проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны
4.кровообращения в малом круге

По механизму возникновения:
Вентиляционная ОДН
Шунтодиффузионная ОДН

ОДН вентиляционная - причины
*Угнетение ЦНС (кома, ЧМТ, менингит, отравления)
*Угнетение периферических звеньев НС (судороги, столбняк, полиомиелит)
*Рестриктивные (ограничительные) процессы в легких: плеврит, ↓ подвижности диафрагмы из-за боли; парез кишечника
*Обструктивные нарушения: а) высокая обструкция
(западение языка, круп, ларингоспазм, инородное тело)
б) обструкция нижних путей (бронхиолит, БОС, инородное тело в бронхах)

ОДН шунтодиффузионная - причины
Шок любой этиологии
Генерализованная фаза любого токсикоза
Вирусная пневмония
Отек легкого
Отравление бензином
Синдром дыхательных расстройств взрослого типа

3 патогенетические стадии всех видов ОДН
Компенсация. Расстройств газообмена нет благодаря усилению деятельности ССС
Субкомпенсация. Первые клинико-лабораторные признаки декомпенсации (симптомы гипоксии и гиперкапнии)
Полная декомпенсация. Исчезают различия между видами ДН. Смешанный (метаболический и дыхательный) ацидоз. Неврологическая симптоматика из-за нарастающего отека мозга и декомпенсации кровообращения, → к вторичной гиповентиляции, ↓рО2 и рСО2

Классификация степеней тяжести ОДН
Компенсация. Одышка и тахикардия только при физической нагрузке. В покое – только периоральный цианоз.
2. Субкомпенсация. Одышка и тахикардия в покое, при физической нагрузке усиливаются; периоральный цианоз, акроцианоз, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, капризный, но его можно отвлечь.
3. Декомпенсация. ЧД в покое 80-100/мин. Расстройство ритма дыхания. Общий цианоз кожи и слизистых, участие вспомогательной мускулатуры. Вялость или возбуждение, сопор, бред

В клинической картине ОДН –
3 группы симптомов
Симптомы нарушения ФВД
Тахипноэ с нарушением или без нарушения соотношения вдох/выдох
Участие вспомогательной мускулатуры
Западение уступчивых мест (межреберных промежутков, яремной ямки)
Кивательные движения головой (у новорожденных)
Декомпенсация:
Брадиаритмия
Патологические типы дыхания
Признаки распада дыхательного центра (апноэ)

Клиническая картина ОДН
Симптомы гипоксии-гиперкапнии:
Ранние: (компенсация)
* Тахикардия, повышение АД
* Бледность кожных покровов (централизация кровообращения)
Поздние: (декомпенсация)
*Цианоз, липкий пот
*Двигательное и психическое беспокойство или заторможенность

Клиническая картина ОДН
Симптомы тканевой гипоксии:
* Проявления нарушений ЦНС: судороги, кома
*Декомпенсация СС-деятельности: ↓ АД, брадикардия, аритмия
*Остановка дыхания

Клиническая картина ОДН
Гипоксемия: первые признаки- цианоз, тахикардия – при рО2 < 70 мм. рт. ст.
Неврологические расстройства при рО2 < 40 мм. рт. ст.
Смерть – при рО2~2 мм. рт. ст.
Гиперкапния: участие вспомогательной мускулатуры – при рСО2 ≥ 60 мм. рт. ст.
Признаки декомпенсации дыхания (диспноэ, брадипное) – при рСО2 ≥ 90 -120 мм. рт. ст.

Принципы терапии ОДН
1. Оценка степени ОДН
Ι-ΙΙ степень требует поддерживающей терапии
ΙΙΙ степень – интенсивная терапия
ΙΥ степень – немедленные реанимационные мероприятия (в запасе 5-6 минут!)
2.Оценка вида ОДН
3.Оценка ответа на терапию
Если цианоз уменьшается или исчезает при дыхании смесью с 45% О2 – вентиляционная недостаточность.
Шунтодиффузионные нарушения ликвидируются только при дыхании чистым кислородом.

4 вида терапевтических мероприятий
оксигенотерапия,
проходимость дыхательных путей,
восстановление гемодинамики и транспорта О2,
поддержание тканевого дыхания

Оксигенотерапия
маска от 20 до 60%;
носовой катетер ~ 60%;
О2- палатка – 65%;
О2 –подушка<30%

Оксигенотерапия при ОДН шунто-диффузионного типа
Необходим не менее, чем утроенный минутный объем дыхания
Чистым кислородом больной может дышать только при интубации
Оксигенотерапия проводится под положительным давлением на выдохе 4-8 мм рт ст., если больной дышит сам или через эндотрахеальную трубку

Проходимость дыхательных путей
удаление инородного тела,
отсасывание слизи,
муколитики; бронхолитики,
противовоспалительная и противоотечная терапия (антигистаминные, кортикостероиды, диуретики)

Восстановление гемодинамики и транспорта кислорода
Сердечные гликозиды
Ганглиоблокаторы
(пентамин 2-4 мг/кг/ сут., эуфиллин 5-8 мг/кг разовая доза)
Гепарин 100 ед./кг
(под контролем свертываемости)
Нейролептики, антигипоксанты, ГОМК
Кортикостероиды, норадреналин

Поддержание тканевого дыхания
Интубация,
Защита ЦНС
Весь комплекс витаминов

Отёк легкого причины
Кардиогенные
Левожелудочковая Н.
(у детей – редко)
Высокая обструкция ДП
ВПС, диффузные миокардиты
Гиперволемия при ошибках трансфузионной терапии
Некардиогенные
Тяжелая обструкция нижних ДП
Гипоксия и гиперкапния с гиперкатехолемией→
к легочной гипертензии
Резкое ↑ в/грудного Д→
↑ постнагрузку на ЛЖ,
↓ сердечный отток,
↑ гиперволемию малого круга
* ↑ порозности капилляров легких (токсины)

Клиника некардиогенного отека легких
В основе – нарастающая ОДН шунто-диффузионного типа в виде прогрессирующей О2 зависимости.
1.Прогрессирующая тахикардия и тахипное
2.При отсутствии О2 - резкий цианоз
3.Постепенно ↑ полиорганная недостаточность (ЦНС, ССС, почки, печень)
4.Типичная Rg-динамика по стадиям:
Ι. Усиление легочного рис., расширение корней, появление видимых бронхов.
ΙΙ. Rg- «инфильтраты»; исчезновение тени диафрагмы, «волосатая» тень сердца
ΙΙΙ. «Белые легкие»-тотальное затенение легочных полей; нет границы сердечной тени; «воздушная бронхограмма»

Клиника некардиогенного отека легких –
динамика
Симптомы появляются к концу 2 суток от начала заболевания и → максимума на 4-5 сутки, когда даже 100% кислород не эффективен и только ИВЛ улучшает состояние
Если больной не погибает от гипоксии в течение 7-9 дней, ДН и отек постепенно ликвидируются

Лечение некардиогенного отека легких
1.ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха ( ПДКВ) при низком % сод. О2 (<50%)
2.Малые дозы допамина для поддержания системного Д
3 НПВС (метиндол)
4.Кортикостероиды в дозе 1-2 мг/кг/сут
5.Гемосорбция, плазмаферез
6.Антибактериальная терапия (обязательно!)
7.Инфузионная терапия с осторожностью (коллоидные растворы)

Кардиогенный отек легкого
Клиническая картина
*Нарастающая ОСН и ДН
*Обилие влажных мелкопузырчатых хрипов *Пенистая розовая мокрота. У новорожденных из-за дефицита сурфактанта м.б. легочное кровотечение

Кардиогенный отек легкого
Неотложная терапия:
1.Возвышенное положение больного
2.Оксигенотерапия увлажненным О2, пропускаемым через 33% спирт или антифомсилан с +Д на выдохе
3.Эуфиллин 6-8 мг/кг в/в капельно, медленно!
4.Лазикс
5.Сердечные гликозиды (после получения диуреза)
6.Преднизолон 1-2 мг/кг
7.Пентамин
8.При (-) эффекта – интубация, ИВЛ
9.При БОС – β2-агонисты (беродуал)

Недостаточность кровообращения
(острая сердечная недостаточность)
Состояние, при котором сердце не может обеспечить потребности организма в кровоснабжении
Причины: 1. О. миокардиодистрофия (ОРВИ).
2.Инфекционные и инфекционно-аллергические миокардиты
3.О. токсическое действие на миокард -калий, хинидин, гликозиды
4.Токсикозы с нарушением электролитного баланса (дефицит К)
Патогенез: 1) нарушение метаболизма миокарда;
2) ↑ сосудистого сопротивления при токсикозе, на фоне ОРВИ или ВПС
2 основные разновидности СН: 1.С-м малого сердечного выброса (СМСВ); 2. Застойная СН (ЗСН)

Синдром малого сердечного выброса
Развивается молниеносно с декомпенсацией из-за резкого нарушения сократительной способности миокарда вследствие о. ишемии, → ↓ сердечного выброса, ↓ АД, тканевая гипоксия – кардиогенный шок.
Причины: асфиксия новорожденных, аномалии коронарных артерий, ОРВИ- токсикозы, болезнь Кавасаки (аортоартериит), о. аритмия (аритмогенный шок)
Клиника: резкая бледность, беспокойство (крик)
из-за боли за грудиной; частый нитевидный пульс; ↓ АД, акроцианоз, олигурия

Застойная сердечная недостаточность
Клиника: начало постепенное; на 1-м плане не снижение сердечного выброса, а перегрузка объемом. 3 стадии ОЗСН:
Ι стадия
1.Одышка и тахикардия в покое, не соответствующие tº тела
2.ЧСС : ЧД = 3,5 (до 1 года) и = 4,5 (старше года), если нет легочной патологии
3.Застой Б.круга: ↑ печени, отёки, пастозность лица и конечностей, набухание шейных вен
4.Застой М. круга: бронхоспазм, хрипы в базальных сегментах
5.Акцент 2-го тона на a. pulmonalis
6.Тоны сердца приглушены, границы увеличены не всегда
У детей раннего возраста застой обычно в обоих кругах.

Застойная сердечная недостаточность
ΙΙ стадия:
все симптомы Ι стадии + олигурия, анурия; периферические отеки в отлогих местах; возможен отек легких.
ΙΙΙ стадия:
всё перечисленное + снижение АД, глухость тонов, увеличение границ сердца

Застойная сердечная недостаточность
лечение-1
Препараты, усиливающие сократительную способность миокарда. Быстродействующие кардиостимуляторы:
Допамин, добутрекс – 2-10 мкг/кг/мин (β1-адреномиметики с инотропным эффектом, снижают сосудистое сопротивление)
Адреналин – 0,05-1мкг/кг/мин
Изадрин (изупрел) – 0,05-0,5 мкг/кг/мин
Коронаролитики – нитропруссид натрия 0,5-0,8 мкг/кг; нитроглицерин 0,1-0,25 – расширение капилляров М.круга
Каптоприл (капотен) – венозный и артериальный сосудорасширяющий эффект. Увеличивает диурез и Na-урез

Застойная сердечная недостаточность
лечение-2
Кардиотрофики: панангин, глюкоза, кокарбоксилаза, рибофлавин, оротат калия, оксигенотерапия
Борьба с гиперволемией: мочегонные, ограничение жидкости по диурезу
Сосудорасширяющие средства и дезагреганты
N.B.! Сердечные гликозиды -не препараты первой помощи! Однократное введение – эффект не стойкий
Необходима доза насыщения (время!!). При гипоксии и ацидозе – риск токсического влияния!
Абсолютные показания к назначению СГ – неэффективность др. средств при СН ΙΙ-ΙΙΙ стадии

Анафилактический шок
О.развивающийся, угрожающий жизни процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена; характеризуется тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, ЦНС.
Аллергены: лекарства, сыворотки, вакцины, Rg-контрастные в-ва; реже – пищевые продукты, укусы насекомых
Через секунды или минуты после попадания аллергена

Анафилактический шок
ОДН
Внезапная слабость, нехватка
воздуха, мучительный кашель,
головная боль, боль в сердце,
бледность с цианозом, пена изо
рта, свистящее дыхание с хрипами на выдохе
О.сосудистая Н.
Внезапная слабость, шум
в ушах, проливной пот,
бледность кожи,
акроцианоз; ↓ АД, пульс нитевидный.
Через несколько минут – потеря сознания, судороги

Анафилактический шок
Первая помощь:
1.Уложить с ногами выше головы; голову → на бок; свежий воздух или О2
2.Прекратить поступление аллергена (обколоть адреналином, жгут; 1 млн. Ед. пенициллиназы в/м; промыть глаза и/или нос проточной водой; промыть желудок)
3.Немедленно 0,1% р-р адреналина (0,05-0,1 мл/год, max.- 1,0 ml) и преднизолон 5 мг/кг в дно рта; 2% р-р супрастина 0,1-0,15 мл/год (не вводить пипольфен!)
4.Доступ к вене – в/в капельно реополиглюкин
5. При низком АД – 1% р-р мезатона 0,1 мл/год (max.- 1,0 ml)

Другие аллергические реакции немедленного типа
Отек Квинке
Ангионевротический отек
с распространением на
кожу, п/к клетчатку,
слизистые оболочки
Опасность стеноза гортани
Крапивница
Ощущение жара, кожный зуд,
на коже – волдыри, папулы на
любых участках тела и
слизистых; м.б. ↑tº тела,
возбуждение, артралгии,
коллапс

Неотложная помощь в педиатрии-2
Сахарный диабет
Острая надпочечниковая недостаточность
Острая почечная недостаточность

Острые осложнения сахарного диабета
1 типа. Диабетический кетоацидоз
ДК м.б. первым проявлением СД
Провокаторы: отмена инсулина; грубые нарушения диеты (детские праздники); инфекции; интоксикации; травмы; физическая перегрузка; стрессы

Основные клинические симптомы
диабетического кетоацидоза

Гиперосмолярная кома при СД-1 по МКБ-10 Е10-Е14.0
Это осложнение сахарного диабета, когда повышается гликемия (выше 38,9 ммоль/л), диагностируется гиперосмолярность крови (больше 350 мосм/кг), обезвоживание, развивающиеся без перехода в кетоацидоз.
Развивается у людей, старше 50 лет, но м.б. и у детей до двухлетнего возраста, чьи мамы до беременности уже болели диабетом 2 типа, либо во время беременности у них был диагностирован гестационный диабет, которые иногда дают осложнение на плод в виде диабетической фетопатии.

Кетоацидоз
Схема мониторного наблюдения
Клиническое состояние, в т.ч. неврологический статус – каждые 20-30 минут
Глюкоза крови – в первые 12 часов – каждый час, затем каждые 2 часа (при улучшении)
К, Na, рН крови, осмоляльность и бикарбонат плазмы – при поступлении, затем через 2, 6, 10 и 24
Контроль за калийгестией – ЭКГ
Если при поступлении К= менее 3 или более 5ммоль/л, калий плазмы – ежечасно
Мочевина плазмы – при поступлении, через 6,12, 24 часа
Кетонурия – при поступлении и каждые 4 часа
Са и Р плазмы – при поступлении, через 12 и 24 ч.

Кетоацидоз - лечение
1.Очистительная клизма; зонд для предотвращения аспирации.
2.Инфузионная терапия:
А. в/в капельно 0,9% NaCl в дозе 10 мл/кг. При низком АД и диурезе + 5% раствор альбумина
(макс.доза – 20мл/кг в течение часа)
Б.Регидратация = физиологические потребности +
+патологические потери.
В первые сутки – не более 120 мл/кг м.т.
Чем выраженнее неврологические расстройства, тем медленнее регидратация!

Кетоацидоз – лечение (1)
Коррекция калиемии.
В 1 мл 7,5% раствора KCl – 1 ммоль калия
Скорость инфузии:
При калиемии 4-5 ммоль/л = 0,2 ммоль/кг/час
При калиемии менее 4 ммоль/л = 0,3 ммоль/кг/час

Кетоацидоз – лечение (2)
Коррекция метаболического ацидоза
требует большой осторожности!
Обычно ацидоз купируется при успешной инфузионной и инсулинотерапии.
При рН крови 7,1 и ниже вводят раствор соды
по формуле:
число мл 4% р-ра соды = ВЕ х 1/3м.т.в кг,
где ВЕ – «дефицит оснований» в ммоль/л
N.B.! Алкалоз опаснее ацидоза!

Кетоацидоз – лечение (3)
Инсулин – по схеме «малых доз»
в/в струйно 0,1 ЕД/кг м.т. и подключают спец. инжектор (скорость введения=0,1 ЕД/кг/час
Если стартовый уровень глюкозы
более 35-40 ммоль/л (гиперосмолярный вариант),
доза инсулина ↓ в 2 раза (0,05 ЕД/кг/час)
N.B.! Скорость снижения глюкозы в крови не должна быть более, чем на 5 ммоль/час, иначе м.б. относительная гипогликемия и больной может погибнуть!

Кетоацидоз – лечение (4)
Критерии прекращения в/в инфузии инсулина:
Нормальное рН крови
Отсутствие кетонемии и кетонурии
Хорошие объективные показатели и самочувствие
больного.
Далее переходят на п/к введение инсулина быстрого действия, начиная с дозы 0,25 ЕД/кг каждые 6 часов

Симптомы гипогликемии

Гипогликемия у детей, больных сахарным диабетом (1)
3 степени гипогликемии: легкая, умеренная, тяжелая
Любые заметные проявления гипогликемии
у детей до 6 лет = минимум как умеренная или тяжелая степень!

Гипогликемия у детей, больных сахарным диабетом (2)
Легкая степень ГГ.: чувство голода, дрожь, тремор рук, нервозность, потливость, снижение внимания.
Помощь: стакан сока, молока, легкая закуска; если ГГ. началась за 15-20 мин до еды по расписанию – запланированный прием пищи

Гипогликемия у детей, больных сахарным диабетом (3)
Умеренная нейрогликопения: головные и абдоминальные боли, агрессивность и негативизм (отказ от еды!), диплопия, неуверенность движений, слабость, тахикардия, расширение зрачков, бледность, потливость
Помощь: выпить 10-20 г быстрорастворимой глюкозы в небольшом объеме воды + легкая углеводная закуска

Гипогликемия у детей, больных сахарным диабетом (4)
Тяжелая нейрогликопения: полная дезориентация, потеря сознания, фокальные или генерализованные судороги.
Помощь: вне больницы ГЛЮКАГОН (п/к или в/в)
В дозе 0,5 мг детям до 10 лет и 1,0 мг – старшим.
Если нет ответа в течение 10 минут – повторить!
В стационаре: струйно в/в 20% раствор глюкозы в дозе 0,2 г/кг.
Мониторинг глюкозы в крови (не в моче!) в течение суток.

Острая недостаточность надпочечников –
причины
Любые стрессы у детей с латентной гипофункцией надпочечников (тимико-лимфатический статус)
Менингококковая инфекция
Токсические формы гриппа
Сепсис стрепто- и стафилококковой природы
У новорожденных (недоношенных) – кровоизлияния в надпочечники

Острая надпочечниковая недостаточность
Новорожденные и грудные дети:
срыгивания→рвота фонтаном; диарея,
полиурия с развитием эксикоза; быстрое падение АД, нарушается периферическая циркуляция вплоть
до гипостатических («трупных») пятен. Коллапс.
Старшие дети: до коллапса могут жаловаться на головную боль и боли в животе.

Острая надпочечниковая недостаточность (2)
Экстренная лабораторная диагностика:
В плазме Калий повышен;
гиперкалийгестия по ЭКГ (высокий Т, широкий QRS,
в тяжелых случаях отсутствие Р)
Натрий и Хлор снижены
КОС → ацидоз; высокий Ht = сгущение крови;
Как правило, гипогликемия.
Почасовой контроль K, Na, Cl, глюкозы, АД
Отправить кровь на 17-гидроксипрогестерон и
11-дезоксикортизол

Острая надпочечниковая недостаточность (3)
Инфузионная терапия: физ. потребность + потери
Изотонический р-р NaCl : 10% раствор глюкозы =
= 1 : 1
При очень низком АД – плазма или
10% раствор альбумина (7-10 мл/кг)
Коррекция ацидоза - при рН<7,2 4% раствором соды
Аскорбиновая кислота 7-10 мг/кг
Кокарбоксилаза 50-100 мг

Острая надпочечниковая недостаточность (4)
Гормональная терапия
в/в ГИДРОКОРТИЗОНА ГЕМИСУКЦИНАТ
обычная суточная доза в 1-й день = 10-15 мг/кг
Менее удобен препарат
СУСПЕНЗИЯ ГИДРОКОРТИЗОНА –
только для в/м введения
Если используют преднизолон, в/в капельно или
в/м 4-12 раз в сутки в дозе от 2 до 7,5 мг/кг,
обязательно + ДОКСА (0,3-0,5 мг/кг в/м)

Острая надпочечниковая недостаточность (5)
На 2-3 сутки дозу гормонов снижают на 30-50%, сокращают кратность введения до 4-6 раз, постепенно → на поддерживающую дозу
КОРТИНЕФ ( 2,5-10 мг в сутки)
Осложнения: задержка Na (избыточное введение + гормоны). Возможны отек мозга, отек легких, резкий подъем АД, кетоз. При Na= 140 ммоль/л инфузия физиологического раствора уменьшается или прекращается. По возможности – ранний перевод на оральную регидратацию.

Почечная недостаточность
ПН – нарушение гомеостатических функций почек
╔ ПН ╗
функциональная органическая
(транзиторная) острая хроническая
Функциональная ПН 1) сразу после рождения
2)транзиторная при ОГН, «недостаточность острого периода», «ишемическая почка»

Почечная недостаточность
ОПН = абсолютная (< 300 мл/м^2 в сутки) или относительная олигоурия, + Urpl ≥16,5 ммоль/л + признаки нарушения тубулярных функций (ацидоз, дисэлектролитемия)
Морфологическая основа ОПН – тубулонекроз, преимущественно проксимальный
Причины ОПН: новорожденные – тромбоз почечных
сосудов
грудной и ранний возраст – ГУС
дошкольники и школьники – ОГН, О.интерстициальный нефрит.

Почечная недостаточность
Преренальная:
↓↓АД (шок, кровопотеря)
Гемолиз и миолиз (с-м размозжения, ожоги, о. гемолиз, несовместимая кровь)
Большая потеря электролитов и эксикоз (ОКИ, неадекватный прием диуретиков и слабительных)
Эндогенные интоксикации («токсикоз с ОПН»)
Часто сочетание нескольких факторов

Почечная недостаточность
Ренальная ПН
Поражение почек экзотоксинами (соли тяжелых металлов, ртуть, ядовитые грибы)
Токсико-аллергические поражения (лекарства!)
Инфекции: анаэробный сепсис, лептоспироз, псевдотуберкулез
Осложнения: ГН, нефрит при геморрагическом васкулите, СКВ
Постренальная ПН = обструктивные уропатии

Почечная недостаточность
Клиника ОПН – 4 стадии
1. Начальная (преданурическая) – 3 типа:
* острейшее начало (шок любой природы)
* продром в виде ОРВИ или ОКИ (м.б. началом ГУС)
*постепенное начало (несколько суток) из-за
токсического действия лекарств или генерализации
сепсиса

Почечная недостаточность
Начальная стадия – экстренная диагностика. Задачи: 1)различить
функциональную и органическую ПН;
2)не допустить перехода ФПН в ОПН.
Диагностические действия:
УЗИ органов мочевой системы
Допплерография – почечный кровоток?
При подозрении на обструкцию – микционная цистография →исключить клапан задней уретры у мальчиков
Функция почек → см. следующий слайд

Почечная недостаточность
Функциональная ПН
Napl > Nau
Osmpl >Osmu
Уд. плотность мочи достаточно высокая
Crpl не изменен или растет очень медленно
Пробы с лазиксом и
с тренталом (эуфиллином) +
Органическая ПН
Napl < Nau
Osmpl < Osmu
Уд. плотность мочи и осмоляльность мочи резко снижены
Crpl + ↑ на 45-140мкмоль в сутки
Пробы с лазиксом и с тренталом (- )

Почечная недостаточность
Олигурия
1-12 мес. < 180 мл/м^2/24 ч
<15-20 мл/кг/24 ч
<1,0 мл/кг/час
1 года < 240 мл/м^2/24 ч
<10-15 мл/кг/24 ч

Почечная недостаточность
Олигурическая стадия
↓ диуреза до 30% от возрастной нормы
Гипергидратация как интерстиция, так и клеток
Симптомы: адинамия, неврологическая очаговая симптоматика (усиливается гипер-К-емией); головная боль; нарушение ССС
Гиповолемия; нарушение функции печени
Метаболический ацидоз↔алкалоз
Гипервентиляция легких вплоть до дыхания Куссмауля
С-мы ЖКТ- расстройств
Инфекционные осложнения

Почечная недостаточность
Олигурия – лабораторные данные
Электролиты плазмы и клетки «меняются местами»
В плазме: ↓Na, Ca, Cl; ↓белок, ↓ ОЦК, ↓Hb
↑K, P,Mg
В моче: ↓ относительная плотность
↑ белок, цилиндры, Er, Leu

Почечная недостаточность
ΙΙΙ стадия ОПН = стадия восстановления диуреза
Полиурия при сохранении гипо- и изостенурии
Улучшается гемодинамика и самочувствие
Нормализуется водно-электролитный баланс
Опасность пиелонефрита!

Почечная недостаточность
Принципы лечения:
Прекратить действие повреждающего фактора
Коррекция гомеостаза
Предупреждение или лечение осложнений

Почечная недостаточность
Показания к активным методам детоксикации (перитонеальный или гемодиализ)
Относительные: ОПН у новорожденных, лекарственные поражения; при ↑ м.т.; нарастание уремии (зуд, запах изо рта, расстройство сна, отказ от еды, тахикардия, АГ
Абсолютные: ↑↑ мочевины на 6,6 ммоль/сутки
↑↑ креатинина на 0,09-0,13
К >7 ммоль/л
╗