Нейрореаниматология – современные аспекты

Новая конструкция лечения !
Нет стадийности
ограничивается нейропротективная терапия
Отсутствует нейростимулирующая терапия
Отсутствует понятие о фармакологическом лечении отека головного мозга

Помнить!
На КТ есть зона поражения и зона гипоперфузии
Зону поражения мозга – не спасти
Идет борьба за зону гипоперфузии

Принцип Монро-Келли
(200 лет назад)
Должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих :
1.Мозг
2.Ликвор
3.Кровь
При увеличении любого из объемов возникает неврологический дефицит
(острое повреждение головного мозга )

Причины вторичного повреждения мозга
Гипотензия (АД сист < 90 мм рт.ст.)
Гипертензия (АД сист.>160 мм рт.ст.)
Гипоксемия (PaO2< 60 мм рт.ст.; SpO2< 90 %)
Гипокапния (РаСо2 < 35 мм рт.ст.)
Гиперкапния (PaCO2 > 45 мм рт.ст.)
Гипронатриемия ( Na < 142 ммоль/л)

Продолжение
Гипоосмолярность (Р осм < 290 мосм/кг Н2О)
Гипергликемия ( сахар крови > 10 ммоль/л)
Гипогликемия ( сахар крови < 4,6 ммоль/л)
Нарушения КЩС (7,35< pH>7,45)

Продолжение
Лихорадка ( температура > 38,5)
Гипотермия (температура < 35,5)

Приказ МЗ РФ т 15 ноября 2012 №931н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Нейрохирургия»

Порядок …
14. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с заболеваниями и состояниями нейрохирургического профиля в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «нейрохирургия», «анестезиология и реанимация».

Порядок …
15.При поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях больной с заболеванием или состоянием нейрохирургического профиля осматривается в приемном отделении врачом-нейрохирургом и при наличии медицинских показаний и отсутствии угрожающих жизни состояний направляется в нейрохирургическое отделение; а при наличии угрожающих жизни состояний – в отделение (палату, блок) реанимации и интенсивной терапии

Порядок …
16. При наличии медицинских показаний больные после устранения угрожающих жизни состояний переводятся в нейрохирургическое отделение для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Порядок …
22.Больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести и тяжелой черепно-мозговой травмой направляются специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «нейрохирургия», для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях.

Другими словами, такой пострадавший не может находиться в больнице в отсутствие штатного нейрохирурга.
(Ответственность за нахождение пострадавшего в непрофильной медицинской организации несет эта организация и станция скорой медицинской помощи)

Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г № 134 н «Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
3) соблюдение требований стандартов оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) соответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам.

В противном случае может быть принято решение о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи !

Диагностические мероприятия
Осмотр всего тела больного
КТ, МРТ головного мозга
Рентгенография черепа. Шейного отдела позвоночника, грудной клетки
Биохимический анализ крови
ЭКГ
Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога

Особенности лечения на догоспитальном этапе
Гипотензия связана с экстракраниальными повреждениями (необходима инфузия, в том числе и ГЭК)
При наличии изолированной ЧМТ инфузию не проводить ! (ретроспективная оценка 776 734 пациента показала, что у ½ больных получавших инфузию, увеличивалась общая летальность)

Анестезиологическое пособие
Гипнотики :
- диприван
- тиопентал натрия
- бензодиазепины (дормикум, реланиум, лоразепам)
Не использовать кетамин

Некоторые проблемы ИТТ интраоперационного периода
60% нейрохирургических вмешательств не требуют гемотрагнсфузий
Гиперволемическая гемодиллюция показана у 60% нейрохирургических больных, большинство вмешательств не требуют гемотрагнсфузий
Гиперволемическая гемодиллюция показана у НХ больных, оперируемых в положении сидя. Им же показана гипервентиляция.

Лечение острого отека головного мозга на операционном столе
Гипервентиляция
Маннитол 20% - 500,0 + 60 мг лазикса внутривенно струйно
ГиперХАЕС - 250 мл внутривенно струйно ( в течение 4-5 мин)

NB !
Профилактическая гипервентиляция до РаСО2 < 25 мм рт.ст. не рекомендуется.
В первые 24 ч после тяжелой ЧМТ гипервентиляции следует избегать, поскольку снижает критически сниженную перфузию мозга.
Короткий период гипервентиляции (15-30 мин) рекомендован для лечения острого неврологического ухудшения из-за повышения ВЧД

Принципы интенсивной терапии
острого периода
Профилактика и лечение вторичных церебральных атак
Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии
Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений

5 принципов ( 5 норм) в нейрореаниматологии
1.Нормоксия
2.Нормокапния
3.Нормоволемия
4.Нормотермия
5.Нормогликемия
Поддержание указанных норм предупреждает развитие вторичных повреждений мозга !

Нормоксия
Интубация трахеи у всех пациентов, находящихся в сопоре и коме (Показания- не только дыхательная, но и церебральная недостаточность). Все сомнения в необходимости ИВЛ- в пользу ИВЛ!
SpO2 не менее 93-94% (РvО2 не менее 65 мм рт.ст.)
Повышение оксигенации мозга – поддержание центрального перфузионного давления (ЦПД)
Снижение потребности мозга в кислороде

Поддержание ЦПД
АД ср на уровне 100 мм рт. ст
АД ср. = (АДсист+2АДдиаст)/3
АД в пределах 140/80-90 мм рт.ст.
Методы поддержания АД ср:
ИТТ
Симпатомиметики (дофамин, мезатон, норадреналин)

Методы поддержания ЦПД
Использование гиперосмолярных растворов для коррекции ЦПД и лечения синдрома внутричерепной гипертензии:
- 15% маннитол – 1130 мосм/л
- 10% NaCl – 3400 мосм/л
- ГиперХАЕС – 2460 мосм/л
(Интенсивная терапия, 2008)

NB !
Профилактическое введение маннитола не рекомендуется
Маннитол не следует вводить при осмолярности плазмы выше 320 мосм/кг Н2О
Маннитол может накапливаться в мозге, увеличивать осмолярность мозга, повышать ВЧД
Маннитол противопоказан больных с ОПН из-за риска отека легких и сердечной недостаточности

Положительные эффекты ГиперХАЕС
Эффективно уменьшают отек мозга
Снижают повышенное ВЧД
Увеличивают ЦПД
Повышают СВ
Повышают легочный газообмен
Уменьшают образование СМЖ

Снижение потребности мозга в О2
Физические :
Гипотермия (см. далее)
Фармакологические :
Хе 54
Барбитураты
Диприван
Магнезия
Мидазолам (дормикум)
Сочетанные :
Гипотермия + Хе 54

Гипотермия
Новое - хорошо забытое старое
Температура тела должна быть 35-33 С в течение 3-5 суток
Методы охлаждения :
- общее (обкладывание льдом)
- местное (лед на кранио-церебральные сосуды)
- внутрисосудистое
Противопоказания : атоническая кома

Нормокапния
Предупреждение «борьбы» пациента с респиратором:
-вспомогательные режимы вентиляции
-FiО2 не менее 0,5 во вдыхаемой смеси
-дыхательный объем = 4-6 мл/кг
(первые 10-12 ч ДО=8-10 мл/кг)
-при необходимости - миорелаксанты
- Продолжение ИВЛ свыше 5 сут-трахеостомия(надманжеточная аспирация)

NB !
Уход за больным
Поднятый головной конец кровати
Избегания сдавливания яремных вен тугой повязкой шеи или жестким воротником или жесткой лентой эндотрахеальной трубки
Кинетическая терапия
Прон-позиция ! (Особенно при развитии ARDS)
Уход за глазами, гигиена ротовой полости
Профилактика запора и связанных с этим повышения ВБД и ВЧД

Поддержание нормоволемии
Помнить, что гипотензия – основной фактор вторичных повреждений мозга
Частота дефицита ОЦК составляет 40-50%, а при некоторых состояниях (острый период аневризматического САК, тяжелая ЧМТ) достигает 100%

Причины гиповолемии у НХ больных
Нарушение чувства жажды
Частая тошнота и рвота как проявление ВЧГ
Искусственное ограничение водного режима
Широкое применение диуретиков для лечения ВЧГ
Нарушения регуляции водно-солевого обмена

Последствия гиповолемии
Снижение церебральной перфузии
Артериальноая гипотензия на фоне гиповолемии-доказанный фактор развития вторичных повреждений мозга у пострадавших с ТЧМТ
У больных с ОНМК гиповолемия и гемоконцентрация ведут к расширению зоны инфаркта мозга, микротромбозам

Нормоволемия
Изоосмолярные кристаллоиды 30 - 40 мл/кг/сут (ПлазмаЛит, ионостерил, стерофундин изотонический)
ГЭК 130/0,4 ( кристаллоиды : коллоиды = 3:1)
Гематокрит 31-33%
ЦВД = 8-10 мм рт.ст.; ДЗЛК = 12-15 мм рт.ст.
Соблюдение принципов :
«двух стресс-норм» - 1) гипернатриемия ( до 155 ммоль/л), 2) гиперосмолярность
«двух норм» -1) гликемии, 2) калиемии

NB !
- Во время нахождения больных в ОИТАР не использовать растворы ГЭК ( исключение – Волюлайт ?). Только кристаллоиды !
- Забыть «отрицательный водный баланс»!
( отрицательный водный баланс примерно 600 мл или более является фактором, определяющим плохой неврологический исход, данные 2013 г)

Использование альбумина : последние новости
В исследованиях по лечению черепно-мозговой травмы высказано предположение об отрицательном влиянии альбумина на исход и органную функцию у больных. ( Br. J. Anaesth.2010.V.104)

При ЧМТ следует избегать
Гипоонкотических растворов :
- альбумин
- гелофузин
- раствор Гартмана
( Семинар по инфузионной терапии , Зальцбург, 2014)

Нормотермия
Антибиотикотерапия
«Литические» смеси

Нормогликемия
Уровень сахара – 5-6 ммоль/л ( не выше 6,1 ммоль/л)
Инсулинотерапию лучше проводить в виде постоянной инфузии
Причина гипергликемии – «сахарный укол» Клода Бернара

Нутритивная подержка
При изолированном повреждении головного мозга и отсутствии симптомов кишечной недостаточности – энтеральное питание с 3-суток
При сочетанных повреждениях и наличии симптомов кишечной недостаточности – полное парентеральное питание :
«Три в одном» - Кабивен периферический
(11% глюкоза) – до разрешения синдрома кишечной недостаточности

Лечение внутричерепной гипертензии
Придание возвышенного положения головы (30-45 град)
При наличии гидромы, гематомы –операция
При наличии двигательной активности больного-седация (бензодиазепинами не увлекаться!)
При наличии судорожного синдрома – антиконвульсанты (наиболее активное -лоразепам)

Лечение внутричерепной гипертензии ( продолжение)
При нарушении ликворооттока – салуретики . Хирургическое лечение(ликвородренаж)
Гиперосмолярные препараты – 20 % маннитол,7-10% раствор хлорида натрия, стерофундин Г-5, ГиперХАЕС (однократно при нарастании неврологической симптоматики)

Помнить !
Никакие медикаментозные средства не предупреждают отек головного мозга
Предупреждение и лечение отека мозга – соблюдение всех правил «нормы», адекватная ИВЛ
Не применять растворы глюкозы
Не использовать глюкокортикоиды

Нет убедительных данных об улучшении исходов повреждения мозга
при использовании
Антиоксидантов
Антигипоксантов
Стабилизаторов клеточных мембран
Сосудисто-активных средств
Блокаторов кальциевых каналов
Диуретиков
Глюкокортикоидов
Ионов магния ( !! ) (И.В.Молчанов, 2008)

NB !
Введение стероидов не рекомендуется для улучшения исхода или снижения ВЧД.
В 2004 году было показано, что через 2 недели при использовании метилпреднизолона увеличивался риск смерти

Внимание !!
Развитие острой почечной недостаточности у больных с острым повреждением головного мозга составляет 5,9%
Риск развития ОПН увеличивают :
- Ванкомицин
- Растворы ГЭК 200/ 0,5 ( 10% ХАЕСстерил,
10% инфукол)
(ВИТ, 2009, №4)

При составлении суточного листа назначений руководствоваться принципом Мэрилин Монро
Выходя из дома смотрела в зеркало с мыслью «Чтобы с себя снять лишнего ?»

Как регулировать функциональную активность головного мозга ?

Никогда не начинать с применением препаратов, облегчающих взаимодействие между клетками – рецепторно-активные медикаменты (глиатилин, амантадин и др.)
( К.М. Лебединский, 2015)

В первые трое-семеро (?) суток проводить седативную терапию под контролем шкалы Рэмси ( 3-4 уровень) или БИС – монитора (55-50 %) :
- диприван
- тиопентал натрия
- бензодиазепины
-дексмедетомидин

Не стоит осуществлять «гимнастику для нейронов», чередуя седативные препараты со стимуляторами и нейромедиаторами
(К.М. Лебединский, 2015)

Когда завершать седацию ?
Рубежом завершения седации является появление признаков восстановления сознания во время диагностических окон, наличие которых должно быть жестким правилом при проведении седации.

Завершив седацию, стоит дать пациенту попытаться воспользоваться «правом на самоорганизацию», вместо того, чтобы сразу начинать лечение амантадином, глиатилином и т.д.
(К.М. Лебединский, 2015)

Необходимо давать мозгу организующие «толчки» – внешние возмущающие воздействия, обеспечить максимум входящих сенсорных возмущений - плейер с любимой музыкой и голосами близких, фильмы, непосредственный (визуальный, слуховой, тактильный) контакт с родными
(К.М. Лебединский, 2015)

Необходимо, а иногда и достаточно, соблюсти все 5 « норм», что неизмеримо важнее, чем все нейропротекторы, антигипоксанты, стимуляторы, медиаторы и регуляторы, вместе взятые !

Образно говоря, не пытайтесь помогать пчелам строить свои соты – дайте им улей, поле и лес !
(К.М. Лебединский, 2015)

Возможно, в какой-то момент стоить применить следующие препараты – рецепторно-активные медикаменты
Слабый мышечный тонус, вялая перистальтика кишечника – холинергическая недостаточность - Глиатилин, Цераксон ( + Актовегин)
Гипертонус , судороги – дофаминергическая недостаточность – ПекаМерц
(И.В.Царенко, 2013)

Летальность
Мировые данные и данные ведущих клиник страны :
25-27 %

Рекомендации по ведению тяжелого травматического повреждения головного мозга
Объединенный проект американской ассоциации нейрохирургов, конгресса нейрохирургов, объединенной сессии по нейротравме и интенсивной терапии ( 2007 год).
Основаны на положениях доказательной медицины

Артериальное давление и оксигенация
У значительной части пациентов с ЧМТ отмечается гипоксия и гипотензия как на догоспитальном, так и госпитальном этапе. К настоящему времени целевые цифры, на которых необходимо поддерживать АД, остаются неясными.
Не должно допускаться даже однократное снижение АД сист менее 90 мм рт.ст, либо оно должно быстро коррегироваться.
Не должно быть апноэ, цианоза или снижения РаО2 менее 60 мм рт.ст.
Данные клинических исследований не смогли представить доказательств , что соблюдение представленных данных улучшает исходы лечения.

Гиперосмолярная терапия
20 % раствор маннитола эффективно снижает ВЧД при травматической внутричерепной гипертензии (используется однократно !)
Существующих доказательств недостаточно для того, чтобы определить рекомендации по использованию, концентрации и методу назначения гипертонического раствора хлорида натрия при ведении травматической внутричерепной гипертензии.

Нормотермия и гипотермия
Данные клинических исследований не продемонстрировали убедительности того, что использование гипотермии значимо уменьшает летальность.
Однако, если охлаждение проводилось более 48 часов, возможен более благоприятный неврологический исход и вероятность снижения летальности.

Антибактериальная профилактика
Не поддерживается рутинное пролонгированное использование антибиотиков у интубированных пациентов с ЧМТ.
Ранняя трахеостомия или экстубация не показали эффективного снижения риска развития пневмонии, но оба метода могут быть ассоциированы с эффективным уменьшением продолжительности ИВЛ

Мониторинг ВЧД
Показатели ВЧД могут иметь важное значение для прогнозирования исхода, контроля терапии. Отмечается улучшение исходов у пациентов, которые отвечают на снижающую ВЧД терапию.
Пороговые значения ВЧД – 20-25 мм рт.ст, после которых должна начинаться терапия по его снижению.

Некоторые особенности ведения больных с ишемическим инсультом
В острейший период ( 1 сутки) при АД сист. более 220 мм рт.ст. – не снижать !
( уменьшится перфузионное давление и увеличится зона повреждения)
После 1-х суток АД сист. поддерживать в пределах 140 мм рт.ст.

Продолжение
Поддерживать слегка положительный (!) водный баланс
Обязательно коррегировать гипергликемию
Обязательно проводить оксингенотерапию

Продолжение
Нейропротекция :
- мексидол Перечисленные
- пирацетам медикаменты не
- церебролизин эффективны !!
Цитиколин (цераксон) - 2 г в сутки, незначительный положительный эффект, особенно в возрастной группе (+ Актовегин)