Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Механизмы возникновения

Определение
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) - это заболевание, которое характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, импульсами или идеями (обсессиями), вызывающими беспокойство, а также повторяющимися действиями (компульсиями), которые сопровождаются ощущением необходимости их выполнить согласно определенным правилам

Кодирование ОКР по МКБ-10
ОКР выделены в отдельную рубрику F42 и включены в общий кластер невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40-F48)
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

Эпидемиология
Распространенность ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции
Средний возраст начала ОКР – 19-20 лет. Манифест заболевания после 35 лет встречается редко.
У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные фобии)
у 63% — аффективные расстройства (чаще всего депрессивное расстройство)
у 23-32 % — сопутствующее расстройство личности, преимущественно с ананкастными чертами (перфекционизмом).

Отличие нормы психического состояния от ОКР
Множество людей фокусируются на конкретных мыслях или имеют паттерны поведения. В данном случае это может даже облегчить жизнь и структурировать повседневную деятельность.
Но в случае людей с ОКР навязчивые мысли постоянны, настойчивы, поведение ригидно, а невыполнение идей возникающих в голове влечёт за собой сильный стресс,тревожность, порой физический дискомфорт. Человек с данным заболеванием не может избавиться от этих мыслей, даже если осознаёт их несостоятельность.

Этиология
Существует ряд теорий возникновения ОКР, основные из них :
1. Психодинамическая теория :
Предполагает, что за ОКР стоит глубокий внутриличностный конфликт. Человек не может осознать, принять и решить серьезную проблему, но эта проблема все еще вызывает тревогу. Тогда он бессознательно находит другой источник тревоги, более простой и понятный: грязь, микробы, риск пожара и т.д, осуществляя действия,направленные на ее устранение. Так как переживания о первоначальной проблеме очень сильные, то и фокусировка на источнике будет соответствующая.

2.Биологическая теория:
- Нарушения в обмене нейромедиаторов — в первую очередь, серотонина и дофамина, а также—норадреналина и ГАМК.
-Патология в кортико-стриато таламо-кортикальной системе (КСТКС) Психологические травмы активизируют деятельность двух структур головного мозга. А именно — фронтальных долей и хвостатого ядра. Эти зоны участвуют в процессе превращения информации из внешнего мира в мысли и действия. Их гиперактивность и вызывает непрерывный поток мыслей и действий.
Этиология

3. Когнитивная теория :
Предполагает, что человек с предрасположенностью к ОКР привык преувеличивать значение собственных мыслей. Из-за этого его охватывает тревога, с которой он уже не может справиться,что побуждает его прибегнуть к компульсивным действиям. Они снижают уровень тревоги, поведение закрепляется и развивается в расстройство.
Этиология

Предположительная причина возникновения ОКР, находящаяся на рассмотрении учеными.
ПАНДАС (англ. PANDAS, Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections- «детские аутоиммунные нервно-психические расстройства, ассоциированные со стрептококковыми инфекциями») — термин, использующийся для описания состояния у детей, у которых развивается обсессивно-компульсивное расстройство, после того, как они переболели группой стрептококковых инфекций, таких как острый фарингит и скарлатина. Предлагаемым патогенезом этих нарушений считается аутоиммунная реакция, при которой антитела поражают нервные клетки. - В МКБ 10 данный синдром пока не включен .

Механизм формирования обсессий
Обсессии – это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления.
Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями

Механизм формирования обсессий
Для чего психика превращает обычные мысли в навязчивые?
Обсессивно-компульсивное расстройство - это невроз. Невроз появляется на фоне проблем с адаптацией в жизни на момент расстройства или на фоне пережитой психологической травмы. Травмировать может как острое событие, так и длительный малозаметный дискомфорт дома и в социуме или скрытое психологическое насилие.
Истинные беспокойства у такого человека вытесняются в бессознательное еще с детства(!), для того, чтобы он не чувствовал боли. Благодаря этому сам человек негатив не помнит или воспринимает его нейтрально, но при этом подавленные переживания никуда не исчезают, а остаются в бессознательном.

Механизм формирования обсессий
С "технической" стороны основное назначение бесконечных повторений цепляющих навязчивых мыслей - вывод подавленных эмоций и мощная концентрация внимания на фобиях и возникающих по этому поводу навязчивостях вместо подавленного не осознаваемого негатива.
Для привлечения внимания фабула, то есть тема, навязчивых мыслей должна быть очень острой и болезненной, чтобы ее нельзя было игнорировать, или очень привлекательной и приятной. Разным людям нужны разные стимулы. Если удается доказать себе абсурдность навязчивых мыслей, то фабула мгновенно меняется, и снова привлекает к себе все 100% внимания страдающего, отвлекая от глубинной боли.

Распространённые обсессии
Отвлечённые (не сопровождаемые изменённым аффектом) :
-Бесплодное мудрствование;
-Навязчивый счёт (арифомамания);
-Разложение слов на слоги
Образные (сопутствует тягостный аффект тревоги или страха):
-Навязчивые сомнения;
-Навязчивые влечения;
-Навязчивые воспоминания;
-Овладевающие представления.
-Навязчивые страхи

Навязчивые страхи (фобии)
Нозофобия- страх заболеть неизлечимой болезнью
Мизофобия- навязчивый страх загрязнения
Агорафобия - боязнь открытых пространств
Неофобия – страх всего нового
Трипанофобия — боязнь уколов, инъекций и шприцов
Аблутофобия – боязнь мыться
Дисморфофобия - озабоченность несовершенством внешности
Фобофобия- навязчивый страх появления страха
Скопофобия – боязнь стать объектом рассмотрения
Спектрофобия – боязнь зеркал
Катисофобия – боязнь сидеть или садиться
Оксифобия - боязнь колющих и режущих предметов (страх нанести ими вред себе или другим)

Формирование компульсий
Компульсии (ритуалы) – это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности», «полноты» выполнения.
Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом не связаны с этими «опасными» событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными действиями.

Повторение того или иного действия (ритуала) позволяет:
-получить удовольствие: если что-то делать много раз, рано или поздно, это становится приятным, даже если сначала воспринималось, как болезненное. Шоппинг, выдергивание волос, ковыряние кожи, расчесывание кожи или волос – все это удовольствие, отвлекающее от подавленного дискомфорта.
-дарит ощущение контроля (безопасности) : появляется иллюзия, что все будет повторяться и повторяться, а значит, ситуация под контролем. Ритуалы с привлечением других людей добавляют чувство контроля над окружением. Контроль, в свою очередь, создает ощущение безопасности и защищенности.

-мысленные ритуалы “обезвреживают” сами навязчивые мысли: пример- “Если вместо плохой мысли я подумаю хорошую, то со мной или с этим человеком ничего не случится”. Мысленно проговаривая эти фразы, человек опровергает навязчивые мысли или торгуется с ними.
-ритуалы помогают создать иллюзию защиты от воображаемых последствий какой-то фобии: пример- "Нужно мыть дом, чтобы не заразиться столбняком" или можно проговорить страшную мысль со словосочетанием "может быть" в начале предложения, чтобы она не сбылась.
-ритуалы могут вызвать реакцию близких людей: заставляя других людей мыться,отвечать на вопросы, не прикасаться к предметам, можно их разозлить, разжалобить, подчинить своей воле

Ритуалом может стать любое действие. Человек делает ритуальное действие по собственной воле. Обычно цель ритуала логически связана с темой навязчивой мысли. Вопреки мнению окружающих, отказаться делать ритуалы очень сложно. Невыносимые мучения становятся наказанием за отказ. Ритуалы требуются человеку каждый день от одного раза до сотни повторений.

Распространённые ритуалы
«Очищение» –ритуалы очищения (мытье рук, помещений, предметов)
«Симметрия» – ритуалы повторного, «правильного» выполнения действий, раскладывания предметов в определенном порядке и счет
«Табуированные действия» – примеры включают агрессивные, сексуальные, богохульные компульсии (прим: ничем не оправданная агрессия в сторону близких людей, служителей церкви)
«Причинение вреда» – например, ритуалы перепроверки («повторного контроля») по этому поводу: закрытая дверь, выключенный утюг и т.д.
«Хординг» – компульсии по поводу собирания и накопления различных предметов.

Клинические случаи

Клинический случай 1 (навязчивые мысли)
Больной Б., 47 лет, страдающий неврозом навязчивых состояний, уезжая в отпуск и желая в санатории поработать над рукописью, по дороге на вокзал заезжает на работу, чтобы захватить с собой некоторые источники Уже в такси им овладевает сомнение, выключил ли он электрокамин. Дальнейший ход рассуждений его таков — может внезапно повыситься напряжение в сети, самодельная пробка на счетчике не сработает, возникнет пожар и т. д. На вокзал он приезжает перед самым отходом поезда и из-за этого, а также из-за смущающего его присутствия приехавшего провожать товарища, не знающего о его на-вязчивостях, уезжает. В отпуске он с утра торопится прочитать газету, боясь, что там будет сказано о пожаре в его учреждении. В том, что камин не был выключен, он уже не сомневается. В письмах жене больной осторожно расспрашивает, все ли благополучно на работе. Не выдержав, он приезжает из отпуска на 10 дней раньше срока. В поезде, особенно по мере приближения к цели назначения, не находит себе места, прямо с вокзала мчится на работу.

Клинический случай 2 (ритуалы)
Больная Ц., 22 лет, страдает навязчивым мытьем рук. Кроме того, она совершает навязчивые действия: взяв в руки бумагу (полученное письмо, обертку, записку, и т. п.), она испытывает непреодолимую потребность разорвать ее на мелкие клочки, что обычно и делает. Карманы ее одежды постоянно полны обрывками бумаги. Сначала она рвет бумагу на 3 части, затем каждый кусочек опять на 3 более мелкие. Останавливается она всегда на числе, кратном 3. На работе больная имеет дело с бумагами, а рвать их не может из опасения привлечь внимание сотрудников, поэтому она трижды проводит языком по нёбу. Иногда это действие она многократно повторяет, но тоже останавливается на каком-нибудь числе, кратном 3. В анамнезе у больной на протяжении последних лет неблагоприятно для нее заканчивавшиеся взаимоотношения с молодыми людьми. Трое молодых людей, которых она считала своими женихами, оставили ее и женились на других девушках. Заболевание началось с навязчивого мытья рук, затем симптом иррадиировал — появилось навязчивое оперирование бумагами. Больная, обладая интеллектом выше среднего, сама объясняет свое отношение к цифре 3 тем, что у нее было 3 жениха. Цифра 3 для нее магическая — она предохраняет от смерти, так как, по словам больной, после ухода третьего жениха у нее было желание покончить с собой.

Терапия ОКР
В лечении обсессивно-компульсивного расстройства применяются методы когнитивно-поведенческой терапии. Одним из современных методов лечения ОКР, отличающийся своей успешностью, является метод 4 шагов Джеффри Шварца

Метод 4-х шагов Джеффри Шварца
1 шаг - смена названия
2 шаг - изменение отношения к обсессиям
3 шаг - перефокусировка
4 шаг - переоценка

1 шаг - Смена названия
Необходимо отметить про себя агрессивно, что ЭТА мысль является обсессивной или что ЭТОТ позыв –компульсивный. Развить в себе позицию стороннего наблюдателя. Это поможет различать, что имеет реальное значение, а что – всего лишь симптом навязчивости. При возникновении обсесиий/компульсий необходимо себе говорить: «Это не я думаю или чувствую, что мои руки грязные. Это обсессия, что они грязные». Или: «Нет, это не я чувствую, что должен/должна вымыть руки. Это компульсивный позыв выполнить этот ритуал».
Важно понимать, что чувство тревоги, сопровождающее такие мысли –ложная тревога. Она не связана с реальностью. Ее причина —психологическая травма.
Поэтому навязчивые мысли и поступки — это не настоящие мысли, а ложные сообщения, приходящие из мозга. Также, важно помнить, что при обозначении навязчивости навязчивостью, появляется контроль над действиями.

2 шаг - Изменение отношения к навязчивым мыслям.
Понижение из значимости.
Прогонять навязчивые мысли — это напрасный труд. Важно снизить их значимость, не относится к ним как к важным. Самое правильное — оставлять эти мысли без внимания и переключаться на какое-то другое поведение. Мысль, оставленная без внимания, угасает сама по себе.
Пациент хочет почувствовать, что «все в порядке» — этому способствует выполнение ритуала. Нужно убедить его, что ритуал– временное облегчение. Необходимо напомнить ему, что стремление к ощущению что «все в порядке» вызвано всего лишь неосознанным желанием снизить уровень тревоги, которая его пока не покидает. Пациенту важно разделять себя и обсессию: «Это не я – это моя навязчивость».
Первые два шага проходят одновременно.

3 шаг - Перефокусировка
Необходимо переключиться на какое-нибудь другое приятное, положительное, полезное занятие хотя бы на несколько минут. Например, почитать книгу, послушать музыку и т.д Неприятные мысли, тем не менее, могут продолжить беспокоить пациента. Важно принять их и дистанцироваться. Почувствовать, что навязчивое чувство где-то рядом, но уже не контролирует поведение, ведь пациент просто «рядом» с ним, он принял решение заняться чем-то другим.

Правило 15 минут
Если пациента посетило навязчивое желание что-либо сделать:
Необходимо дать себе отсрочку осуществить навязчивое действие на 15 минут, а также переключиться на другое, приятное занятие;
По истечении 15 минут необходимо прислушаться к себе и оценить, насколько сильным остается навязчивое влечение. Если градус его снижен - нужно дать себе еще время отсрочки.
Правило 15минут таково: никогда не выполняйте навязчивое действие без временной задержки. Она Вам нужна, чтобы выполнить 1, 2 и 3 шаг метода. Пациент вскоре отметит, что чем больше он тренируется задерживать время, тем меньше станет влечение. Постепенно увеличится время задержки.

4 шаг. Переоценка
4 шаг – целью первых трех шагов является использование знаний об ОКР как о медицинском заболевании, вызванном биохимическим дисбалансом в мозге, чтобы помочь пациенту прояснить, что это чувство — не то, чем кажется. Также это осознание поможет избежать выполнения компульсивных ритуалов, а также перестроиться на конструктивное поведение. Совокупный эффект этих трех шагов намного больше, чем сумма их отдельных частей. В результате пациент начинает переоценивать навязчивые мысли и позывы так, что это, неизменно приведет его к невыполнению компульсивного действия. После адекватного обучения первым трем шагам пациент сможет вовремя придавать намного меньшую ценность вызванным ОКР мыслям и позывам.
В итоге, происходит глубинное понимание пациентом того, что то, что с ним случилось в этот раз, является, по сути, очередным проявлением навязчивости. А мысли и желания, вызванные ею, не представляют реальной ценности.