Опухоли желточного мешка

ЭТИОЛОГИЯ
Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса) - злокачественное новообразование,источником которого являются клетки желточного мешка.
относится к группе герминогенные опухоли
(группа новообразований, источником которых являются зародышевые клетки половых желез (яичников у женщин и яичек у мужчин), закладывающиеся во внутриутробном периоде)
несеминомные опухоли (развивающиеся из элементов, образующих окружение герминогенных клеток).

Герминогенные опухоли составляют 3-8 % от всех опухолей.
Опухоль желточного мешка - третья по частоте герминогенная опухоль (10-20%)
Опухоль желточного мешка встречается преимущественно у детей и подростков , но бывает и у взрослых, обычно в сочетании с другими герминогенными опухолями.
В детском возрасте эти опухоли в 2-3 раза чаще встречаются среди девочек, чем мальчиков
После 14 лет летальность среди лиц мужского пола становится выше, что обусловлено увеличением частоты опухолей яичка у мальчиков подросткового возраста

ЛОКАЛИЗАЦИЯ:
в яичках
яичниках
экстрагонадных локализациях :
забрюшинное пространство,
средостение,
пинеальная область (шишковидная железа)
крестцово-копчиковая область.
Реже зародышевые клетки (источники опухоли)задерживаются в области
влагалища,
мочевого пузыря,
печени,
носоглотка
других органах и тканях

У детей до двух лет чаще регистрируются опухоли копчика и яичек
у старших (от 14 лет) чаще диагностируются опухоли яичников и пинеальной области
Метастазирует опухоль лимфогенно в забрюшинные лимфатические узлы, а также гематогенно - в легкие, печень и другие органы.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА
Исходным толчком к началу опухолевого роста является задержка и нарушение процесса перемещения зародышевых клеток, что может являться следствием различных причин(каких конкретно до сих пор не выявлено).
Предположительно,факторы риска:
Генетические нарушения, связанные с половыми хромосомами.
Воздействие канцерогенных веществ в течение внутриутробного развития.
Хронические заболевания и длительное медикаментозное лечение во время беременности матери
И другие.

ЖЕЛТОЧНЫЙ МЕШОК В РАЗВИТИИ ЧЕЛОВЕКА
Желточный мешок формируется из эндобластического пузырька в период плацентации на 15—16-й день эмбрионального развития (29-30 день беременности).
Для человека желточный мешок является провизорным органом, который играет немаловажную роль в раннем развитии плодного яйца.
На ранних стадиях беременности (до 6 нед) желточный мешок больше амниотической полости вместе с зародышевым диском.
С 18—19-го дня после оплодотворения в стенке желточного мешка образуются очаги эритропоэза, которые формируют капиллярную сеть, поставляя эритробласты (ядерные эритроциты) в первичную кровеносную систему плода.

С 28—29-го дня после оплодотворения желточный мешок является источником первичных половых клеток, которые мигрируют из его стенки к закладкам гонад эмбриона. До 6-й нед после оплодотворения желточный мешок, играя роль «первичной печени», продуцирует многие важные для эмбриона белки — альфа-фетопротеин, трансферрины, альфа2-микроглобулин.
К концу I триместра внутриутробного развития желточный мешок перестает функционировать, редуцируется и остается в виде небольшого кистозного образования у основания пуповины.Иначе называется, пупочный, или пуповинный пузырек , уже является рудиментарным образованием, утратившим функцию вместилища питательных веществ.

Первые зародышевые клетки могут быть обнаружены в энтодерме желточного мешка уже у 4-недельного эмбриона. В период развития эмбриона первоначальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешка к генитальному гребню в ретроперитонеуме. Здесь из зародышевых клеток развиваются половые железы, которые затем спускаются в мошонку, формируя яички, или в малый таз, образуя яичники. Если в период этой миграции по каким-то неустановленным причинам происходит нарушение нормального процесса миграции, зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте своего следования, где в последующем может сформироваться опухоль.
ПАТОНЕГЕЗ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Структура опухоли желточного мешка может быть вариабельной. Чаще всего это ретикулярная или микрокистозная структура, характеризующаяся жидкой сеткой пространств и каналов, выстланных примитивными митотически активными клетками со светлой цитоплазмой и неравномерными гиперхромными ядрами с выразительными ядрышками. В 50% случаев в ретикулярных зонах можно заметить так называемые тельца Schiller-Duval(Шиллера-Дюваля). Они состоят из округлых или вытянутых сосочков с фиброваскулярным ядром и выстланных примитивными цилиндрическими, кубоидальными уплощенными или гвоздеобразными клетками. Эти клетки продуцируют гиалиновые капли, содержащие альфа-фетопротеин (АФП) и 1-антитрипсин и размещаемые как в цитоплазме клеток, так и экстрацеллюлярно

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Опухоль является солидной или кистозной, хрупкой, желтого цвета. На поверхности разреза заметны зоны геморрагий, некрозов, кистозной дегенерации. Макроскопическая картина «медовых сот» (многочисленные маленькие кисты) часто связана с поливезикулярным вителиновым компонентом. В 15% случаев оказываются другие элементы зародышевоклеточных опухолей (дермоидные кисты). Опухоль почти всегда односторонняя. Но может быть и двухсторонний вариант.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СТАДИИ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА
I стадия - новообразование ограничено органом поражения.Отсутствуют клинические, рентгенологические и гистологические признаки распространения новообразования за пределы органа. Содержание опухолевых маркёров, исследованных с учётом времени полужизни (альфа-фетопротеин - 5 сут) не повышено. У пациентов с нормальными значениями онкомаркеров забрюшинные лимфатические узлы не поражены.
II стадия –Новообразование выходит за пределы органа. Забрюшинные лимфатические узлы поражены опухолью (размеры менее 2 см) и/или повышенные значения содержание АФП(с учётом времени полужизни).
III стадия - поражение новообразованием забрюшинных лимфатических узлов (размеры более 2 см). Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

КЛИНИКА
Симптомы зависят от локализации новообразования.
Крестцово-поясничная область - Деформация и увеличение данной области за счёт новообразования.
Средостение - Дыхательные расстройства при достижении опухолью больших размеров.
Забрюшинное пространство - Симптомы, характерные для данной локализации.
Яичник - Пальпируемая опухоль брюшной полости и малого таза, при перекруте ножки опухоли - боли в животе. У 1/3 больных на момент постановки диагноза отсутствуют менструации.
Область шишковидной железы - Очаговая и общемозговая симптоматика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
Дифференциальный диагноз проводят с:
дисгерминомой,
эмбриональной карциномой,
эндометриоидной аденокарциномой,
светлоклеточной карциномой,
гепатоцеллюлярной карциномой

ДИАГНОСТИКА
Характерная особенность всех герминогенноклеточных опухолей - секреторная активность. При опухоли желточного мешка в крови обнаруживают повышение концентрации альфа-фетопротеина (АФП).Поэтому важным этапом диагностики является анализ крови на АФП

АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН
АФП - гликопротеин с молекулярной массой 69 000 Да с периодом полураспада 5-7 дней. В норме он секретируется желточным мешком.У детей старше года и взрослых верхняя граница нормы концентрации АФП в сыворотке крови составляет 15 мг/мл..
АФП отражает распространение процесса (при опухоли желточного мешка уровень АФП может быть выше 1000 мг/мл)

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обязательные диагностические исследования
Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
Коагулограмма
УЗИ области поражения
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
РКТ (МРТ) области поражении

Завершающий этап - биопсия новообразования для верификации цитологичесхого диагноза. Целесообразно сделать отпечатки с биоптата для цитологического исследования.
Опухоль желточного мешка практически всегда односторонняя (чаще правосторонняя), поэтому биопсию контралатерального яичника во время операции выполнять не следует.
Дополнительные диагностические исследования
При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
При подозрении на метастазы в головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование области поражения

ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое (односторонняя аднексэктомия и др.)
Через 2 недели после операции назначают курсы химиотерапии: VAC-винкристин, адриамицин D и циклофосфамид или более токсичный VBP-винбластин, блеомицин, цисплатин, или Act-FU-Cy-актиномицин D, 5-фторурацил и циклофосфамид (цитоксан) и другие режимы.
При необходимости применяется лучевая терапия.

ПРОГНОЗ
Пятилетняя выживаемость после комбинированного хирургического лечения и химиотерапии для больных I стадии 95 %,
II стадией равна 70-75%,
с другими стадиями – 30-50%.
Сывороточный уровень АФП определяют для контроля над эффективностью лечения и выявления рецидивов опухоли.
Неблагоприятные прогностические признаки —поздняя стадии, большой объем резидуальной опухоли после циторедуктивной хирургии; поражения печени.