Организация психиатрической помощи

Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни имел то или иное психическое или поведенческое расстройство. Одновременно психическими заболеваниями страдают 10 % людей на Земле.
Оказание помощи таким людям значительно варьирует в зависимости от системы государственных ценностей.
Однако, по данным ВОЗ (2000), практически все страны мира имеют одинаковые тенденции в организации помощи в области психического здоровья.

Деинституционализация - процесс реформирования психиатрической службы, начавшийся в ряде западных стран в 50-х годах XX века. Заключается в замене длительного пребывания в психиатрических больницах психиатрической помощью, оказываемой по месту жительства в амбулат, что должно предотвратить развитие у пациентов госпитализма, ущемление их прав и отрыв от общества.
Этим переменам во многом способствовало антипсихиатрическое движение.
В конце 60-х годов XX века к антипсихиатрическому движению примкнуло гей-движение, выступавшее за прекращение дискриминации сексуальных меньшинств и в 1975 году добившееся исключения гомосексуальности из числа психических расстройств во втором издании справочника международной классификации болезней.

Теоретические аспекты антипсихиатрического движения отражены в книгах Дэвида Купера «Психиатрия и антипсихиатрия» и Рональда Лэйнга «Политика переживания» (1967 г.), а также в их совместной книге «Разум и насилие» (1964 г.). Немного позже также вышли книги Мишеля Фуко «История безумия в классическую эпоху» и Томаса Саса «Миф о психической болезни», внёсшие значительный вклад в антипсихиатрическое движение.
Ronald Laing
1927-1989
Thomas Szasz
1920-2012
Michel Foucault,
1926-1984
David Graham Cooper
1931 — 1986

Антипсихиатрическое движение поставило
два принципиальных вопроса:
классификации и критерии психических расстройств являются нечёткими и произвольными, допуская множество толкований и мнений о том, насколько они соответствуют основным медицинским стандартам;
широко распространенные психиатрические методы лечения приносят пациентам гораздо больше вреда, чем пользы.

Франко Базалья
1924 - 1980
«Чистая власть врача возрастает столь же головокружительно, сколь ослабевает власть больного, который в силу одного того, что он госпитализирован, становится бесправным гражданином, отданным на откуп врачу и его санитарам, которые могут делать с ним всё, что хотят, без опасений быть призванными к ответу». Ф. Базалья
Основу для процесса деинституционализации заложили деятельность и работы итальянского психиатра, профессора Франко Базальи: «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции», «Институт, подлежащий ликвидации».
Наиболее значительные темп и результаты процесса деинституционализации психиатрической помощи отмечены в Италии, где в 1978 году был принят Закон 180 (Закон Базальи), положивший начало данному процессу.

Одной из наиболее памятных политических акций «Демократичной психиатрии» стало уличное шествие в марте 1973 года, приуроченное к открытию дверей психиатрической больницы Триеста и сносу стен, отделявших ее от города.
Перед колонной, насчитывавшей около четырехсот человек, представлявших собой интеллектуальную элиту, артистов, художников, персонал и пациентов психиатрической больницы, под звуки музыкальных инструментов двигалась голубая лошадь из папье-маше и дерева, которая получила имя Марко Кавалло и стала символом итальянской реформы, ныне неизменно фигурирующим на страницах изданий, фирменных бланках и сайте департамента психиатрической помощи Триеста. Несмотря на то, что психиатрическую больницу в Триесте окончательно закрыли лишь 21 апреля 1980 года, появившаяся в ней свобода пришла в другие итальянские психиатрические клиники гораздо раньше.
В 1973 году Базалья с соратниками создали «Демократичную психиатрию» — движение, в рамках которого объединился обширный опыт альтернативной психиатрии.

Понятие деинституциализации включает в себя три компонента:
подготовить пациентов к выписке из психиатрических больниц для включения в сообщество;
предотвратить рецидив и возможное возвращение в стационар;
сформировать систему внебольничной поддержки.
13 мая 1978 года, благодаря неустанным усилиям Базальи и его команды, которые собрали полмиллиона подписей в поддержку изменений, итальянский парламент принял законодательный акт о психиатрической помощи, также называемый Законом 180, в соответствии с которым создавались общественные центры психиатрической помощи и упразднялись психиатрические больницы и недобровольная психиатрическая помощь.
На каждые 200 000 человек всего населения страны должно было быть не более 15 коек. Подчеркивалось, что профилактика, лечение и реабилитация должны проводиться во внебольничных условиях.

4 круглосуточно действующих центра психиатрической помощи на 8 круглосуточных коек, каждый их которых обслуживает около 60000 человек.
В каждом центре психиатрической помощи работают 4 врача, 1 психолог, 20 медсестер, 2 социальных работника. Каждый центр выполняет работу по профилактике, обслуживанию и реабилитации, осуществляя свои социальные функции посредством амбулаторного и домашнего обслуживания, социальной поддержки, трудоустройства, поддержки семьи, предоставления жилья и налаживания связей.
Диагностическо-терапевтическое психиатрическое отделение, выполняющее преимущественно консультативные функции для отделений экстренной медицинской помощи в больницах общего профиля и других их отделений. В нем имеются 8 коек для ночного обслуживания и госпитализации пациентов, которые нуждаются в медицинской помощи.
Психиатрическая помощь в г. Триесте (Италия) - 205 тыс. населения

Реабилитационная и жилищная служба координирует структуры, специально предназначенные для проведения обучения, реабилитации и социальной интеграции.
В службу психиатрической помощи входит 29 жилищных структур. В них размещается около 140 больных. Это пациенты, находившиеся длительное время в психиатрической больнице, и люди, обращающиеся в центры психиатрической помощи и нуждающиеся в поддержке в своей повседневной деятельности, в лечении и реабилитации по индивидуально разработанному плану.
В дневном центре имеются отделения для занятий ручным трудом, обучения, развития навыков самостоятельной жизни. Они являются комплексными структурами, предназначенными для культурных мероприятий, общения, образования, обучения и развития навыков самостоятельности. Принимая участие в небольших групповых мероприятиях, проводимых здесь, люди приобретают умения, навыки работы, навыки общения и частично восстанавливают здоровье и умение строить взаимоотношения с другими.
4 социальных кооперативных объединения который занимаются обучением профессии и трудоустройством больных. Обучение профессии и мероприятия по трудоустройству являются существенной частью развития навыков самостоятельности.

Деинституционализация в мире
Германия. В начале 1970-х гг. обеспеченность психиатрическими койками составляла 18 в расчете на 10 тыс. населения, в 2000 г. – от 4 до 8. В 2005 г. из числа всех коек 40% находились в психиатрических отделениях соматических больниц.
В США за 40 лет обеспеченность психиатрическими койками в расчете на 10 тыс. населения уменьшилась с 33,9 до 2,1.
В рамках деинституционализации в Англии было закрыто преобладающее большинство психиатрических больниц.
В Италии, Швейцарии и Швеции ликвидированы все психиатрические больницы. В Италии уже выросло поколение психиатров, которые никогда не работали в психиатрическом стационаре.
В Российской Федерации с 1991 по 2013 гг. число психиатрических коек уменьшилось с 195961 до 138950 (на 29,1%), а обеспеченность психиатрическими койками в расчете на 10 тыс. населения - с 13,2 до 9,5, т.е. на 28,1%. В 2017 году обеспеченность психиатрическими койками в стране составляла 8,94, в ПФО – 8,68 на 10 тыс. населения (данные «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ).

Психиатрическая больница Хеллингли, Великобритания, Hellingly Day Room
В Англии значительное внимание уделяется внебольничной психиатрической помощи, большую роль в лечении психозов играют мультидисциплинарные амбулаторные бригады и службы социальной реабилитации. Экономическая выгода по сравнению с традиционным лечением в стационарах скромна, однако значительно более высока степень удовлетворенности пациентов.
При непсихотических расстройствах в подавляющем большинстве случаев наблюдение за пациентами ведут врачи общей практики (семейные врачи).

Процесс деинституционализации включает в себя:
Прекращение строительства новых и постепенное сокращение количества действующих психиатрических больниц и койко-мест в них (в ряде стран — вплоть до полной ликвидации).
Создание специализированных децентрализованных служб или центров, находящихся в районе проживания пациентов.
Прекращение приема новых пациентов в психиатрические больницы и постепенный перевод пациентов, находившихся в них длительное время, в специализированные службы или центры по месту жительства.
В основе деинституционализации лежит озабоченность по поводу плачевных условий содержания больных в государственных психиатрических больницах и стремление улучшить их материальное и социальное положение, а также сделать психиатрическую помощь более гуманной и более эффективной в медицинском и финансовом плане.
Результатом деинституционализации является переход от институциональной психиатрии, которой свойственно множество недостатков, к неинституциональной.

централизованность психиатрической службы;
удаленность места оказания психиатрической помощи от места проживания пациента;
проведение стационарного лечения в психиатрических больницах;
преобладание стационарного лечения тяжелых психических расстройств над амбулаторным;
продолжительный срок лечения;
режим закрытых дверей;
больший риск злоупотреблений; возможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия;
заинтересованность представителей власти в получении и использовании сведений о пациенте;
более высокая степень социальной стигматизации и дискриминации;
меньшее доверие к врачу;
Недостатки институциональной психиатрии

предоставление права окончательного решения по большинству вопросов врачу;
лишение свободы в качестве гарантии общественной безопасности;
обеспечение общественной безопасности, меры контроля и изоляции в качестве приоритетных задач;
широкое применение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий;
пренебрежительное отношение к гражданским правам и правам человека;
способность структур, связанных с психиатрией, к широкой экспансии путем расширения сети психиатрических учреждений, диагностических критериев и поиска соответствующего контингента;
неоптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в результате нефункционирования естественных рыночных и социальных механизмов;
более крупные расходы на психиатрическую помощь.
Недостатки институциональной психиатрии (2)

общественные регулирование и контроль;
нецентрализованность психиатрической службы;
близость места оказания психиатрической помощи к месту проживания пациента;
проведение стационарного лечения в больницах общего профиля;
преобладание амбулаторного лечения тяжелых психических расстройств над стационарным;
непродолжительный срок лечения;
режим открытых дверей;
меньший риск злоупотреблений;
невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия;
Черты неинституциональной психиатрии

менее высокая степень социальной стигматизации и дискриминации;
большее доверие к врачу;
предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту;
предоставление свободы в качестве гарантии личной безопасности;
удовлетворение потребностей пациента, меры лечения и реабилитации в качестве приоритетных задач;
неприменение недобровольной госпитализации в отношении лиц, не совершивших противоправных действий;
уважительное отношение к гражданским правам и правам человека;
оптимальное соотношение между количеством пациентов и врачей, а также между спросом и предложением в отношении их услуг, возникающее в результате функционирования естественных рыночных и социальных механизмов;
менее крупные расходы на психиатрическую помощь.
Черты неинституциональной психиатрии (2)

Карательная психиатрия
«Карательная психиатрия — это не какой-то особый предмет, не какая-то особая психиатрия, а явление, возникающее в тоталитарных странах со многими прикладными науками, которые вынуждены обслуживать нередко преступный режим» (Юрий Савенко, президент Независимой психиатрической ассоциации России)

Использование психиатрии в политических целях, злоупотребление психиатрией в политических целях, карательная психиатрия - злоупотребление психиатрическим диагнозом, лечением и содержанием в изоляции в целях ограничения фундаментальных прав человека для определённых лиц или групп в обществе. Приведённое определение сформулировано всемирной некоммерческой организацией «Глобальная инициатива в психиатрии» - организацией, с 1980 года координирующей кампанию против использования психиатрии в политических целях, с конца 1980-х способствующей гуманизации способов лечения в психиатрии в постсоветском пространстве и других странах.
В книге «Психиатрия. Национальное руководство» (под редакцией Дмитриевой Т. Б., Краснова В. Н. и др., 2011) указывается: «Злоупотребления психиатрией замечены во многих странах, культурных регионах, политических системах».
«Злоупотребление психиатрией - есть умышленное причинение морального, физического или иного ущерба лицу путём применения к нему медицинских мер, не являющихся показанными и необходимыми, либо путём неприменения медицинских мер, являющихся показанными и необходимыми, исходя из состояния его психического здоровья» (Тихоненко В. А., 1990)».

В 1972 году Плющ был арестован и обвинён по ст. 62 УК УССР в антисоветской агитации и пропаганде с целью подрыва существующего строя. Леонид Плющ находился в заключении в следственном изоляторе Киевского КГБ, откуда был направлен на психиатрическую экспертизу в судебно-психиатрическое отделение Киевской областной больницы, но признан вменяемым. Тогда его отправили в Москву, где в Центральном институте судебной психиатрии имени В. П. Сербского его дважды признали больным «вялотекущей шизофренией». Экспертная комиссия под председательством А. В. Снежневского, с участием Г. В. Морозова, Д. Р. Лунца и А. К. Ануфриева проводила экспертизу Леонида Плюща подтвердила предыдущее заключение - хроническое психическое заболевание в форме шизофрении.
Леонид Иванович Плющ (1938 - 2015, Франция) - советский математик, публицист, участник правозащитного движения в СССР, член Инициативной группы по защите прав человека в СССР.

Определением суда он был направлен на принудительное лечение в психиатрической больнице специального типа. Затем Верховный суд Украины смягчил определение на принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа, однако после протеста прокурора УССР восстановил решение областного суда «ввиду особой социальной опасности его антисоветских действий».
В 1973 года Плющ был помещён в спецпсихбольницу в г. Днепропетровск, где ему назначали большие дозы галоперидола.
В 1974 был образован международный комитет в защиту Л. И. Плюща, особенно активно действовавший во Франции и в США и проводивший акции протеста. Международный конгресс математиков в Ванкувере опубликовал открытое письмо в защиту Плюща.
23 апреля 1975 был проведён международный день защиты Плюща. В защиту диссидента к советскому руководству обратился Центральный комитет Французской коммунистической партии. В 1975 году В. Буковский и С. Глузман посвятили Плющу свою работу «Пособие по психиатрии для инакомыслящих», написав на её титульной странице «Лене Плющу — жертве психиатрического террора посвящается».
В результате активной международной кампании Леонид Плющ был освобожден.
В 1976 г. вместе семьей выехал из СССР. В Австрии он прошёл психиатрическую экспертизу, которая зафиксировала его полную вменяемость, но установила у него сильное нервное истощение.
В эмиграции поселился во Франции. С 1977 года Плющ становится зарубежным представителем Украинской Хельсинкской группы. На Западе Плющ выпустил книгу «На карнавале истории».

Владимир Константинович Буковский (р. 1942) — писатель, политический и общественный деятель, учёный-нейрофизиолог. Один из основателей диссидентского движения в СССР.
В 1962 г. А.В. Cнежневский поставил диагноз «вялотекущая шизофрения» В. Буковскому.
В общей сложности в тюрьмах и на принудительном лечении провёл 12 лет. В 1976 году советские власти обменяли Буковского на лидера чилийских коммунистов Луиса Корвалана, после чего Буковский переехал в Великобританию.
Буковский был обследован западными психиатрами и признан здоровым.
В 2007 году выдвигался кандидатом в президенты России на выборах 2008 года, но его кандидатура не была зарегистрирована ЦИК. В 2008 году принимал участие в организации Объединённого демократического движения «Солидарность».
27 апреля 2015 года Королевская прокуратура Великобритании предъявила Буковскому обвинения в хранении и изготовлении детской порнографии.

Пётр Григорьевич Григоренко (1907 - 1987) — генерал-майор ВС СССР (1959), участник диссидентского движения, правозащитник, член Московской Хельсинкской группы.
02.02.1964 г. Григоренко арестовали по статье 70 Уголовного кодекса РСФСР («Антисоветская агитация и пропаганда»). Отклонил предложение председателя КГБ В. Е. Семичастного «раскаяться» и тем самым избежать ареста и суда. Был направлен в Институт имени Сербского, где по результатам экспертизы был признан невменяемым («паранойяльное (бредовое) развитие личности с присоединением явлений начального атеросклероза головного мозга»). Проходил принудительное лечение в Ленинградскую специальную психиатрическую больницу. В больнице не получал ни инъекций, ни таблеток.
В 1965 году был выписан с заключением «здоров», ему снята группа инвалидности, при этом не восстановлен в воинском звании. Ему не выплатили положенные в соответствии с законодательством жалованье по день увольнения и выходное пособие, долгое время не выплачивали пенсию.
После выхода из психиатрической больницы тщетно пытался восстановить свои гражданские права. Устроился работать грузчиком в магазин Москвы, работал сторожем, экскурсоводом. Спустя некоторое время получил от Министерства обороны пенсию, в 2,5 раза меньшую, чем ему полагалось. После 1968 года не мог найти вообще никакой работы.
7 декабря 1976 года, совместно с другими правозащитниками, Григоренко подписал открытое письмо в защиту Буковского от клеветы на страницах Литературной Газеты.
В конце 1977 выехал с женой в США для операции и свидания с ранее эмигрировавшим сыном. Через несколько месяцев был лишён гражданства и тем самым права возвращения в СССР. Григоренко был обследован западными психиатрами и признан здоровым. В последующие годы он продолжал принимать активное участие в общественной жизни, а также написал книгу воспоминаний.
Во время эмиграции на предложение работы в качестве преподавателя в военной академии Вест-Пойнт ответил отказом: «Я не могу преподавать своему врагу: я советский - бывший советский - генерал».

«Записки «динозавра»
газета «Психиатрия: Нить Ариадны», 02.2016
«В 1992 году, в постперестроечное время, был принят новый Закон о психиатрической помощи. Тогда нужно было угодить западным психиатрам, которые нас выгнали из Всемирной психиатрической ассоциации за так называемую «карательную психиатрию», когда диссидентов якобы «сажали» в психиатрические больницы. Я не берусь утверждать, что таких случаев не было, я просто всякий раз спрашиваю: «Что, диссиденты не могут страдать психическими расстройствами?»
Мозиас М.Р. – заведующий отделением ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева

…..«так называемая «карательная психиатрия», когда диссидентов якобы «сажали» в психиатрические больницы». Речь идет не об отдельных случаях, а о беспрецедентной по своим масштабам в истории мировой психиатрии практики использования психиатрии в политических целях, открыто провозглашенной Хрущевым и Андроповым, затронувшей в конечном счете около полутора миллионов человек, снятых потом с учета.
НПА начала этот процесс, встреченный первоначально в штыки, а потом продолженный и подтвержденный Этической комиссией Всесоюзного Общества психиатров. Само создание НПА основывалось на анализе того, что привело к таким злоупотреблениям и что необходимо сделать для их недопущения».
Юрий Сергеевич Савенко - президент Независимой психиатрической ассоциации России (НПАР)

КАРАТЕЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ? МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ
Ответ на письмо Ю.С.Савенко
«В 80-х годах в Москву приехала представительная группа психиатров из разных стран Европы и США (около 20 человек), имевшая список «здоровых» диссидентов, наблюдаемых недобровольно «карательной» советской психиатрией (около 50 человек).
Для комиссии в больнице им. П.П. Кащенко был освобождён корпус санаторного отделения, и в течение более чем двух недель комиссионно были рассмотрены все лица, указанные в списке, как находившиеся на лечении в различных больницах, так и наблюдавшиеся на тот момент во внебольничных условиях.
Результат был поразительным для гостей. Комиссия вынесла заключение о том, что все обследованные страдали психическими заболеваниями и получали клинически обоснованное лечение.
Я был заместителем главного врача больницы им. П.П. Кащенко в то время, а Мозиас М.Р. – заведующим отделением, и мы подтверждаем этот факт, о котором почему-то никто не вспоминает…»
Аркадий Липович Шмилович - кандидат медицинских наук, президент Региональной общественной организации «Клуб психиатров»

Учитывая факты политического использования психиатрии в СССР, Всемирная психиатрическая ассоциация выдвинула 5 условий, которые должна была выполнить любая желавшая вступить в неё российская психиатрическая организация:
признать использование психиатрии в политических целях;
реабилитировать пострадавших;
принять закон о психиатрической помощи;
сменить руководство советской психиатрии;
принимать инспекции ВПА.
Во исполнение настоящих условий 2 июля 1992 года в России был принят Закон
о психиатрической помощи, признано использование психиатрии в политических целях и
реабилитирована часть пострадавших.
По данным, опубликованным Международным обществом прав человека в «Белой книге России», в целом по стране жертвами «политической психиатрии» стали порядка двух миллионов человек. В 1988 - 1989 году по требованию западных психиатров как одному из условий принятия советских психиатров во Всемирную психиатрическую ассоциацию около двух миллионов человек было снято c психиатрического учёта.