ОРВИ, грипп в практике участкового терапевта

План лекции:
1. Эпидемиология ОРВИ
2. Критерии диагноза гриппа, ОРВИ
3. Лечение гриппа, ОРВИ
4. Профилактика гриппа, ОРВИ

Острые респираторные заболевания (ОРЗ):
полиэтиологичная группа инфекций, объединяющая все острые неспецифические инфекционные заболевания респираторного тракта (от ринита до пневмонии)
общий патогенез и пути передачи
большинство (до 90%) ОРЗ вызывают респираторные вирусы и грипп, что оправдывает использование термина «острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ)», указывающего на небактериальную этиологию

В группу ОРВИ включают:
- грипп (три серотипа: А, В, С)
- парагрипп
- аденовирусную инфекцию
- респираторно – синцитиальную вирусную инфекцию
- риновирусную инфекцию
- микоплазменную инфекцию
- энтеровирусную инфекцию
- коронавирусную инфекцию (ТОРС): тяжелый острый респираторный синдром

Эпидемиология
Источником заражения: больной человек или вирусоноситель (в течение 10 – 14 дней после инфицирования или заболевания).
Пути распространения: воздушно-капельный,
воздушно – пылевой,
бытовой (через предметы: носовой платок, посуду, полотенца, игрушки и т. п. )
Ввиду строго типоспецифического иммунитета при ОРВИ один и тот же человек может на протяжении одного года переносить ОРВИ многократно.
Уровень заболеваемости выше всего зимой (около 1/3 случаев).
За период эпидемии гриппа переболевает от 5 до 15% от общей численности населения (40% - взрослые, 60% - дети).

Эпидемиологические особенности заболеваний, диагностируемых как ОРВИ

Эпидемиологические особенности заболеваний, диагностируемых как ОРВИ
(продолжение)

Классификационная принадлежность основных вирусов ОРВИ
(цифрами обозначены патогенные серовары)

Критерии диагноза ОРВИ:
Грипп
Различают грипп: I.1. типичный: II. По степени тяжести:
- неосложненный - легкой
- осложненный - средней
2. атипичный: - тяжелой
- афебрильный - очень тяжелой
- акатаральный
- молниеносный
III. Осложнения:
- первичные (о. психоз, отек и набухание головного мозга, токсические невриты, спонтанный пневмоторакс, отек легких, инфекционно-токсический шок)
- вторичные (бактериальные ринит, фарингит, тонзиллит, ангина, трахеит, пневмония, абсцесс, гангрена легких и др.)

Критерии оценки тяжести гриппа, ОРВИ
(на основании выраженности общеинтоксикационного и катарального синдромов)
Легкая степень тяжести: температура тела менее 38,5 о С; симптомы интоксикации отсутствуют или выражены слабо; ринит, фарингит; характер течения гладкий; осложнения отсутствуют.
Средняя степень тяжести: температура тела 38,5 – 39,5 о С; умерено выражена интоксикация; возможен бронхит, острый стенозирующий ларингтрахеит. Характер течения гладкий или затяжной. Осложнения в виде пневмонии, отитов, синуситов, пиелонефритов, невритов.

Критерии оценки тяжести гриппа, ОРВИ
(на основании выраженности общеинтоксикационного и катарального синдромов) (продолжение)
Тяжелая степень: температура тела более 39,5 о С; менингоэнцефалические реакции, инфекционный токсикоз I – III степени; сердечно – сосудистая недостаточность, геморрагический и ДВС синдромы, инфекционно – токсический шок, стеноз гортани. Течение чаще затяжное. Осложнения: пневмония, плеврит, ОДН, серозный менингит, энцефалит.
Гипертоксическая: внезапное начало, гипертермия (более 40 о С), инфекционный токсикоз, кровоизлияния в жизненно важные органы, отек мозга, легких, ДВС синдром. Течение молниеносное, высокая летальность.

Характерными признаками гриппа являются: внезапное начало и преобладание интоксикации над катаральными явлениями.
Критерии клинического диагноза:
Острое начало.
Температура тела 39 – 40 0С, продолжительностью до 4-5 дней. Иногда фебрильная температура отмечается в течение недели или на 2-3 день болезни снижается, а затем вновь повышается до первоначальных цифр.
Общая слабость, озноб, жар, выраженная головная боль с типичной локализацией в лобной области, надбровных дугах.
Боль в глазных яблоках, усиливающаяся при их движении.
Светобоязнь.

Критерии клинического диагноза (продолжение)
Ломота, боли во всех группах мышц, наиболее выражены в икроножных мышцах, мышцах спины, поясницы. Могут быть резкие суставные боли.
Чувство сухости, першение в носу, горле; сухой кашель, может быть одышка.
На 2-3 день болезни могут появляться катаральные явления, слезотечение, зуд и жжение в глазах, усиливается светобоязнь.
В 1/3 случаев кашель сопровождается отхождением скудной слизистой вязкой мокроты, иногда с небольшими прожилками крови.

При объективном исследовании: пациенты вялые, апатичные, «постельные» больные.
- Это «красный» больной - при осмотре отмечается гиперемия лица и шеи, небольшой цианоз, инъекция склер.
- Это «мокрый» больной – не смотря на сухость кожных покровов, отмечается обильное потоотделение.
- Слизистая оболочка зева, полости рта отечна, гиперемирована, с цианотическим оттенком; сухая в области мягкого неба и бледно-розовая, блестящая, влажная, чистая в области твердого неба.
- У больного может отмечаться потеря обоняния, вкуса, сохраняющаяся до 1,5 месяцев.
- Со стороны ССС – тенденция к гипотонии, лабильность пульса и ЧСС, аускультативно – приглушение первого тона на верхушке, акцент второго тона на легочной артерии.

- Органы дыхания - симметрия дыхания и перкуторного тона не нарушается, рентгенологически – расширение корней легких, усиление легочного рисунка.
ЖКТ - снижение аппетита, иногда тошнота, задержка стула.
Периферическая кровь: лейко- и нейтропения, анэозинофилия, моноцитоз. СОЭ в неосложненных случаях остается нормальным.
При исследовании мочи: может быть изменение мочевого осадка в виде протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии (особенно при тяжелом течении заболевания).

Таким образом, основными критериями клинического диагноза гриппа будут:
Острое начало
«Красный» больной
Общий гипергидроз
«Сухой катар»
Геморрагический синдром
Нейротоксикоз

«Свиной грипп»
Грипп свиней (swine influenza) типа А(H1N1)- высоко контагиозная, остро протекающая болезнь, характеризующаяся внезапным началом, быстрым охватом большого количества животных, резко выраженной лихорадкой и поражением органов дыхания

Парагрипп
Чаще подострое начало, нарастание симптомов заболевания ко 2-3 дню болезни
Лихорадка до 38 0С, с максимальным подъемом на второй день, общей продолжительностью до 9 дней.
Интоксикационный синдром умеренно выражен (общее недомогание, боли в мышцах, головная боль средней интенсивности, нечеткой локализации).
«Красный» больной.
«Влажный» катар .
Заложенность носа, ринорея, ринофаринголарингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит. Афония, или осиплость голоса. Упорный «лающий» влажный кашель. Круп (стеноз гортани).
Наиболее частое осложнение - пневмония, плевропневмония.

Аденовирусная инфекция
Острое начало, у 1/3 больных может быть постепенное
Температура тела от субфебрильных цифр до 39 – 40 0С, повышается постепенно, достигая максимума на 2-3 день. Лихорадка имеет длительный характер, затягиваясь до 8-14 дней, иногда она двухволнового типа.
Умеренно выраженный интоксикационный синдром
Преобладание катарального синдрома: ринит, фарингит, тонзиллит.
Синдром полилимфоаденопатии (увеличение небных миндалин, периферических лимфатических узлов, печени, селезенки).

Аденовирусная инфекция (продолжение)
Характерно поражение глаз в виде катарального, фолликулярного, пленчатого конъюнктивита, кератоконъюнктивита.
Иногда заболевание начинается остро с лихорадки и резкой гиперемии одного глаза с отеком конъюнктивы и кровоизлияниями в ней. С конца первой недели появляются фибринозные пленки, которые держатся до 10-12 дней. На 5-7 день в процесс вовлекается другой глаз, но обычно поражение его выражено слабее и проходит быстрее.
Диарея.
Редко–экзантемы (розеолезная, краснухоподобная, скарлатиноподобная).
Наиболее частые осложнение - пневмония, отит, синусит.

Респираторно – синцитиальная инфекция
Острое начало.
Субфебрильная температура.
Умеренно выраженный интоксикационный синдром.
Постоянный симптом – сухой, приступообразный, навязчивый кашель.
Скудные катаральные симптомы, преимущественно в виде ринита (в течении 4-6 дней).
Осложнения: поражение нижних дыхательных путей (острый бронхит, бронхиолита, пневмонии, осложняющиеся развитием острой дыхательной недостаточности. Круп (стеноз горатни), отит, синусит.

Риновирусная инфекция (заразный насморк)
Острое начало. Болезнь начинается с першения в горле, заложенности носа. В течение 1-2-го дня наблюдается выраженный ринит, чихание.
Симптомы конъюнктивита.
Маловыраженные симптомы общей интоксикации.
Температура тела нормальная или субфебрильная.
Часто ларингит, проявляющийся покашливанием и осиплостью голоса.

Микоплазменная инфекция
Заболевание начинается остро, с появления симптомов интоксикации: озноба, головной боли, недомогания.
Температура тела 39 – 40 0С, сохраняется в течении 7 – 9 дней.
Постоянный катаральный синдром – в виде ринофарингита, фарингобронхита.
Ведущий синдром – сухой надсадный кашель.
Часто осложняется пневмонией.

Энтеровирусная инфекция («летний грипп»)
Острое начало.
Выраженный интоксикационный синдром (общая слабость, головная, мышечная боль, артралгии).
Температура тела 38 – 39 0С, сохраняется в течении 2-4 дней.
Выраженные катаральные явления.
Выраженный гастроэнтеральный синдром – многократная рвота, боль в животе, диспепсические явления, диарея, или запор
Гепатолиенальный синдром.
Герп-ангина (однокамерные пузырьки с серозным содержимым, после вскрытия которых формируются язвочки (афты), расположены на слизистой зева, миндалинах).
Нередко отмечаются экзантемы (мелкопятнистая, розовая быстропроходящая сыпь).

Коронавирусная инфекция
Непродолжительная (3 – 5 дней) температура, менее 39 о С;
Умеренно выраженная интоксикация;
Катаральные проявления в носоглотке (слизисто-серозный ринит, фарингит в виде сухого ненавязчивого кашля, приобретающего через несколько дней влажный характер).
Поражение желудочно – кишечного тракта ( у детей первого года жизни жидкий стул энтеритного характера в течение 2 – 5 дней, частые срыгивания, тошнота, рвота; у подростков и взрослых – дискомфорт, боли в животе, однократно рвота, разжиженный стул).
Осложнения – бронхит, пневмония, отек легких.

Верификация диагноза ОРВИ: вирусологические и иммунологические методы
- методика определения самого вируса или его антигена :
1.риноцитодиагностика (РЦД) по мазкам-отпечаткам со слизистой оболочки нижней носовой раковины при гриппе;
2.индикация антигенов парагриппа и других вирусов в смывах со слизистой оболочки глотки, из носа, с конъюнктивы глаза, в бронхиальном содержимом с помощью флуоресцирующих иммунных сывороток (флу-экспресс методы);
3. выделение вируса на культурах определенных тканей (ВВТ)
- методика определения титра специфических вируснейтрализующих и комплементсвязывающих антител к возбудителю заболевания.

Определение антител дает надежную диагностическую информацию, если установлено повышение их титра в ходе заболевания и реконвалесценции в 4 раза и более. Поэтому используют парные сыворотки, первую из которых берут до 4-5дня болезни (при гриппе до 6 дня), вторую – после 14 дня (грипп) или 21-28 дня (риновирус, аденовирус).
Оценка титра антител проводится с помощью реакции прямой гемагглютинации (РГА) и РНГА, реакций торможения гемагглютинации (РТГА) и подавления нейраминидазной активности (РПНА), реакции нейтрализации (РН) и преципитации в агаровом геле (РП).

Обязательные лабораторные, инструментальные исследования
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Вирусологические исследования (вирусовыделение (в содержимом из носа), ИФА, РНГА, РТГА (в парных сыворотках крови)
Рентгенография органов грудной клетки
ЭКГ
При тяжелых формах заболевания: ФВД, ЭЭГ, осмотр глазного дна, УЗИ почек, доплерография сосудов головного мозга

Лечение гриппа, ОРВИ
Лечение пациентов с гриппом, ОРВИ легкой и средней степени тяжести осуществляют, как правило, в амбулаторных условиях – на дому.
В течение лихорадочного периода больным назначается постельный режим.
Диета – общий стол № 15, дополнительный прием витаминсодержащих продуктов; достаточное теплое
питье.

Комплексное лечение вирусных инфекций в современных условиях
вирус-специфические средства, действующие непосредственно на вирус
интерфероны и индукторы выработки интерферонов, способные подавлять синтез вирусных частиц
лиофилизаты бактерий, корригирующие нарушения иммунитета, возникающие на фоне вирусных инфекций, этиотропная противовирусная терапия
симптоматические средства, оказывающие воздействие на общие симптомы (температура, болевой синдром, кашель)
патогенетические средства, используемые при интоксикации, обезвоживании, аллергических реакциях

Арбидол:
ингибирует репликацию вируса А и В,
индуцирует синтез интерферонов,
обладает иммуномодулирующей активностью, нормализует количество Т- и В- лимфоцитов, активирует фагоцитоз.
При применении арбидола снижается интоксикация, происходит укорочение лихорадочного периода, уменьшается выраженность катаральных явлений; снижается риск развития осложнений и обострения хронических заболеваний.
Показания к назначению: профилактика и лечение гриппа А, В, ОРВИ, в составе комплексной терапии ротавирусной инфекции. Прием арбидола необходимо начинать в первые часы заболевания по 0, 2 г - 4 раза в сутки (каждые 6 часов) в течение 3-5 дней.

Терапевтическое действие АРБИДОЛА при гриппе и ОРВИ проявляется:
сокращением лихорадочного периода (в среднем на 1,3 – 1,5 дня)
укорочением периода интоксикации и катаральных явлений (головная боль, озноб, насморк, кашель, слабость) на 1,4 – 2,3 дня
уменьшением количества осложнений (бронхит, острый отит и др.)
сокращением частоты обострений хронических заболеваний (ларингит, гайморит и др.)

Арбидол.
Форма выпуска:
таблетки по 0,05; 0,1 г в упаковке по 10 таблеток
капсулы по 0,1 г №10
Способ применения и дозы.
Для лечения
Грипп, ОРВИ без осложнений Грипп, ОРВИ осложненные бактериальной инфекцией
2- 6 лет: 0,05 г
6-12 лет: 0,1 г
>12 лет: 0,2 г
2- 6 лет: 0,05 г
6-12 лет: 0,1 г
>12 лет: 0,2 г
4 раза в день в течение 5 дней, затем 1 раз в неделю
в течение 4 недель
4 раза в день
не менее 5 дней

Ремантадин (римантадин):
выраженная противовирусная активность в отношении гриппа А, снижает токсическое влияние на организм вируса гриппа В.
Побочные действия: аллергические реакции, боли в животе.
Противопоказания: гепатит, нефрит, почечная недостаточность, тиреотоксикоз, беременность, кормление грудью.
Способ назначения: сразу после начала заболевания в первые сутки после еды, запивая водой, по 0,1 г – 3 раза или однократно 300 мг, во 2 и 3-й дни- по 0,1 г – 2 раза в день и в 4-й день – по 0,1 г – 1 раз в день.
Обладает вируцидной активностью оксолиновая мазь. Применение: смазывание слизистой полости носа 0, 25% или 0,5% мазью 2-3 раза в день, в течении 7 – 10 дней.

Альгирем
Полимерная форма ремантадина в сиропе.
Входящий в состав препарата альгинат натрия обладает адсорбирующим и детоксикационным действием, что способствует усилению антитоксичесокй активности ремантадина.
Применяется для лечения детей в возрасте 1 года и старше.
Лечебная схема рассчитана на 4 дня:
1-й день – 10 мл три раза в день
2-й и 3-й дни – 10 мл два раза в день
4 день – 10 мл один раз в день

Рибавирин (рибамидол, виразол)
Ингибирует синтез вирусных РНК и ДНК на стадии репликации при гриппе типов А и В, парагриппе, РС-, герпес- и аденовирусных инфекциях.
Индуцирует синтез интерферона.
Рибамидил применяют перорально у подростков старше 12 лет, а рибавирин – в виде аэрозоля под давлением в специальной кислородной палатке при лечении детей раннего возраста с тяжелой формой бронхиолита вирусного происхождения (преимущественно РС). Препарат, вводимый парэнтерально, успешно применяют при лечении SARS коронавирусной инфекции.

Режимы дозирования Тамифлю

Ингавирин® в дозе 90 мг/сут. в течение 5 дней оказывает более выраженный клинический эффект, чем Арбидол®, имеет высокую комплаентность.
Ингавирин® может являться препаратом первого выбора в лечении гриппа у взрослых.

Симптоматическая терапия
Рекомендуемыми (Prodigy, 2005) или эффективными лекарственными средствами (DynaMed, 2005) для лечения пациентов с ОРЗ являются:
парацетамол — уменьшает выраженность лихорадки; по данным систематического обзора уменьшает выраженность боли в горле; предпочтителен по сравнению с другими НПВП по профилю безопасности. (Cochrane Library, issue 2, 2002) (уровень В);
ибупрофен — уменьшает выраженность многих симптомов острого назофарингита у взрослых (головной, мышечной, ушной боли, снижает температуру тела) (Winther B., Mygind N., 2001) (уровень В); характеризуется благоприятным профилем безопасности у детей с бронхиальной астмой, у которых не отмечено повышенной чувствительности к НПВП (Lesko S.M. et al., 2002);

Деконгестанты
Топические
Системные
Фенилэфрин
(Псевдоэфедрин, фенилпропаноламин – запрещены!)
По продолжительности действия
4-6 часов
8-10 часов
10-12 часов
Нафозолин:
Нафтизин
Санорин и др
Тетризолин:
Тизин и др.
Ксилометазолин:
Ксимелин
Галазолин
ДляНос
Отривин
Оксиметазолин:
Називин
Назол
Назол адванс
и др.
Фенилэфрин:
Назол Бэби
Назол Кидс
Инданазолин:
Фариал и др.
Классификация
средства для уменьшения отека слизистой оболочки

Симптоматическая терапия при гриппе и ОРВИ

Симптоматическая терапия гриппа, ОРВИ (продолжение)

Симптоматическая терапия гриппа, ОРВИ (продолжение)

Выбор препарата для терапии кашля
степень влияния кашля на состояние больного
интенсивность кашля
продуктивность кашля
характер бронхиального секрета
давность кашля

Лекарственные средства,
влияющие на кашель
I. Противокашлевые препараты
II. Отхаркивающие средства
III. Муколитические препараты
IV. Комбинированные средства

Непродуктивный и малопродуктивный кашель

Противокашлевые лекарственные средства

Классификация муколитических лекарственных средств
Муколитики – кинетики
Муколитики – мукорегуляторы
Муколитики прямого действия

Продуктивный кашель

Показания:
Острый и хронический бронхит
Обструктивный бронхит
Бронхиолит
Пневмония
Бронхоэктазы
Муковисцидоз
Бронхиальная астма
Ателектаз
Профилактика осложнений после операций на органах дыхания
Болезни ЛОР- органов, сопровождающиеся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы)

Врачебно – трудовая экспертиза при ОРВИ
При решении вопросов ВТЭ при ОРВИ учитываются медицинские и социальные показатели (место работы, профессия и т. п.)
Временная нетрудоспособность при гриппе и ОРВИ в неосложненных случаях ограничивается 6 – 10 днями. При осложненном течении ОРВИ сроки ВН обусловлены осложнениями.

Показания для госпитализации
Грипп доброкачественный неосложненный тяжелой степени
Грипп доброкачественный осложненный
Грипп злокачественный (неосложненный, осложненный)
Тяжелые формы ОРВИ, их осложнения
Тяжелая сопутствующая соматическая патология
ОРВИ, грипп в период беременности

Профилактика гриппа и ОРВИ
1. Плановая
- специфическая
- неспецифическая
2. Экстренная
- специфическая - неспецифическая

Специфическая профилактика осуществляется в виде вакцинопрофилактики
Категории лиц, особо нуждающиеся в вакцинопрофилактике:
люди, старше 50 лет
лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями
лица с иммунодефицитом
здоровые дети до 3-х лет
Кроме данных категорий, обязательно должны вакцинироваться лица из группы населения «высокого риска» заражения гриппом и ОРВИ (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр.).

Виды вакцин против гриппа:
живая гриппозная вакцина (цельновирионная)
инактивированная (расщепленная) гриппозная вакцина (Сплит – вакцина) – содержит фрагментированные и очищенные частицы, включая поверхностные белки и др. компоненты вируса
субъединичная вакцина (очищенная от липидного компонента вируса, с которым связаны основные побочные реакции) – содержит поверхностные антигены, гемагглютинин и нейраминидазу

Вакцинопрофилактика гриппа

Возможности неспецифической профилактики гриппа, ОРВИ
Неспецифическая профилактика предусматривает использование как общих, так и специальных средств и методов.
Специальные средства и методы делятся на две группы:
1. препараты и процедуры, способствующие нормализации функций иммунной системы организма
2. противовирусные препараты, воздействующие на возбудителей гриппа и ОРВИ
К первой группе относятся:
лиофилизаты бактерий
индукторы синтеза интерферона
интерфероны
адаптогены