Особенности лекарственной терапии в гериатрии. Лекция 5

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ГЕРИАТРИИ
Необходимо строго подходить к обоснованию терапии. "Не применять лекарства, если возможна другая терапия".
Следует ограничиваться как можно меньшим количеством лекарств, прием которых должен быть как можно более простым.
Применять средства, лечебное и побочное действие которых хорошо известно.
Не допускать полипрагмазии. Лечить необходимо основное заболевание, определяющее в данный момент тяжесть состояния больного.
Требуется сугубая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для данного больного доз лекарственных препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ГЕРИАТРИИ
Использовать правило малых доз - (половину, одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.
Целесообразно назначение комплексных лекарственных препаратов с однотипным терапевтическим эффектом, но с разным механизмом действия.
Применять медикаменты, нормализующие реактивность
организма, обмен и функции стареющего организма.
Для, оказания больному быстрой помощи отдавать предпочтение парентеральному способу введения лекарств, т.к. имеется возрастное ухудшение всасывания их в ЖКТ.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ГЕРИАТРИИ
Должен быть контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.
Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к тахифилаксии (привыканию) и повышению их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, перерывы в их приеме.
В условиях поликлиники назначенные рекомендаций и лекарства должны быть записаны для больного и отданы ему в руки.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ГЕРИАТРИИ
При назначении диетического режима необходимо говорить не о запрете тех или иных продуктов, а о том, что можно употреблять в пищу.
Никогда не напоминать пожилому больному о его возрасте.
Психика человека так устроена, что он всегда ощущает себя молодым, а изменения в состоянии здоровья считает временным.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В ГЕРИАТРИИ
Проявлять онкологическую настороженность.
При каждом посещении больного проверять, какие и сколько из назначенных средств больной принимает.

Ятрогения
Под ятрогенией понимают возможные, известные и неожиданные следствия любого медицинского вмешательства (патогенетически не связанные с исходным заболеванием), приведшие к летальному исходу, тяжелым осложнениям и инвалидизации или закончившиеся без последствий.
Наибольший риск возникновения ятрогении в гериатрической практике, несомненно, связан с лекарственным лечением, вызывающим различные осложнения у пожилых и старых людей в 2-3 раза чаще, чем у представителей других возрастных групп.
Следует подчеркнуть, что невозможно назвать ни одной медицинской специальности, ни одного медицинского мероприятия, лекарства, которые не могли бы вызвать неожиданного, нежелательного явления при их применении, т.е. оказаться ятрогенными.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Показания к применению: сердечная недостаточность;
сердечные гликозиды быстрого и короткого действия( строфантин, корглюкон);
промежуточного действия( дигоксин, адонитоксин);
медленного длительного действия( дигитоксин, препараты наперстянки).

Особенности применения
У пожилых отмечается повышенная чувствительность миокарда к сердечным гликозидам и снижение их элиминации, что определяет и частоту токсических явлений.
Все это выдвигает необходимость приема в гериатрии малых доз сердечных гликозидов и назначение препаратов, относящихся к 1 и 2 группам.
При лечении сердечными гликозидами следует учитывать, что кардиотонический эффект этих препаратов ведет к интенсификации энергетического обмена,
поэтому лечение сердечными гликозидами проводят в сочетании со средствами, улучшающими энергетическое обеспечение сократительной функции миокарда - это витамины, особенно группы В, АТФ, инозин, оротат калия, панангин, анаболические стероиды

Особенности применения
При появлении симптомов отравления сердечными гликозидами:
- повышенная возбудимость;
- нарушение зрения, цветовосприятия;
- головная боль, головокружение;
- патологическая брадикардия, сменяющаяся тахикардией;
необходима отмена препарата и проведение следующей терапии:
ЭТДА( этилендиамиинотетраацетат) 1% в/в капельно, унитиол, АТФ, препараты К( хлорид калия, панангин, аспаркам).

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Принципы:
Лекарственная терапия поздней гипертонической болезни должна быть обоснованной, осторожной. Строится она с учётом физиологических и патофизиологических особенностей стареющего организма.
Медленное снижение артериального давления.
Правило «малых доз» (в 2 – 3 раза меньше общепринятых) при назначении гипотензивных средств в гериатрической практике.
Дифференцированный подход.

Основные группы препаратов
Седативные препараты, повышая трофику нервной клетки, нормализуют функцию высших отделов центральной нервной системы, участвующих в регуляции уровня артериального давления.
В гериатрической практике предпочтение отдают седативным препаратам растительного происхождения (персен, ново-пассит).

Психотропные средства
Чаще назначают малые транквилизаторы седуксен, рудотель при злокачественной гипертензии.
Реже, в острых ситуациях (при гипертоническом кризе, психомоторном возбуждении), при неэффективности седативных препаратов и малых транквилизаторов применяют большие транквилизаторы (нейролептики) - аминазин, дроперидол

Антиадренергические средства
Препараты раувольфии: резерпин, раунатин.
Постепенное снижение высокого уровня артериального давления за счёт уменьшения периферического сосудистого сопротивления при незначительных сдвигах МОС.
Но в гериатрии чаще используют их в комбинированных лекарственных средствах (кристепин), так как при монотерапии они вызывают расстройства со стороны НС и ЖКТ.

Симпатоплегики:
альфа-метилдофа (допегит, допамет).
Гипотензивный эффект при назначении альфа-метилдофа возникает за счёт уменьшения сердечного выброса, поэтому больным старшего возраста в силу реальной опасности развития сердечной недостаточности, чаще левожелудочковой.

Клофелин
функционально полигранное высокоэффективное гипотензивное средство.
В адекватных дозах не вызывает ортостатической гипотензии, серьёзных побочных нарушений, эффективен в лечении гипертензивных кризов, что делает его пригодным к использованию в гериатрической практике.

Ганглиоблокаторы
(бензогексоний, пентамин) в гериатрической практике используют только в острых ситуациях — для купирования гипертензивного криза, особенно осложнившегося острой левожелудочковой недостаточностью.
Курсового лечения следует избегать.

Бета-адреноблокаторы:
некардиоселективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (анаприлин, обзидан);
некардиоселективные бета-адреноблокаторы с частичной симпатомиметической активностью (вискен, тразикор);
кардиоселективные бета-адреноблокаторы (корданум, беталок).

Периферические вазодилататоры
в лечении поздней гипертонической болезни, учитывая гемодинамическую структуру артериальной гипертензии у больных старшего возраста (преобладающая роль выброса), теряют значение.
Наиболее часто в гериатрической практике применяют апрессин или дибазол.

Диуретики
Различают 3 группы препаратов:
1 - сильные диуретики:
петлевые( фуросемид)

Умеренные диуретики
Тиозиды (гипотиозид)
препараты птеридина (триампур)
антагонисты альдостерона( верошпирон).

Слабые диуретики
ингибиторы карбангидразы( диакарб)
кислотообразующие диуретики( хлорид аммония)
осмотические диуретики( манит, мочевина)
производные пуринов и ксантинов( эуфиллин, теофиллин)
растительные диуретики( плоды можжевельника, листья брусники, трава хвоща).

Принципы применения диуретиков
в гериатрии:
малые дозы;
укороченные курсы;
длительные межкурсовые промежутки;
преимущественное применение слабых и умеренных диуретиков;
лечение мочегонными препаратами проводится под обязательным контролем электролитного обмена и КЩС.
Наиболее широко используемые в гериатрической практике препараты верошпирон, триамтерен, спиронолактон .

Лечение
ИАПФ - снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – энам, престариум, капотен.

Лечение
Антагонисты кальция:
производные дигидроперидина — нифедипин (коринфар);
препараты этой группы второго поколения — амлодипин, ломир, никардипин;
производные бензотиазема — кардил;
производные фенилалкиламина — верапамил.

Лечение
Препараты барвинка малого — девинкан, винпоцетин.
Положительно влияют на мозговое кровообращение, поэтому их чаще назначают больным с церебральными формами поздней гипертонической болезни.
Сартаны: лозартан.

Оптимальная комбинация препаратов для лечения ГБ
Антагонисты Са (нифедипин)
В – блокаторы (вискен)
Антагонисты альдостерона (верошпирон)

ОТХАРКИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
муколитики - вещества, разжижающие мокроту(мукалтин, мукосольвин, ацетилцистеин), здесь же выделяют ферментативные отхаркивающие средства( гидрокарбонат натрия, трипсин);
мукорегуляторы - вещества, регулирующие свойства образуемой мокроты( бромгексин);
отхаркивающие растительного происхождения( чабрец, мать- и -мачеха, солодка, ипекакуана);
регидранты - вещества, способствующие усиленному поступлению жидкости в бронхиальное дерево( йодид калия, йодид натрия).

Отхаркивающая терапия
Основным правилом приема этих препаратов является назначение лекарственных средств, относящихся к разным фармакологическим группам, что приводит к ослаблению токсического эффекта и усилению терапевтического.
В лечении бронхиальной астмы нежелательно применять все отхаркивающие препараты, кроме регидрантов.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Применяются в гериатрической практике преимущественно при заболеваниях опорно- двигательного аппарата и прежде всего деформирующего артроза.

Принципы применения
применение быстровыводящих препаратов;
использование НПВС, сочетающихся с другими лекарственными средствами, которые необходимы пациенту с ОА;
назначение НПВС с наименьшим риском развития побочных реакций( лекарственные гастропатии, проявляющиеся развитием эрозий, язв, приводящих к кровотечениям).
К быстро выводящим НПВС относятся ибупрофен, вольтарен, флугалин. Наиболее перспективным являются селективные ингибиторы циклооксигеназы - 2, так как имея высокую антивоспалительную активность, обладают очень хорошей переносимостью - главным образом за счет минимального раздражающего действия на ЖКТ. К препаратам данной группы относят мовалис.
Во избежание осложнений НПВС желательно назначать короткими курсами, в сочетании с антацидами.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к применению:
коллагенозы( ревматизм, неспецифические артриты);
аллергические состояния (анафилактический шок, отек верхних дыхательных путей);
шоковые состояния;
экземы, дерматиты.

Побочные явления
поражение ЖКТ - язвы желудка,
стероидный сахарный диабет,
нарушение сна,
стероидные психозы,
тромбозы, тромбоэмболии,
снижение резистентности к инфекциям.

Правила применения
Применяются эти препараты лишь в том случае, когда исчерпаны другие возможности, их назначают курсом не более месяца, суточная доза не должна превышать 20-25 мг преднизолона в сутки.
При передозировки препарата возникает явление КУШИНГОИДА - круглое лицо. монголовидные глаза, массивное тело, отеки, гипертензия, парезы. Препарат отменяют постепенно.
При отмене назначают аскорбиновую кислоту, так как она усиливает синтез собственных гормонов. В случае резкой отмены препарата может наступить острый адреналовый криз - резкое снижение АД, коллапс, боли в области живота.
Купируется это состояние введением ГК.

АНТАЦИДЫ
Применяют их при язвенной болезни желудка, в том случае, когда базальная секреция соляной кислоты превышает 5 ммоль/ч.
Различают две группы препаратов:
1 - всасывающиеся антациды ( сода, окись магния)
2 - невсасывающиеся( гидроокись алюминия, обладающая скрепляющим действием, альмагель, обладающий слабительным эффектом, викалин).
В гериатрии преимущественно применяют препараты 2 группы.

ХОЛИНОЛИТИКИ
Препараты - атропин, платифиллин, ОБЛАДАЮТ СПАЗМОЛИТИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ.
Применение их нежелательно из-за обилия побочных эффектов: сухость слизистых оболочек рта, глотки, гортани ( приводящие к нарушению глотания), тахикардия, снижение тонуса мочевого пузыря и задержка мочи в нем, запоры, повышение внутричерепного давления, ортостатический коллапс.

Бронхолитики (при одышке и приступах удушья)
метилксантины короткого действия(эуфиллин)
метилксантины длительного действия (теопэк)
ингаляционные бета-2агонисты короткого действия ( беротек);
ингаляционные бета-2агонисты длительного действия (кленбутирол);

Бронхолитики
нестероидные противовоспалительные препараты — интал, тайлед.
холинолитики (атровент, тровентол)
Комбинированные средства (беродуал).
ингаляционные кортикостероиды (бекотид);
системные кортикостероиды (гидрокортизон)

Гериатрические средства
лекарственные средства, применяемые не только для лечения болезней, свойственных людям с преждевременным старением, но и для профилактики преждевременного старения.

Витамины
Витамины являются катализаторами обмена веществ
Без них невозможно действие ферментов, входящих в состав клеток и тканей животных организмов и осуществляющих процессы метаболизма.
Старые люди гораздо менее устойчивы в отношении неполноценного питания и недостаточного введения витаминов, чем люди среднего возраста.

Микроэлементы
Микроэлементы в биотических дозах усиливают иммуногенез, гемопоэтическую функцию костного мозга, стимулируют синтез витаминов, гормонов, нуклеиновых кислот, оказывают нормализующее действие на углеводный, белковый, жировой обмен.
В препараты, назначаемые с целью нормализации обменных процессов стареющего человека, включаются биодозы меди, цинка, кобальта, марганца, калия и др.

Новокаин
по своему действию приравнивается к витаминам.
Помимо анальгезирующего, новокаин оказывает антисептическое, антигистаминное и антиацетилхолиновое действие.

Правила применения
Наибольшее распространение в гериатрической практике имеет метод цикловой длительной терапии внутримышечными инъекциями по схеме.
Цикл терапии: 12 инъекций 2% раствора новокаина по 5 мл, повторяемых через день; перерыв между первыми тремя циклами - 10 дней, между последующими - от 1 до 3 мес. (6-8 циклов в год).
За день до начала терапии следует сделать пробную инъекцию 0.5 мл 2% раствора новокаина для определения чувствительности.
Новокаинотерапия по указанной методике у многих лиц приводит к временному улучшению самочувствия, работоспособность. Появляется бодрость, а иногда и некоторая эйфория. Исчезают или уменьшаются боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, головные боли и головокружения, боли в поясничной области, в суставах верхних и нижних конечностей.

Гормоны
Гормональная терапия в гериатрической практике требует особой осторожности.
Следует учитывать, что утилизация некоторых гормонов (андрогены, гормоны щитовидной железы) периферическими тканями стареющего организма снижена.
Оказывая выраженное действие на обмен, эти препараты стимулируют синтез белка, обусловливая задержку азота в организме и уменьшении выделения почками мочевины, серы, калия, фосфора.
Анаболические стероиды увеличивают отложение солей кальция в костях и поэтому для лечения остеопороза у старых людей.

Тканевая терапия
тканевые биогенные стимуляторы, образующиеся в переживающих тканях животного (взвесь плаценты) или растительного (алоэ) происхождения, введённые в живой организм, регулируют процессы обмена веществ и стимулируют физиологические функции организма, повышая его общебиологическую реактивность.
Три подкожные инъекции взвеси плаценты по 1 мл с интервалом 10 дней между каждой составляют курс лечения. В течение года рекомендуется проведение двух курсов с интервалом 4-5 мес.

Апилакотерапия
Маточное молочко - выделение глоточных и частично верхних челюстных желёз молочных рабочих пчёл - представляют собой биологический комплекс.
Апилак или аналогичные ему препараты (витаапиноли др.) благотворно действуют на общее состояние пожилых и старых людей , их самочувствие, работоспособность, общий тонус.
В Гериатрической практике они по существу не имеют противопоказаний. Рекомендуются дозы 0,01 г 2 раза в день под язык в течение 20 дней.

Адаптогены
Биологически активные вещества, способствующие развитию процессов адаптации, при повторном введении в организм поддерживают в нем состояние не специфической повышенной сопротивляемости.
К адаптогенам относят препараты из корня женьшеня, элеутерококка колючего, а так же дибазол в дозе не более 10 мг/сут.
Препараты женьшеня и элеутерококка рекомендуются при гипотонии, общей слабости, переутомлении.