ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз – скелетное заболевание, характеризующееся уменьшением плотности кости и увеличением рисков переломов. Сопровождается потерей костной массы, нарушением плотности и состава кости. Как самостоятельное заболевание выделен в 1885 г.
В настоящее время вследствие значительного увеличения популяции пожилых людей ОП стал наиболее распространённым заболеванием скелета человека.
Увеличилось и количество его осложнений в виде жизненно опасных переломов позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей (шейки бедра).
Определение

Среди женщин в возрасте 60 – 70 лет составляет 1/3. В первые 10 лет менопаузы скорость потери костной массы составляет 2 – 3% в год, затем уменьшается до 1% в год.
В пременопаузе – 0,7 – 1,3% в год. У мужчин – 0,3 – 0,5% в год. В течение всей жизни имеются два пика переломов: 14 – 16 лет, когда диафизы костей ещё не закрылись и пожилой возраст, когда начинает преобладать трабекулярная ткань.
Особенностью переломов в этом возрасте является низкий уровень травмы: падение с высоты собственного роста или даже ниже.
Распространённость

Широкое распространение – страдает 200 млн. женщин во всем мире
1/3 женщин в возрасте от 60 до 70 лет
2/3 женщин в возрасте 80 лет и выше
Почти 20-25% женщин свыше 50 лет имеют один или более переломов
США: 25%
Австралия: 20%
Западная Европа: 19
Германия: 21%
Скандинавия: 26%
20% всех случаев остеопороза
30% всех остеопоретических переломов бедра
Бимодальное распределение: до 50 лет остеопороз у мужчин (вторичный) встречается чаще, чем у женщин
Госпитальная смертность после переломов у мужчин в 2 раза выше (30-50%), чем у женщин (<20%)
У мужчин остеопороз более тяжелое заболевание, чем у женщин

Первичный (85%):
постменопаузальный (I тип);
сенильный (II тип) (70 – 75 лет);
ювенильный;
идиопатический
Классификация

Вторичный: - эндокринные заболевания, в т.ч. гиперкортицизм, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гипотиреоз, тироидэктомия;
компенсированный гипотиреоз;
ХОБЛ;
нервная анорексия;
ХПН;
ХСН;
заболевания жкт;
ревматические заболевания, связанные с воспалением;
хирургическая менопауза;
приём лекарственных препаратов:
ГКС – имеется суммарное накопление дозы (но ингаляционные ГКС остеопороза не дают),
тиреоидные гормоны,
цитостатики в больших дозах,
противосудорожные.

Классификация остеопороза
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Ревматоидный артрит
Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилоартрит
Первичный (85%)
постменопаузальный (I типа)
сенильный (II типа)
ювенильный
идиопатический Вторичный (15%)
ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ
Болезнь / синдром Иценко-Кушинга
Сахарный диабет I типа
Тиреотоксикоз
Гипогонадизм
Гиперпаратиреоз
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Нарушение всасывания
Заболевания печени
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
ХПН
Канальцевые нарушения
БОЛЕЗНИ КРОВИ
Миеломная болезнь
Лейкозы, лимфомы
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Несовершенный остеогенез
Синдром Марфана
ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ
Овариэктомия
Иммобилизация
Алкоголизм
Трансплантация

раса (негроидная);
женский пол;
генетические факторы;
возраст > 60 лет и длительность менопаузы;
ранняя (в т.ч. хирургическая) менопауза;
наличие переломов у родственников при низком уровне травмы;
Факторы риск ОП
(немодифицируемые признаки)

образ жизни (курение, низкое потребление Са, злоупотребление алкоголем, гиподинамия);
низкий вес (в т.ч. и вследствие нервной анорексии);
низкая пиковая масса костной ткани;
вторичный остеопороз, связанный с заболеваниями или приёмом лекарств.
Модифицируемые факторы риска

клиника и факторы риска:
ранняя менопауза,
возраст и вес,
наличие переломов,
приём ГКС, заболевания и др.;
объективный статус:
переломы кости при незначительной нагрузке (тел позвонков, лучевой кости в типичном месте, шейки бедра);
боль и тяжесть между лопатками;
боль в крестце и поясничной области;
изменение осанки – появление кифоза; уменьшение роста; отсутствие эффекта от НПВП4
Диагностика ОП

денситометрия;
рентгеновская абсорбциометрия;
обмен Са и маркёры костного метаболизма (костная щелочная фосфотаза, остеокальцин) (необходимо исключить первичный гиперпаратиреоз);
гистоморфометрия.

Выявление модифицируемых и немодифицируемых факторов риска ОП
Анамнез и клиническая картина (наличие переломов у родственников, снижение роста, мышечной силы, увеличение грудного кифоза, функциональные ограничения)
Инструментальные и лабораторные методы оценки состояния костной ткани
Алгоритм диагностики остеопороза

Переломы позвонков
(клинические и рентгенологические)
Острые или хронические боли в спине или пояснице (неспецифический признак)
Снижением роста (на 2 см за год или на 4 см и более за жизнь)
Увеличение грудного кифоза
Уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев
Появление расстояния между стеной и затылком при измерении роста
Клинические проявления остеопороза –
признаки состоявшихся переломов

Локализация переломов
Позвонки
Шейка бедра
Предплечье

Риск летальности при остеопоротических переломах
(Fracture Intervention Trial - FIT)
Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-561.
Любые симптоматические
Относительный риск с поправкой на возраст (95% ДИ)
0.0
1.0
2.0
5.0
16.0
Не-позвоночные
Другие
Предплечье
Позвоночник
Бедро
10.0
6.7
8.6

Денситометрия – методика R-графии для определения плотности кости.
Критерии ВОЗ по диагностике по денситометрии
Т – отклонение плотности костной ткани от плотности костной ткани молодых женщин;
Для детей используется показатель Z – отклонение плотности костной ткани от нормальной для своего возраста.

Женщины старше 65 лет
Женщины в период менопаузы до 65 лет, имеющие факторы риска ОП
Мужчины в возрасте 70 лет и старше
Взрослые с переломами при минимальной травме (например, падение с высоты собственного роста)
Взрослые с заболеваниями и состояниями, приводящими к снижению костной массы
Показания к DEXA
Остеопения
Норма
Остеопороз

Примеры диагноза:
Первичный постменопаузальный ОП с болевым синдромом. ФН 1.
Тяжёлый стероидный ОП с компрессионным переломом в грудном отделе позвоночника (Th 12 – L1), перелом предплечья (в 1998 г).
Индекс OST (вес – возраст) • 0,2
OST > 4 – низкий риск
OST от -1 до 4 – средний риск
OST < -1 – высокий риск

Показания для направления на денситометрию:
переломы бедра при незначительной травме у родителей;
переломы в анамнезе;
приём ГКС более 6 месяцев;
уменьшение роста на 3 см;
употребление алкоголя и т.д.

Стероидный ОП имеет место у 30 – 50% больных, принимающих ГКС. Скорость потери костной массы при этом может достигать 10 – 12% в год.
Профилактика стероидного ОП начинается при дозе преднизолона > 7,5 мг/сут при приёме более 3-х месяцев.
Приём ГКС при РА в суммарной дозе > 2,0 гр. ведёт к развитию ОП.
Стероидный ОП

R-признаки при ОП (R-графия позвонков в боковой проекции), потеря костной массы при этом составляет 20 – 30%.
разряжение губчатой кости;
уменьшение количества трабекул на единицу плотности кости;
повышенная прозрачность тел позвонков;
видны вертикальные трабекулы;
“рамочная” структура тел позвонков (истончение и резкая подчёркнутость контуров кортикального слоя кости при разряжении плотности кости тела позвонка);
деформация тел позвонков

Пример пятнистого остеопороза костей голени на фоне длительного приёма стероидных препаратов

Виды деформации тел позвонков:
передняя клиновидная;
задняя клиновидная;
двояковогнутая деформация (по типу “рыбьих”);
компрессионная деформация;
сочетанная.

А – Позвонок здорового человека
Б – Позвонок,
поражённый остеопорозом
А
Б

Поскольку остеопения встречается у 1/3 подростков, то профилактика ОП должна начинаться с детского и подросткового возраста:
адекватное потребление Са и витамина Д;
физические нагрузки;
отказ от вредных привычек;
избегать приёма ГКС;
ортезирование при необходимости (ношение корсетов);
соблюдение правильного функционального стереотипа;
противопоказана мануальная терапия.

Основной целью лечения при ОП является предотвращение переломов и увеличение минеральной плотности костной ткани.
Принципы терапии:
этиологический – лечение основного заболевания, явившегося причиной развития вторичного ОП;
патогенетический – нормализация процессов костного ремоделирования: стимуляция костеобразования и подавление повышенной костной резорбции;
симптоматический – коррекция болевого синдрома.
Лечение

Препараты двойного действия (DABA):
Стронция ранелат
Активные метаболиты витамина D
Препараты для лечения остеопороза
Бисфосфонаты
Кальцитонин
Эстрогены
СМЭР
Деносумаб
Кальций
Фториды
Анаболики
Паратгормон
Андрогены
СТГ

Снижение частоты переломов при 3-5-летнем лечении - основной критерий
Увеличение минеральной плотности кости
Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма
Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром)
Высокая приверженность к лечению и точное следование указаниям врача
В научных исследованиях – гистоморфометрия, МРТ, КТ (характеристики качества кости)
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА

НПВП (не назначать диклофенак и индометацин пожилым) – ибупрофен, ингибиторы ЦОГ-2;
анальгетики;
миорелаксанты: сирдалут, мидокалм (короткий курс);
мовалис в инъекциях: 1 ампула (15 мг), действие через 30 – 60 минут. Схема лечения: 3 инъекции в/м, затем per os по 7,5 – 15 мг 1 раз в сутки;
трамал, трамадол.
катадолон (действует как миорелаксант) – прерывает болевой импульс после рецептора, тормозит возбуждение нейрона, уменьшает возбуждение мышц (1 табл. = 100 мг.). Схема лечения: 1 – 2 таб. н/ночь, затем по 1*3 раза (не более 600 мг/сут).
Купирование болевого синдрома при ОП

Противопоказания к назначению катадолона:
печёночная недостаточность, холестаз;
беременность;
возраст до 18 лет;
алкоголизм;
100 – 200 МЕ в/в медленно на 200 физ. р-ра, в/м или п/к или 200 – 400 МЕ интраназально в несколько приёмов до получения анальгетического эффекта. Для проведения поддерживающей терапии можно снизить дозу или увеличить интервал между введениями.
Другие схемы введения: 100 МЕ п./к через день или 50 МЕ 2 раза в неделю. Миакальцик субъективно может плохо переноситься;
(Т.а., 1997, №5, с. 86-88)

Антирезорбтивные препараты:
Заместительная гормональная терапия эстрогенами в адекватных дозах при отсутствии рака молочной железы, эндометрия, острых заболеваниях печени:
↑ абсорбцию Са в кишечнике;
↑ чувствительность к витамину D;
↑ остеобласты;
↓ активность паратгормона:
↑ синтез и секрецию кальцитонина

ралоксифен – селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – не действует на рецепторы в матке, молочной железе, а только на рецепторы в костях;
кальцитонин лосося (миакальцик):
уменьшают резорбцию кости;
улучшают архитектонику;
↑ уровень эндогенных опиатов;
↓ синтез простагландинов.
В клинической практике используют 4 вида кальцитонина: природный свиной (кальцитрин, кальцитар), синтетические кальцитонины человека (сибакальцин), угря (элкатонин) и лосося (миакальцик). Наиболее широкое применение в Росси получил миакальцик.

50 – 100 МЕ миакальцика парентерально ежедневно, при достижении эффекта - 50 МЕ через день или 100 - 200 МЕ интраназально ежедневно (2 месяца лечение, 2 месяца перерыв).
Лечение необходимо сочетать с приёмом препаратов Са (не менее 500 мг/сут).
бисфосфонаты:
ингибиция костной резорбции;
предотвращение процессов остеолиза.
Постменопаузальный остеопороз:

Лидирующую позицию занимает алендронат (фосамакс): 10 мг per os 1 раз/день за полчаса до еды, запивая большим количеством воды.
Биодоступность препарата – 0,6 – 0,8%. Длительное использование препарата ограничено, т.к. он часто вызывает значительные изменения со стороны жкт (эзофагит, гастрит, обострение язвенной болезни).
Ретардная форма – 70 мг – 1 табл./неделю практически не вызывает побочных явлений.

Сравнительная активность бисфосфонатов

Противопоказания к БФ :
чувствительность к любому из компонентов препарата
гипокальциемии
Не рекомендуется:
пациентам с тяжелой почечной недостаточностью
беременным и кормящим женщинам
детям
Осторожно применять у пациентов с активными формами заболеваний верхних отделов ЖКТ
Возможные аспекты безопасности бисфоcфонатов
Переносимость со стороны ЖКТ
Фибрилляция предсердий
Остеонекроз челюсти (ОНЧ)
ОФР / гриппоподобный синдром
Почечная безопасность

Препараты кальция и содержащие его продукты следует принимать через 1 – 2 часа после приёма алендроната.
ибандронат (бонвива) – 150 мг 1 раз в месяц.
залендронат (акласта) – 1 раз в год.
Противопоказания к назначению бисфосфонатов:
тяжёлое поражение пищевода и желудка (язвы);
невозможность пребывания в вертикальном положении не менее 1 часа;
ХПН;
остеомаляция;
нескоррегированный низкий уровень Са.

Монопрепараты кальция, содержащие в 1 табл. не менее 200-500 мг кальция
Карбонат кальция
Кальций Упсавит
Кальций Форте Сандоз
Тамс
Кальций (500-600 мг) в комбинации с витамином D (200-400 МЕ)
Витрум Кальциум
Калтрейт 600
Кальций D3 Никомед
Кальций D3 Никомед Форте
Кальций Седико
Кальций (500-600 мг) в комбинации с витамином D (200-400 МЕ), магнием и микроэлементами
Витрум Остеомаг
Калтрейт плюс
Кальцемин
Кальцемин Адванс
Остеокеа
ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция(D)
Жители России старше 65 лет, проживающие севернее 40° широты, в весенние и зимние месяцы должны получать 800 МЕ витамина D3 в день(С)
При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительный срок (D)
Клинические рекомендации
Российской ассоциации по остеопорозу (2005, 2009 г.г.)

Препараты первой линии терапии
Бисфосфонаты
Стронция ранелат
Паратиреоидный гормон
Препараты второй линии терапии
Кальцитонин
Активные метаболиты D
Профилактика остеопороза
Ca, витамин D
Эстрогены
СМЭР
Российские Клинические Рекомендации 2009

Стимуляторы костеобразования:
препарат стронция (бивалос). Применение: 1 пакетик н/ночь;
паратгормон;
андрогены при недостаточности функции гонад у мужчин (тестостерона пропионат, тестэнат и др.);
гормон роста.

Универсальным подходом к профилактике системного ОП является стремление к созданию эффекта повышенного всасывания Са в кишечнике и уменьшение выведения его из организма с целью восстановления нарушенного баланса, т.е. диета: молочные продукты, орехи, морепродукты.
При наличии ОП независимо от характера употребляемой пищи дополнительно назначают соли Са в количестве от 1000-1500 мг/сут.
Рекомендуемые дозы не увеличивают риск образования камней и не вызывают кальцификации аорты.

Препараты Са следует принимать в вечернее время, поскольку усиление потери возрастает в ночное время (циркадное ускорение резорбтивных процессов). Наряду с приёмом препаратов Са количество употребляемой жидкости должно быть не менее 1,5 л/сут.

Потребность в кальции в зависимости от возраста
Содержание Са в препаратах: карбонат Са – 40 мг, глюконат Са – 9 мг, лактат Са – 13 мг, фосфат Са – 39 мг. Карбонат Са показан для лиц с нормальной или повышенной секрецией желудочного сока; фосфат Са – с пониженной секрецией.

Содержание 1000 мг Са в продуктах: в 0,8-1,2 л молока, 1 кг творога, 200 гр сыра.
Особую роль в регуляции метаболизма Са и созидания костной ткани играют витамин D и его аналоги.
Механизм действия витамина Д:
↓ повышенную секрецию паратгормона;
↑ всасываемость Са в кишечнике;
↑ функцию остеобластов;
↑ синтез факторов роста;
↑ нервно-мышечную проводимость;
↓ синтез провоспалительных цитокинов.