СПКЯ (диагностика, лечение)

История изучения СПКЯ
А.Chereau в 1844 г.
К.Ф.Славянский в 1881 г.
С.К.Лесной в 1928 г.
T.F.Stein и M.L.Leventhal в1935
Склерокистоз
Склерополикистоз
Поликистоз
Болезнь
и синдром СПКЯ

Частота СПКЯ.
у 15% женщин репродуктивного возраста
у 73% женщин с ановуляторным бесплодием
у 85% женщин с гирсутизмом

Патанатомия

Причины СПКЯ
наследственные,
перинатальные,
инфекционные,
эндокринные,
психогенные

Теории развития СПКЯ
теория S.S.C. Yen (до 80 годов ХХ века)
теория инсулинрезистентности

Патофизиология СПКЯ
Инсулинрезистентность
Гиперинсулинемия
Снижение синтеза
печенью СССГ
Повышение
секреции ЛГ
Повышение синтеза
тестостерона в
тека-клетках яичников
Повышение свободного
тестостерона

Значимость проблемы метаболического синдрома для женщин
дислипидемии
артериальная гипертония
ишемическая болезнь сердца
сахарный диабет 2 типа
нарушения менструальной функции
нарушения репродуктивной функции
злокачественные новообразования
психологические проблемы

ФАКТОРЫ РИСКА
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Ожирение
Неправильное питание (сладости, жирная пища)
Наследственность (наличие сахарного диабета II типа у родственников)
Малоподвижный образ жизни
Вредные привычки (курение, алкоголь)
Стресс

НОРМА САХАРА В КРОВИ
(НАТОЩАК)
3,3 – 5,5 ММОЛЬ/Л

ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ-
ЭТО НАРУШЕННАЯ СПОСОБНОСТЬ
ОРГАНИЗМА УСВАИВАТЬ ГЛЮКОЗУ
КРОВЬ ИЗ ПАЛЬЦА
НАТОЩАК
≥ 7,0 ММОЛЬ/Л
КРОВЬ ИЗ ВЕНЫ
НАТОЩАК
≥ 6,1 ММОЛЬ/Л

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Снижение реакции инсулинчувствительных тканей (мышцы, печень, жировая ткань) на инсулин при его достаточной концентрации в крови

ДИСЛИПИДЕМИЯ -
ПОВЫШЕНИЕ В КРОВИ ТРИГЛИЦЕРИДОВ
1,7 ммоль/л
ПОВЫШЕНИЕ ЛИПОПРОТЕИДОВ
НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ
3,0 ммоль/л
СНИЖЕННИЕМ ЛИПОПРОТЕИДОВ
ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ
0,9 ммоль/л для мужчин
1,1 ммоль/л для женщин)

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА (ИМТ)
ИМТ =
М тела (кг)
Рост
2
(м )
2
АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ-
накопление жира на передней стенке живота и вокруг внутренних органов
ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ :
Для женщин – более 88 см

Клинические признаки СПКЯ
Нарушения менструальной функции по гипоменструальному типу, которые могут чередоваться с метроррагией
Ановуляторное первичное или вторичное бесплодие
Симптомы андрогензависимой дермопатии (гирсутизм, акне, себорея, алопеция, acantosis nigricans)
Ожирение у 40-50% больных
Двухстороннее увеличение объема яичников при наличие 8 и более подкапсульных кист около 10 мм в диаметре и утолщенной овариальной строме.

Диагностика

Диагностика (продолжение)
Данные УЗИ органов малого таза на 20-й и 24 день цикла
Увеличение объема яичников более 9см³
Уплотнение и утолщение белочной оболочки
Наличие 8 и более кист диаметром 6-10 мм, окруженных гиперэхогенной стромой, и занимающих более 25% объема яичников

Диагностика (продолжение)

Диагностика (продолжение)

Диагностика
Диагностическая лапароскопия с биопсией – для дифференциальной диагностики
ХЛ применяется в основном с лечебной целью

Лечение
Cнижение
ИР и ГИ
Устранение
гиперандрогении
Устранение
андрогензависимой
дерматопатии
Снижение ЛГ и
Нормализация
ЛГ/ФСГ
Восстановление
фолликулогенеза
Снижение
избыточной
массы тела
Восстановление
овуляции
и menses
Восстановление
фертильности

Базисная терапия при СПКЯ
Нормализация режима дня с ночным сном не менее 8 часов
Ликвидация стрессовых ситуаций
Витаминотерапия поливитаминами с минералами или циклическая
Регулярное,
сбалансированное питание
1500-2000
ккал/сут

ПРИНЦИПЫ ПРАВИЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ИСКЛЮЧЕНИЕ из рациона сладостей : сахар, варенье, сгущенку,
крем, печенье, пирожные, пирожки, сладкую газированную воду
УМЕНЬШЕНИЕ объемА съедаемой пищи
ОГРАНИЧЕНИЕ потребления жирной пищи
ЗАМЕНА животных жиров на растительные

ПРИНЦИПЫ ПРАВИЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПРЕДПОЧТЕНИЕ отдается блюдам из овощей ( огурцы,
капуста, помидоры, кабачки и др.)
необходимо ИЗБЕГАТЬ алкогольных напитков, включая вино и пиво
необходимо ПРИНИМАТЬ ПИЩУ не менее трех раз в день
+ 2 дополнительных приема пищи ( 2-ой завтрак, полдник)

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Поддержание активности, а не «упражнения»
30 минут, 5 дней в неделю в дополнение к существующей
Быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде/занятия на велотренажере
Меньше времени уделять просмотру телевизионных передач и игре в компьютерные игры
Провожайте детей до школы, поднимайтесь по лестнице, припарковывайте машину подальше, ходите в магазин

Запатентованная допаминергическая активность специального экстракта
Agnus castus
Мастодинон®
Суточная доза лекарственного растительного сырья (Agnus castus) – 33,4 мг
Циклодинон®
Суточная доза лекарственного растительного сырья (Agnus castus) – 40 мг

Случай из практики
После отмены 4 месячной терапии КОК
на фоне применения витаминно-минеральных комплексов, нормализации сна (до 8 часов)
и дозированных физических нагрузок
не удалось добиться восстановления менструальной функции.
Последующее лечение Мастодиноном на фоне незначительного снижения ИТМ
(с 31,6 до 29,5) в течение 6 месяцев позволило добиться стойкой нормализации менструального цикла, исчезновение мастопатии и продолжения снижения ИТМ
Больная М. 16 лет, пубертатный гипоталамический синдром с галактореей,
незначительной функциональной гиперпролактинемией, ожирением, косвенными признаками СПКЯ по данным УЗИ и вторичной аменореей

Режим дозирования препарата Мастодинон®
30 капель спиртового раствора или 1 таблетка 2 раза в сутки
ежедневно с небольшим количеством жидкости не менее 3 месяцев

Циклодинон ® (Агнукастон®)
Фитопрепарат - продукт фитониринга от БИОНОРИКИ (не гомеопатия, не синтетика)
Монокомпонентный препарат специального BNO экстракта Agnus castus
Запатентованное допаминергическое действие экстракта
Подтвержденная в международных исследованиях безопасность и эффективность
Хорошая переносимость
Возможность длительного применения
Удобство применения (однократный прием и возможность выбора лекарственной формы)
Побочные эффекты малочисленны и крайне редки

Лечебные эффекты Agnus castus
Гипофиз
молочная железа
Созревание стромы и дифференцировка альвеолярного дерева
Продукция и выработка молока
созревание желтого тела (прогестерон, эстрогены)
созревание фолликулов (андрогены и эстрогены)
Гипоталамус
Яичник
окситоцин, тактильные и эмоциональные раздражители
Agnus castus
мелатонин, серотонин
ГОМК
Agnus castus
+
-
Д2-рецепторы
дофамина
ГнРГ
ПРЛ
ФСГ/ЛГ
-

Случай из практики
Больная С. 17 лет. Формирующийся ПКЯ на фоне метаболического синдрома, сопровождающего инсулинрезистентностью, избыточностью питания, повышением артериального давления, гипоменструальным синдромом, периодически чередующимся с ДМК
На фоне базисной терапии
(нормализация сна, отдыха, адекватное питание, витаминно-минеральные препараты)
назначена терапия препаратом Циклодиноном.
Менструации появились после 2, 5 месяцев применения препарата.
Общий курс терапии составил 6 месяцев, затем была добавлен сенситайзер Роглит в течение 5 месяцев

Препараты, способствующие снижению ИМТ
меридиа (сибутрамин) по 10-15 мг в сутки, продолжительность лечения не менее 3 месяцев
ксеникал (орлистат) – «блокатор жира» по 120 мг – 3 раза в сутки, курс лечения не менее 6 месяцев

УМЕНЬШЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
РОГЛИТ
(росиглитазон)

Эффекты росиглитазона
? ИР
Улучшает гликемический контроль
? висцерального ожирения
? эндогенной инсулинемии
? артериального давления
? маркеров воспаления
? PАI-1
РОГЛИТ

Фармакодинамика
Быстрое всасывание (максимальная концентрация достигается через 1 час)
Быстрое выведение (в течение 3-4 часов)
Линейная фармакокинетика
Абсолютная биодоступность (99%)
Отсутствие активных метаболитов
Начальная доза 4 мг/сут.
При необходимости через
6-8 недель лечения дозу можно увеличить до 8 мг/сут.

РОГЛИТ Основные эффекты
Уменьшает инсулинорезистентность,
улучшая чувствительность к инсулину
Оказывает защитное действие на функцию β-клеток поджелудочной железы
Уменьшает накопление висцерального жира
Замедляет дальнейшее прогрессирование заболевания
Включен в перечень основных лекарственных средств (№65)

На фоне применения препарата Роглит
у 34 пациенток из 52 (65,4%)
снижение ИМТ до 29 кг/м²
уменьшение ОТ/ОБ до – 77,3
восстановление менструальной функции
нормализация уровней ЛГ и пролактина, эстрадиола и прогестерона
снижение уровней тестостерона и кортизола
нормализация уровней триглицеридов и липопротеинов низкой плотности
снижение HOMA-R, который составил 3,3±0,6

Регуляторы нейромедиаторного обмена
Парлодел (бромокриптин) по 2,5 мг в сутки не менее 3 месяцев
Хлоракон по 0,5 г 4 раза в сутки или дифенин по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 2-3- месяцев

Нестероидные антиандрогены
Верошпирон
Флутамид
Ингибитор 5-альфаредуктазы – финастерид
Фитопрепарат - пермиксон

Гормональная терапия
до стимуляции овуляции
Непрямая индукция овуляции
Прямая индукция овуляции
II этап лечения СПКЯ
- восстановление овуляции и фертильности
Хирургическое лечение

Гормональная терапия
до стимуляции овуляции
центрального генеза:
Дюфастон по 20 мг в сутки с 11 по 25 день цикла
Новинет, Регулон (при отсутствии ожирения!) по контрацептивной схеме 3-6 месяцев
яичникового генеза
Диане -35 с 5 по 25 день менструального цикла 3-6 месяцев
+ Андрокур по 10-50 мг сутки с 1 по 10-ый день приема Диане -35

Гормональная терапия
до стимуляции овуляции
Надпочечникового генеза:
Дексаметазон 0,25-0,5 мг в сутки
Диане -35 с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев
Регулон, Новинет с 16 по 26 день цикла 3 месяца
Смешанного генеза:
Дексаметазон 0,25-0,5 мг в сутки
Диане -35 с 5 по 25 день менструального цикла 3-6 месяцев

Непрямая индукция овуляции
Центральный и яичниковый генез СПКЯ
Клостилбегит (кломифен) по 50-150 мг в сутки с 5 по 9 или с 3 по 7 дни цикла
Надпочечниковый и смешанный генез СПКЯ:
Дексаметазон по 0,25-0,5 мг в сутки
+ Клостилбегит (кломифен) по 50-100 мг в сутки с 5 по 9 или с 3 по 7 дни цикла

Дюфастон аналог
натурального прогестерона
Дигидродидрогестерон
единственный активный метаболит
Активность 20 раз выше, Чистое прогестагенное чем активность прогестерона действие
БЕЗОПАСНОСТЬ!
Высокая эффективность в очень низкой дозе
Не подавляет
овуляцию
Не влияет на
массу тела

Профилактика лютеиновой
недостаточности
Дюфастон
режим назначения:
по 10-20 мг в день, с 11(14) по 25 день менструального цикла

Прямая индукция овуляции
Мониторинг:
ежедневный УЗ контроль за ростом фолликулов
экспресс-метод определения уровня Е2 крови
метродин
меногон
профази
прегнил

Агонисты гонадолиберина
Цикломат-система
назначают в цирхоральном режиме каждые 90 минут по 20 мкг с помощью специального мини-насоса п/к
Лютрелеф
в течение 10 дней под кожу живота
Эффективность данного метода достигает 30%

Хирургическое лечение СПКЯ
Эндоскопический метод:
демедуляция яичников
каутеризация яичников
клиновидная резекция яичников
Неэффективно при надпочечниковом генезе СПКЯ!

ЭКО и ПЭ