От субклинического атеросклероза к острым коронарным событиям

Установленный подход к оценке сердечно-сосудистого риска

1.Подтвержденное результатами исследований сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) атеросклеротического генеза (симптомное или четко определяющееся при визуализации). Среди них: ОКС, стабильная стенокардия, инсульт и ТИА, атеросклероз периферических артерий.
Четкие признаки поражения коронарных артерий при визуализации: многососудистое поражение КА + поражение 2х крупных артерий со стенозом более 50% на КАГ и КТ/ визуализация на УЗИ сонных артерий.
2.СД + поражение органов-мишеней/ три больших факторов риска (ФР)/ СД 1 типа более 20 лет
3. Тяжелая степень ХБП (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2)
4. SCORE более 10% (включая)
5. Семейная гиперхолестеринемия (СГ) + ССЗ атероск. г./ СГ+ один из больших ФР
1. Значимо повышенный ФР (ТГ более 8 ммоль/л, ЛПНП более 4,9 ммоль/л, АД более 180/110 мм рт. ст.)
2.СГ без сочетания с большим ФР
3. СД без поражения органов-мишеней, длительностью более 10 лет, без дополнительных ФР
4. ХБП средней степени тяжести ( СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)
5. SCORE от 5 (включая) до 10%
1.Молодые пациенты (с СД 1 типа – моложе 35 лет, с СД 2 типа – моложе 50 лет) без дополнительных ФР
2. SCORE от 1% (включая) до 5%
1. SCORE менее 1%

Когда назначать статины?

Риск считается сниженным, при достижении целевого уровня ЛПНП

The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study

The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) Study
Fernández-Friera L. et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) study //Circulation. – 2015. – Т. 131. – №. 24. – С. 2104-2113.

Из них статины получали лишь некоторые пациенты

О визуализации в рекомендациях

Диагностика ИБС

Диагностика ИБС

Оценка риска у пациентов с ИБС

Другой подход, основанный на визуализации бляшки

Динамика роста бляшки перед разрывом

Характеристика бляшки высокого риска на КТ…
Признаки:
Точечные кальцинаты
«napkin ring sign» (кольцевидное усиление)
Позитивное ремоделирование (отношение диаметра сосуда на уровне бляшки к среднему от диаметров проксимальнее и дистальнее /// Av/((Ap+Ad)/2)
Низкая интенсивность некальцинированной бляшки ( менее 30 HU)
НЕОБХОДИМО 2 И БОЛЕЕ ПРИЗНАКА
Cury RC, Abbara S, Achenbach S, et al. CAD-RADS(TM) An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT)// J Cardiovasc Comput Tomogr 2016;10:269-81
Кальциевый индекс более 100

… и на IVUS (ВСУЗИ)
Cheng J. M. et al. In vivo detection of high-risk coronary plaques by radiofrequency intravascular ultrasound and cardiovascular outcome: results of the ATHEROREMO-IVUS study //European heart journal. – 2013. – Т. 35. – №. 10. – С. 639-647.
Признаки:
Большой объем бляшки (большое липидное ядро)
Тонкая фиброзная капсула
Gonzalo N. et al. In vivo assessment of high-risk coronary plaques at bifurcations with combined intravascular ultrasound and optical coherence tomography //JACC: Cardiovascular Imaging. – 2009. – Т. 2. – №. 4. – С. 473-482.

мг/дл разделить на 38,6 ммоль/л
Можно ли повлиять на рост бляшки?

PARADIGM study

PARADIGM study

PARADIGM study
Lee S. E. et al. Effects of statins on coronary atherosclerotic plaques: the PARADIGM study //JACC: Cardiovascular Imaging. – 2018. – Т. 11. – №. 10. – С. 1475-1484.

Субклинический атеросклероз можно легко диагностировать с помощью неинвазивных методов
Обязательным, но модифицируемым фактором разрыва бляшки является ее быстрый рост
Интенсивая терапия статинами может остановить рост бляшки и снизить риск ее разрыва
Основные выводы

Спасибо за внимание!